血漿緊缺情況下非生物型人工肝治療新模式的探討

李 爽， 陳 煜

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 疑難肝病及人工肝中心， 北京 100069)

血漿緊缺情況下非生物型人工肝治療新模式的探討

李 爽， 陳 煜

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 疑難肝病及人工肝中心， 北京 100069)

隨著肝衰竭患者的不斷增加，人工肝技術的應用迎來巨大的機遇和挑戰。盡管人工肝在肝衰竭患者的治療中取得了顯著成績，但以血漿置換為代表的國內常用的非生物型人工肝技術面臨著嚴峻的血漿來源受限問題。以血漿置換為中心，從多個角度對非生物型人工肝在治療中如何應對血漿緊缺情況進行重點探討，以期為臨床醫生提供參考。

肝功能衰竭； 肝, 人工； 血漿置換； 治療

人工肝支持系統(artificial liver support system，ALSS)是借助體外機械、化學或生物性裝置，暫時及部分替代肝臟功能，從而協助治療肝功能不全、肝衰竭或相關肝臟疾病的方法[1]。該系統具有快速可靠的解毒作用，可以在清除有害物質的同時補充必需成分，短時間內穩定機體內環境，為肝細胞再生及肝功能自發恢復創造條件，是等待肝移植時期的有效過渡性治療手段。人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝3種類型。其中非生物型人工肝(non-bioartificial liver，NBAL)是目前技術最成熟、臨床應用最廣泛的一類，也是通常所說的“人工肝”[2]。越來越多的研究[3-5]證實NBAL聯合內科綜合治療能夠有效改善患者的肝功能，降低肝衰竭患者的病死率。

近年來基于白蛋白透析原理研制出的NBAL如分子吸附再循環系統、Prometheus系統等在國外應用較多，但由于技術限制、費用昂貴等問題在國內并未普遍開展。而血漿置換(plasma exchange，PE)、膽紅素吸附、血漿濾過透析等則是國內應用較為廣泛的類型，其中PE又因其所需設備簡單、操作方便、療效顯著、費用較低等優勢成為目前國內人工肝治療的主流[6-7]。PE治療過程中需要丟棄患者大量血漿，補充等量新鮮血漿，但由于我國血漿供給日趨緊張，在一定程度上限制了PE治療的開展，致使許多肝衰竭患者得不到及時有效的人工肝治療，耽誤了寶貴的救治時機。

全部使用新鮮冰凍血漿作為置換液進行治療，對血資源無疑是一個嚴峻的考驗。而當缺少血漿時，人工肝治療能不能進行？應該怎樣進行？本文以PE為中心，探討在血漿緊缺情況下非生物型人工肝治療的新模式。

1 少用血漿的治療模式

1.1 根據體質量和循環血量估算血漿用量 目前臨床上多采用2500～3000 ml新鮮冰凍血漿作為進行一次PE治療的置換液。但由于個體差異性，不同患者置換所需的血漿量也不同。可以根據患者體質量(kg)與血細胞比容(Hct)代入公式精確計算置換需要量，即循環血量=患者體質量(kg)×70 ml，循環血漿量=循環血量×[(1.0-Hct)×0.91]，置換血漿量=1.0×循環血漿量[8]。也可以粗略按照5 ml/kg的劑量給予[9]。由此可見對于體質量較輕的患者，所需血漿量自然較少。根據公式來精確計算患者PE治療所需血漿量，可以避免不必要的血資源浪費。

1.2 置換初始采用血漿代用品 按照流體力學公式推算，越早輸入的血漿在PE治療終結時在體內留下的越少，多數進入體內后又被分離排出體外。故在置換初始，采用安全有效的制劑部分替代血漿應用于PE治療是解決當前血漿緊缺問題行之有效的方法。目前臨床常用的血漿替代品包括人血白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐及晶體液等[10]。

羥乙基淀粉具有穩定擴容、快速清除毒素、不良反應較少以及價格低廉等優點，作為一種血漿替代產品已經被廣泛應用于臨床[11-12]。國內學者[13]應用羥乙基淀粉替代部分血漿進行PE治療，替代量每次約500～1500 ml，治療后肝衰竭患者的肝功能指標有顯著改善，并且羥乙基淀粉應用比例≤25%總置換量時對膽紅素的清除效果更顯著，對機體的不良影響更小。由于羥乙基淀粉等代血漿制品無法補充白蛋白和凝血因子，而肝衰竭患者本身就存在嚴重的凝血功能紊亂和低白蛋白血癥，故大量應用后可能會增加出血風險等不良反應。

