快速康復外科在麻醉中應用的研究進展

田和，李雅蘭

（暨南大學附屬第一醫院麻醉科，廣東廣州510632）

快速康復外科在麻醉中應用的研究進展

田和，李雅蘭*

（暨南大學附屬第一醫院麻醉科，廣東廣州510632）

快速康復外科 （ERAS）被大量臨床循證醫學研究所證實，通過減少患者的應激反應和并發癥，達到改善患者預后和減少住院時間的目的。ERAS理念貫穿整個麻醉工作中，優化與完善圍術期的麻醉管理。本文對ERAS在麻醉中的研究和應用概況作一綜述。

快速康復外科；麻醉；進展

快速康復外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）這一理念最早于1997年由丹麥醫生Kehlet［1］提出。隨著現代醫學的不斷進步，ERAS逐漸受到關注。ERAS由麻醉醫生、外科醫生、護士緊密配合，與患者及其家屬溝通合作，通過減少患者圍術期醫療措施引起的應激刺激，盡可能維持患者自身生理功能的平衡，達到加速康復、減少并發癥、縮短住院時間、降低醫療費用的目標。ERAS的理念貫穿整個麻醉工作中，優化與完善圍術期的麻醉管理。本文對ERAS在麻醉中的研究和應用概況作一綜述。

1 ERAS與術前麻醉教育

ERAS強調術前與患者的溝通。由于患者對麻醉的認識程度不如外科手術［2］，對麻醉的認知缺乏會使患者更容易產生焦慮和恐懼情緒［3］。 早期研究［4］發現， 對患者的溝通與教育可顯著緩解術前的焦慮和緊張，同時提高患者對治療的滿意度，有助于早期恢復。術前與患者溝通也能更好實施患者的術后鎮痛［5］。 有研究［6］表明，術前教育對減少患者的焦慮有一定作用，但沒有充分證據表明術前教育能減少術后不良事件、改善疼痛、促進功能恢復和減少住院時間。從2012年開始，陸續推出了擇期直腸／盆腔手術［7］、胰十二指腸切除術［8］、擇期結腸手術［9］、 根治性膀胱癌切除術［10］、 胃（部分） 切除術［11］、 婦科常規／腫瘤手術［12］、 減肥手術［13］和肝臟手術［14］的ERAS指南，這些指南建議醫護人員與患者進行術前溝通，為緩解患者的術前焦慮，推薦使用短效抗焦慮藥。

2 ERAS與術前禁食

ERAS改變了傳統術前禁食禁飲的觀念。在傳統觀念中，擇期手術需要在午夜前禁食，以避免術中出現反流誤吸等情況。循證醫學研究中，并沒有證據證明長期禁食的安全性［15］，從2009年開始就有ERAS相關共識指南允許患者在麻醉誘導前6 h攝入固體食物和2 h攝入透明液體［16］。2011年，歐洲麻醉學會提出的成人與兒童圍術期禁食指南也推薦術前6 h禁固體食物，2 h禁水［17］。ERAS除了放寬術前禁食時限，還建議患者手術前2～3 h口服富含碳水化合物的液體300 mL［16］，臨床實驗證明術前口服碳水化合物可減少患者焦慮情緒、術后患者蛋白質分解［18］和胰島素抵抗［19］。 胰島素抵抗可引起高血糖，進而導致免疫抑制，高血糖也是術后患者手術部位感染的重要危險因素［20］。然而，術前口服碳水化合物的觀念并沒有得到普遍的接受。一項臨床隨機對照試驗［21］中，相對于術前口服飲用水來說，術前口服碳水化合物飲料并沒有顯示出葡萄糖代謝、胰島素抵抗、皮質醇濃度和血流動力學的差異，對術后并發癥以及患者的滿意程度也無顯著影響。

3 ERAS與麻醉方案的選擇

ERAS推薦使用聯合麻醉，重新認識局部麻醉、神經阻滯和椎管內麻醉。傳統觀念中，麻醉醫生術中關注的重點是患者的疼痛、生命體征、血流動力學穩定等，ERAS的觀念增加了對提供最佳的鎮痛和減輕手術的應激反應的認識。ERAS推薦聯合麻醉的應用，即全身麻醉 ＋局部或區域麻醉，特別是神經阻滯和椎管內麻醉已經被許多的基礎和臨床研究證實，其能夠減少手術應激反應、改善微循環和組織灌注、降低胰島素抵抗、減少膈肌活動的抑制和提供良好的鎮痛效果［22］。一項關于膝關節表面置換的臨床研究［23］中，相對于全身麻醉，椎管內麻醉的輸血率更低，同時可減少術后并發癥。特別是針對睡眠呼吸暫停綜合征、椎管內麻醉下進行手術的患者，其并發癥風險也更低，更安全［24］。此外， 麻醉和鎮痛管理并不是孤立的，需要在ERAS的概念下聯合應用，改善術后鎮痛，減少阿片類藥物用量和相關的副作用。一項腹部外科手術后死亡率的薈萃分析［25］顯示，與單用全身麻醉相比，合并使用胸段硬膜外鎮痛后死亡率降低40%，同時減少了呼吸和心血管的并發癥，降低了深靜脈血栓的形成風險，加快了胃腸道功能恢復。