白蛋白具有副作用少且能夠維持機體內膠體滲透壓等優點，自20世紀70年代起已經被用來作為PE治療的置換液[14]。由于人血白蛋白同樣是血液制品，價格不低，因此白蛋白和代血漿聯合使用可以取長補短，使血漿替代量達到最大化。Agreda-Vásquez等[15]研究表明相較于單獨應用5%白蛋白，羥乙基淀粉聯合白蛋白作為置換液應用于PE治療是更安全有效的。多項研究[16-18]均表明使用5%白蛋白聯合代血漿進行PE治療后，肝衰竭患者臨床癥狀、肝功能指標均有顯著改善，并且與完全使用血漿進行PE治療的效果無明顯差異，具有較好的安全性，同時最多可節省50%的血漿。可見采用血漿+白蛋白+代血漿部分代替血漿進行PE治療的模式，療效確切，在減少血漿用量的同時降低患者的治療費用，也減少了血漿所帶來的過敏、未知感染等不良反應發生的風險，值得臨床進一步研究推廣。

1.3 血漿濾過透析(plasma diafiltration，PDF) 傳統的單純PE所用的普通血漿分離器孔經大約為0.2～0.6 μm，在清除毒素的同時也丟棄了補體、纖維蛋白、免疫球蛋白和凝血因子等物質。而選擇性PE可以根據病情需要選擇不同孔徑的血漿分離器。常用的血漿分離器包括：Evacure EC-2A、3A、4A型，膜孔徑分別為 0.01 μm、0.02 μm和0.03 μm，白蛋白篩選系數分別是0.25、0.65和0.75。其毒素清除范圍介于普通血漿分離器和血濾器之間(膜孔徑為0.006 μm)，在保留有益物質和清除毒素之間達到了新的平衡[19]。選擇性PE在不影響膽紅素等蛋白結合毒素清除率的情況下，相對于單純PE一次治療大約可節省20%的血漿用量[7]。

PDF即是在選擇性PE的基礎上發展起來的，將其與連續性濾過透析結合起來的一種人工肝聯合治療模式，即在一個血漿分離器內同時進行PE、透析和濾過[20]。該方法具有能夠維持水電解質平衡和血流動力學穩定、同時去除蛋白結合毒素和水溶性毒素、保留更多凝血因子及減少白蛋白丟失等優點，從而在最大程度上避免了PE治療容易導致的置換失衡綜合癥，有利于肝性腦病和肝腎綜合征等并發癥的防治。不僅節約血漿，還可以節省時間、提高效率，同時也節省了管路費用。

國內一項研究[21]分別使用3種型號不同的血漿分離器進行高流量PDF治療，對比其清除水溶性毒素和蛋白結合毒素的能力，透析液流量設置為標準床旁透析流量3000 ml/h, 新鮮冰凍血漿補充總量約3000 ml,治療時間6～12 h 。結果表明Evacure EC-2A、3A和4A型分別能夠使總膽紅素下降32.9%、35.3%和47.2%，白蛋白分別下降-2.7%、-2.8%和8.4%，同時能夠顯著降低水溶性毒素如尿素氮、肌酐和血氨。該研究建議在高流量PDF治療時常規選用EC-3A型；EC-2A型由于蛋白篩選系數較低，蛋白丟失較少，可節省新鮮冰凍血漿用量，而延長治療時間，可明顯提高尿素氮、肌酐的清除率，因此建議伴有肝腎綜合征、腦水腫的患者選用；而對于膽紅素基礎水平高并且上升快的患者, 可考慮使用EC-4A型，但必須注意治療后及時補充白蛋白并適當利尿脫水。一項隨機對照研究[22]將肝衰竭患者分為PDF與PE兩組，其中治療用血漿量PDF組約為1200～1600 ml，PE組約為2200～2800 ml。結果表明PDF組總膽紅素下降幅度、電解質紊亂糾正率明顯高于PE組(P<0.01)，且治療48 h后PDF組總膽紅素“反彈”幅度小于PE組(P<0.01)。PDF組患者每次治療的血漿用量及置換出的廢棄血漿量均明顯少于PE組(P<0.01)，并且PDF組患者治愈好轉率高于PE組(P<0.01)，該結果提示同PE相比PDF治療既可節省血漿又能夠提高療效。

自2002年使用至今，多數研究[23-25]表明PDF治療能夠顯著改善肝衰竭患者肝功能，提高存活率。近年來Komura等[26]學者嘗試將PDF治療時間延長(由6～8 h延長至24～48 h)，治療用血漿量為120 ml/h。結果顯示在治療后的5 d內急性肝衰竭(ALF)患者的MELD評分由34.5降至28.0，總膽紅素由10.9 mg/dl降至7.8 mg/dl，國際標準化比值由1.89降至1.31，SOFA評分由10降至7.5，提示持續PDF不僅能去除毒素改善肝腎功能、凝血功能，并且有利于多器官功能衰竭的恢復，提高患者的生存率。可以預見PDF作為一種有效的血液凈化方法，其臨床應用前景廣闊。

1.4 PE與其他類型NBAL的組合應用 由于各種NBAL治療方法都有其有缺點，單一機制的人工肝治療模式可能不足以達到肝衰竭患者的治療需求，因此將不同類型的NBAL有效組合，利用其各自優勢取長補短的治療模式已經成為國內外新的研究熱點和應用趨勢。而聯合治療不僅可以提高療效，還可以減少血漿的用量，從而緩解血漿資源緊缺的局面。目前以PE聯合其他類型NBAL的臨床研究應用最為多見，上文所提到的PDF即是其中的一種模式。

一項回顧性研究[27]證實相較于單獨PE治療，接受PE聯合血漿膽紅素吸附治療的慢加急性肝衰竭(ACLF)患者預后更好，且該治療模式可以節省一半的血漿量。周漸等[28]學者按照治療方法不同將72例ACLF患者分為兩組，聯合組在血漿灌流治療后進行PE治療，置換血漿量1000～1200 ml/次，對照組進行單純PE治療，置換血漿量2500～3000 ml/次。結果顯示聯合組與對照組均可有效改善ACLF患者的臨床療效，兩組治療有效率接近，但聯合組可節省40%～50%血漿，且降低了PE治療不良反應的發生率，安全性更高，更符合目前血源緊缺的社會現實。近期一項前瞻性、隨機對照研究[29]將23例ALF豬模型按照治療方式不同分為內科治療組、低流量PE組、血漿濾過吸附(plasma filtration adsorption，PFA)組以及低流量PE聯合PFA組，結果顯示，治療后聯合組豬模型的轉氨酶、膽紅素、血氨水平等明顯下降，肝細胞再生指數更高，存活時間明顯長于其他組。提示低流量PE聯合PFA增強了治療效果，血漿使用量少，值得臨床進一步研究。

目前北京佑安醫院疑難肝病及人工肝中心應用半量PE聯合雙重血漿分子吸附系統(double plasma molecular absorption system，DPMAS)治療肝衰竭患者也取得了較好的療效，即先進行PE治療后序貫DPMAS治療，PE置換液為1000 ml新鮮冰凍血漿+500 ml代血漿，結果顯示半量PE+DPMAS模式可以有效降低肝衰竭患者的膽紅素水平，在節省約50%血漿的同時還可以節省一個血漿分離器，值得進一步研究推廣。

2 無血漿的治療模式

2.1 無血漿模式的血液置換初探 近年來選擇性PE的出現大大節省了血漿使用量。由于其所使用的血漿成分分離器孔徑較小，從而能夠相對選擇性清除血液中白蛋白及其結合毒素，減少免疫球蛋白、凝血因子等物質丟失。基于此原理，是否可以使用白蛋白等血漿代用品完全替代血漿進行PE治療，從而緩解臨床血漿緊缺的壓力？Gong等[30]學者對5例高膽紅素患者應用血漿分離器EC20W/30W作血濾器，以適量濃度的白蛋白-碳酸氫鹽液作置換液，行稀釋血漿濾過治療，治療后患者膽紅素水平顯著下降，與分子吸附再循環系統的膽紅素清除率相似，且EC20W對分子量更大的免疫球蛋白影響不明顯。

本課題組也在嘗試應用5%白蛋白1500～2000 ml+代血漿500 ml作為置換液對肝衰竭患者進行PE治療，并在治療后給患者補充一定量凝血酶原復合物。結果顯示這種無血漿模式的PE也可有效降低肝衰竭患者的膽紅素水平，且與全部使用血漿作為置換液的PE相比，其療效相當。目前關于無血漿模式的血液置換研究報道較少，尚需要進一步的臨床研究來驗證其療效及可行性。