4 ERAS與術后鎮痛

ERAS優化圍手術期的疼痛管理，減少阿片類藥物的使用。疼痛是圍術期不可避免的不良反應，它是由創傷組織引起的局部炎性反應，導致周圍神經刺激［26］。良好的術后鎮痛能夠預防患者疼痛、促進其恢復和提高滿意度。在傳統的術后鎮痛中，阿片類藥物是鎮痛藥的主體部分，但阿片類鎮痛有許多副作用與并發癥， 包括呼吸抑制、 激素和免疫功能紊亂［27］，有臨床研究［28］表明阿片類藥物的使用可增加術后腸梗阻發生率。因此，為了減少阿片類藥物的不良反應，控制和減少阿片類藥物的使用，尋找和替代阿片類藥物已經成為疼痛管理優先考慮的問題［29］。 有研究［30］推薦使用椎管內麻醉鎮痛、 對乙酰氨基酚、加巴噴丁和環氧化物酶（cyclooxygenase，COX）抑制劑。 對乙酰氨基酚［31］和非甾體抗炎［32］藥物可應用于術后鎮痛，減少阿片類藥物的使用，但單靠這些藥物是不夠的，需要多模式的術后鎮痛療法，包括硬膜外鎮痛、外周神經阻滯和手術切口周圍局部浸潤鎮痛。硬膜外鎮痛應合理控制局麻藥濃度，減少局麻藥的不良反應。通過在硬膜外添加阿片類藥物或可樂定可減少局麻藥濃度，但同時也會產生鎮靜和低血壓，影響患者恢復［33］。近年來，連續的周圍神經阻滯已成為熱門研究方向，且被證實是有效的術后鎮痛方式［34］。周圍神經阻滯中聯合應用地塞米松等佐劑可延長鎮痛時間，這可能與佐劑引起局部血管收縮，影響周圍神經吸收和全身抗炎作用相關［35］。此外，臨床試驗證明聯合口服使用抗驚厥藥物普瑞巴林［36］和抗抑郁藥物度洛西汀［37］也可減少疼痛和阿片類藥物的使用。冰袋［38］也可用于減少重大腹部手術術后疼痛，其使用簡單、經濟有效、無藥物毒副作用。

5 ERAS優化圍手術期麻醉管理

ERAS認為維持圍手術期的正常體溫是加速患者康復的關鍵［39］， 圍手術期低溫會影響血小板功能， 損害凝血酶功能，延長麻醉藥物的持續時間，而且增加外科傷口感染風險［40］。因此，在術中應維持患者的體溫，合理應用加熱設備、預熱輸液［41］，避免患者體溫的波動。術后的惡心嘔吐是患者最痛苦的不良反應之一［42］。惡心嘔吐會使患者產生強烈的不適感，大量的嘔吐可引起患者的水及電解質失衡、反流誤吸、傷口裂開，進而影響患者術后的恢復。控制術后惡心嘔吐可通過避免全身麻醉、減少阿片類藥物的使用，必要時使用5－羥色胺受體拮抗劑和地塞米松［43］。 糖皮質激素［44］的使用已被證明能夠有效減少嘔吐。術后的早期動員也是ERAS的一個關鍵組成部分［45］。患者術后長期臥床休息會產生很多不良影響，包括胰島素抵抗、肺功能和消化功能下降、增加血栓形成的風險。良好的鎮痛管理和控制并發癥能夠促進患者術后動員。

綜上所述，麻醉作為ERAS中重要的組成部分，ERAS的理念不斷被國內外麻醉醫生所接受。ERAS理念的提出也不斷優化與完善圍術期麻醉的管理，以患者為中心，保障患者的健康安全，關注患者的預后。

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（責任編輯：肖婷婷）

Advances of Enhanced Recovery after Surgery in Application of Anesthesia//

TIAN He,LI Yalan*
(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Ji'nan University,Guangzhou 510632,China;*

LI Yalan,E-mail:tyalan@jnu.edu.cn)

Enhanced recovery after surgery(ERAS)has been evaluated in numerous evidence-based medicine and clinical trials, which can obtain the object of improving patients'prognosis and shortening postoperative hospitalization through reducing patients'trauma stress and complications.The concept of ERAS,throughout the anesthesia work,optimizes and improves perioperative anesthesia management.This paper reviewed the research and application of ERAS in anesthesia.

Enhanced recovery after surgery;Anesthesia;Advance

R614

：B

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.03.0434

2016－12－04

：2017-02-23

田和 （1990-），男，碩士研究生，研究方向：心血管手術的麻醉。

*通訊作者：李雅蘭，女，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師，E-mail：tyalan@jnu.edu.cn。