2.2 其他不使用血漿的NBAL 除PE外，血液灌流、血液透析、血液濾過及雙重血漿分子吸附系統等不使用血漿的NBAL也是國內常用的治療模式。但由于血液透析、血液濾過等模式單獨使用對肝衰竭患者治療效果有限，故目前常與其他類型人工肝聯合應用。

以吸附功能為主的人工肝技術是肝衰竭、高膽紅素血癥等肝病重要且常用的治療方法之一。其原理是將血液或血漿送入血液灌流器中與活性炭或樹脂等吸附劑充分接觸，利用吸附劑特殊的孔隙結構將血液中的毒性物質吸附并清除后再返回體內。上文所提到的DPMAS即是采用中性大孔吸附樹脂(HA330-Ⅱ)和離子交換樹脂(BS330)兩種吸附劑聯合進行血漿吸附治療, 其中HA330-Ⅱ血灌流器中的樹脂是相對廣譜性的吸附劑，可以吸附炎性介質等中大分子毒素；而BS330膽紅素吸附柱內的樹脂則是針對膽紅素的特異性吸附劑。DPMAS具有對設備要求低、兼容性好，在全面大量持續清除中大分子及蛋白結合毒素的同時又可特異性清除膽紅素，不受血漿緊缺的限制等優點，目前在國內已逐步開展應用。

近期有研究[31]對19例ALF患者進行DPMAS治療，結果顯示DPMAS可顯著改善ALF患者的臨床癥狀及肝功能，同時安全性良好。張寶文等[32]比較了DPMAS、膽紅素吸附及PE治療肝衰竭的臨床療效，結果顯示DPMAS療效明顯優于膽紅素吸附，與PE相當，且無明顯不良反應，又能顯著清除炎癥因子，克服血漿缺乏和過敏等缺點，可作為替代PE的新模式。但近期一項前瞻性研究[33]顯示，與DPMAS相比，PE能更顯著地降低HBV-ACLF患者膽紅素、超敏C-反應蛋白水平，但兩者對于其12周生存率的改善程度是相似的。目前國內外關于DPMAS報道并不多，尚需要大樣本、隨機對照研究進一步評估其療效。但可以肯定，在沒有血漿的情況下，選擇DPMAS治療肝衰竭是有效且安全的方式。

3 基于基線生化指標的個體化人工肝治療新模式

接受人工肝治療的肝病患者病因各不相同，病情嚴重程度也不同，基于患者基線生化指標選擇合適的人工肝方法單獨或聯合應用，形成可調節的人工肝治療組合是當前發展的方向。

如對于膽紅素水平較高的患者，一味的追求減少血漿用量是不合理的。本課題組回顧性分析了2013年-2016年在北京佑安醫院人工肝中心進行PE治療的肝衰竭患者臨床數據，將其按照TBil水平不同分為高TBil組和低TBil組，結果顯示高TBil組患者TBil下降幅度明顯大于低TBil組，而兩組24 h反彈幅度無明顯差異，提示對于TBil水平高的患者，PE治療效果更顯著。又按照置換液不同將患者分為A組(2000 ml血漿+500 ml代血漿)與B組(2000 ml血漿)，結果顯示無論TBil水平高低，A組TBil的下降幅度均大于B組；而在TBil水平較高時，兩組TBil 24 h反彈幅度無明顯差異，TBil水平較低時，A組TBil 24 h反彈幅度大于B組。提示對于TBil水平較低的患者可能更適合選擇2000 ml血漿作為置換液進行PE治療，從而避免不必要的資源浪費。

對于合并不同并發癥的患者也應根據人工肝原理不同選擇恰當的人工肝治療方法。伴有高膽紅素血癥時，可選用血漿膽紅素吸附或PE；伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯合血液濾過或血漿濾過透析；伴有水、電解質紊亂時，可選用血漿濾過透析或血液濾過；對嚴重感染所致肝衰竭感染控制后可應用PE聯合血液濾過治療[34]。合并肝性腦病的患者，選用DPMAS可能效果更佳。而對于擬擇期行肝移植手術的患者，血液透析對肝腎綜合征的控制性治療則有積極意義[35]。

除此之外，選擇最佳治療時機也是至關重要的。新版人工肝治療指南[7]對人工肝治療適應證做了明確規定，對于肝衰竭早、中期患者，PTA介于20%～40%為宜；而晚期肝衰竭患者病情重、并發癥多應權衡利弊，慎重進行治療。

由此可見，基于基線生化指標及并發癥不同，恰當選擇人工肝治療模式、精確把握人工肝治療時機可以有效避免不必要的血資源浪費，從而達到醫療資源分配最優化，緩解目前臨床血漿資源緊張的局面，并做到個體化、精準化的人工肝治療。

4 小結與展望

隨著血漿資源短缺問題日益嚴重，人工肝治療新模式的開展不容忽視：(1)在PE治療初始采用血漿代用品，可節約血漿、提高療效；(2)采用吸附、透析、濾過等不使用血漿的方法，如DPMAS；(3)選擇性PE，采用合適的血漿分離器；(4)不同人工肝組合應用，如PDF、半量PE聯合DPMAS等；(5)開展無血漿模式PE治療；(6)基于基線生化指標的可調節、個體化人工肝治療組合等。這些新的人工肝治療模式，為解決血漿資源緊缺問題提供了切實可行的方法。

綜上所述，血漿緊缺并不會阻礙人工肝治療的腳步，隨著研究的不斷深入、各學科領域的交叉發展，人工肝治療模式勢必會不斷改進與優化，為肝臟疾病的治療提供更加行之有效的方法。

[1] DUAN ZP, CHEN Y. Clinical application of artificial livers[J]. Chin J Hepatol, 2010, 18(11): 808-810. (in Chinese) 段鐘平, 陳煜. 人工肝的臨床應用[J]. 中華肝臟病雜志, 2010, 18(11): 808-810.

[2] NEVENS F, LALEMAN W. Artificial liver support devices as treatment option for liver failure[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2012, 26(1): 17-26.

[3] SHEN Y, WANG XL, WANG B, et al. Survival benefits with artificial liver support system for acute-on-chronic liver failure:a time series-based meta-analysis[J]. Medicine, 2016, 95(3): e2506.

[4] QIN G, SHAO JG, WANG B, et al. Artificial liver support system improves short- and long-term outcomes of patients with HBV-associated acute-on-chronic liver failure: a single-center experience[J]. Medicine, 2014, 93(28): e338.

[5] KEKLIK M, SIVGIN S, KAYNAR L, et al. Treatment with plasma exchange may serve benefical effect in patients with severe hyperbilirubinemia: a single center experience[J]. Transfus Apher Sci, 2013, 48(3): 323-326.

[6] CHEN JJ, HUANG JR, YANG Q, et al. Plasma exchange-centered artiifcial liver support system in hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure:a nationwide prospective multicenter study in China[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016, 15(3): 275-281.

[7] Liver Failure and Artificial Liver Group, Branch of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. Guideline for non-bioartificial liver support systems in treatment of liver failure: 2016 update[J]. Chin J Clin Infect Dis, 2016, 9(2): 97-103. (in Chinese) 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組. 非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版)[J]. 中華臨床感染病雜志, 2016, 9(2): 97-103.

[8] XU JZ, DUAN ZP. Practical handbook of artificial liver and blood purification[M]. Beijing: China Medical Science Press, 2005: 56-58. (in Chinese) 許家璋, 段鐘平. 實用人工肝及血液凈化操作手冊[M]. 北京： 中國醫藥科技出版社, 2005: 56-58.

[9] GOU LM. Individual selection for artificial liver support[J]. Chin J Prac Intern Med, 2016, 36(5): 371-375. (in Chinese) 郭利民. 人工肝個體化選擇[J]. 中國實用內科雜志, 2016, 36(5): 371-375.

[10] MCLEOD BC. Therapeutic apheresis: use of human serum albumin, fresh frozen plasma and cryosupernatant plasma in therapeutic plasma exchange[J]. Best Pract Res Clin Haematol, 2006, 19(1): 157-167.

[11] WU Y, WU AS, WANG J, et al. Effects of the novel 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 on renal function of recipients in living-related kidney transplantation[J]. Chin Med J, 2010, 123(21): 3079-3083.

[12] HUANG CC, KAO KC, HSU KH, et al. Effects of hydroxyethyl starch resuscitation on extravascular lung water and pulmonary permeability in sepsis-related acute respiratory distress syndrome[J]. Critical Care Medicine, 2009, 37(6): 1948-1955.

[13] SUN C, PENG C, JIE SH, et al. Application of hydroxyethyl starch as plasma expander in ALSS treatment of patients with liver failure and its safety assessment[J]. Acta Med Univ Sci Technol Huazhong, 2013, 42(6): 681-684. (in Chinese) 孫潺, 彭程, 揭盛華, 等. 羥乙基淀粉代血漿在人工肝支持系統中治療肝衰竭的應用及安全性[J]. 華中科技大學學報: 醫學版, 2013, 42(6): 681-684.

[14] MCLEOD BC. Plasma and plasma derivatives in therapeutic plasmapheresis[J]. Transfusion, 2012, 52(Suppl s1): 38s-44s.

[16] YE JM, ZHU AF, CHEN H, et al. Clinical effect of part plasma exchanges by different fluid replacement in the treatment of patients with severe hepatitis[J]. Chin J Dial Artif Organs, 2013, 24(1): 17-20. (in Chinese) 葉俊茂, 朱愛芬, 陳紅, 等. 補充不同置換液進行選擇性血漿置換治療重型肝炎患者的臨床效果[J]. 透析與人工器官, 2013, 24(1): 17-20.

[17] XU YQ, SHI WM, LI JS, et al. Application of plasma substitute and albumin in plasema exchange therapy of artificial liver support system: a clinical study in liver failure patients[J]. Chin J Crit Care Med, 2013, 33(9): 829-831.(in Chinese) 徐玉琴, 石文明, 李金順, 等. 代血漿加白蛋白置換液部分代替血漿進行人工肝治療肝衰竭的臨床觀察[J]. 中國急救醫學, 2013, 33(9): 829-831.

[18] ZHANG XF, DENG QZ, PANG ZQ, et al. Evaluation of effectiveness and safety of application of 5% albumin on artificial liver selective plasma exchange treatment[J]. China Mod Doct, 2016, 54(13): 27-30. (in Chinese) 張行芬, 鄧勤智, 龐中強, 等. 5%白蛋白用于人工肝選擇性血漿置換治療的有效性和安全性評價[J]. 中國現代醫生, 2016, 54(13): 27-30.

[19] LIU X, GUO HQ, ZHANG J, et al. Progress in technology and clinical application of non- bioartificial liver support system[J]. J Clin Hepatol, 2013, 29(9): 661-665. (in Chinese) 劉曉慧, 郭海清，張晶，等. 非生物型人工肝技術及其臨床應用新進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(9): 661-665.

[20] MORI T, EGUCHI Y, SHIMIZU T, et al. A case of acute hepatic insufficiency treated with novel plasmapheresis plasma diafiltration for bridge use until liver transplantation[J]. Ther Apher, 2002, 6(6): 463-466.

[21] WANG Y, GUO LM, XIONG HF, et al. Treatment of patients with liver failure using fractional plasma diafiltration: an analysis of 56 cases[J]. World Chin J Dig, 2009, 17(23): 2433-2437. (in Chinese) 王宇, 郭利民, 熊號峰, 等. 不同成分血漿濾過透析治療重型肝炎患者56例[J]. 世界華人消化雜志, 2009, 17(23): 2433-2437.

[22] XING HQ, LIU JW, WANG KL, et al. Analysis of clinical effect of continuous plasma diafiltration for the therapy of liver failure[J]. BME & Clin Med, 2013,17(2): 152-155. (in Chinese) 邢漢前, 劉俊微, 王開利, 等. 持續緩慢血漿透析濾過治療肝功能衰竭的臨床療效分析[J]. 生物醫學工程與臨床, 2013, 17(2): 152-155.

[23] NAKAE H, EGUCHI Y, YOSHIOKA T, et al. Plasma diafiltration therapy in patients with postoperative liver failure[J]. Ther Apher Dial, 2011, 15(4): 406-410.

[24] NAKAE H, EGUCHI Y, SAOTOME T, et al. Multicenter study of plasma diafiltration in patients with acute liver failure[J]. Ther Apher Dial, 2010, 14(5): 444-450.

[25] EGUCHI Y, NAKAE H, FURUYA T, et al. Plasma filtration with dialysis (plasma diafiltration) in critically ill patients with acute liver failure[J]. Critical Care, 2014, 18(1): 399.

[26] KOMURA T, TANIGUCHI T, NODA T, et al. Efficacy of continuous plasma diafiltration therapy[J]. Critical Care, 2014, 29(1): 782-786.

[27] ZHOU PQ, ZHENG SP, YU M, et al. Prognosis of acute-on-chronic liver failure patients treated with artificial liver support system[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(32): 9614-9622.

[28] ZHOU J, WAN H, YANG ZM, et al. Clinical effect of plasma perfusion combined with plasma exchange in treatment of patients with acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 715-718. (in Chinese) 周漸, 萬紅, 楊正茂, 等. 血漿灌流聯合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 715-718.

[29] ZHOU N, LI J, ZHANG Y, et al. Efficacy of coupled low-volume plasma exchange with plasma filtration adsorption in treating pigs with acute liver failure: a randomised study[J]. J Hepatol, 2015, 63(2): 378-387.

[30] GONG D, REN B, JI D, et al. Selective albumin exchange: a novel and simple method to remove bilirubin[J]. Int J Artif Organs, 2008, 31(5): 425-430.

[31] ZHANG B, YANG YG, GONG YF, et al. Clinical application of double plasma molecular adsorption system in treatment of acute liver failure[J]. World Chin J Dig, 2015, 23(29): 4720-4724. (in Chinese) 張斌, 楊永耿, 鞏月英, 等. 雙重血漿分子吸附治療急性肝衰竭的臨床應用[J]. 世界華人消化雜志, 2015, 23(29): 4720-4724.

[32] ZHANG BW, YANG XF, LUO XJ, et al. Comparison of clinical effects of double plasma molecular adsorption system, plasma bilirubin adsorption and plasma exchange in liver failure[J]. China J Modern Med, 2016, 26(12): 103-106. (in Chinese) 張寶文, 陽學風, 羅湘俊, 等. 雙重血漿吸附、膽紅素吸附及血漿置換治療肝衰竭的療效比較[J]. 中國現代醫學雜志, 2016, 26(12): 103-106.

[33] WAN YM, LI YH, XU ZY, et al. Therapeutic plasma exchange versus double plasma molecular absorption system in hepatitis B virus-infected acute-on-chronic liver failure treated by entercavir: a prospective study[J]. J Clin Apher, 2017. [Epub ahead of print]

[34] Liver Failure and Artificial Liver Group, Chinese Society of Infectious Diseases, CMA; Sever Liver Disease and Artificial Liver Group, Chinese Society of Hepatology, CMA. Diagnostic and treatment guidelines for liver failure (2012 version)[J]. Chin J Clin Infect Dis, 2012, 5(6): 321-327. (in Chinese) 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組, 中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組. 肝衰竭診治指南(2012年版)[J]. 中華臨床感染病雜志, 2012, 5(6): 321-327.

引證本文：LI S, CHEN Y. Coping with shortage of plasma - The new therapeutic pattern of non-bioartificial liver[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1687-1692. (in Chinese) 李爽， 陳煜. 血漿緊缺情況下非生物型人工肝治療新模式的探討[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1687-1692.

(本文編輯：王 瑩)

Copingwithshortageofplasma-Thenewtherapeuticpatternofnon-bioartificialliver

LIShuang,CHENYu.

(ArtificialLiverTreatment&TrainingCenter,BeijingYou'anHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

With the increase in patients with liver failure, the artificial liver support system is facing great opportunities and challenges. Although artificial liver has achieved remarkable results in the treatment of patients with liver failure, non-bioartificial liver techniques commonly used in China, mainly plasma exchange, are facing the issue of limited plasma supply. This article focuses on plasma exchange and discusses how to deal with the shortage of plasma in non-bioartificial liver treatment from various aspects, in order to provide a reference for clinical physicians.

liver failure； liver, artificial； plasma exchange； therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.012

2017-06-23；

：2017-06-23。

國家科技重大專項“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”(2017ZX10203201-005)；北京市醫院管理局“登峰”人才培養計劃基金資助項目(DFL20151601)；北京衛生系統高技術人才培養項目基金(2013-3-071)

李爽(1993-)，女，主要從事人工肝臨床應用及肝衰竭診療研究。

陳煜，電子信箱：chybeyond@163.com。

R575.3

：A

：1001-5256(2017)09-1687-06