淺析《溫熱經緯》診治婦人溫病的特點

王衛紅，劉 常，李曉艷，易 滿，曾 倩*

（1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

淺析《溫熱經緯》診治婦人溫病的特點

王衛紅1，劉 常1，李曉艷1，易 滿1，曾 倩2*

（1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

婦人溫病多與男子無異，然因其有經、孕、胎、產的獨特生理過程，溫病常多發于胎前、產后及經水適斷適來之時，或恐溫邪害妊，或懼邪陷血室，故臨證時除了肅清溫邪外，還要固護婦人本身的生理特性以及對疾病的影響。王士雄《溫熱經緯》中論述了對婦人妊娠、產后及經期三個不同階段溫病的認識及診治特點，現作一淺要分析，以滋效法。

《溫熱經緯》；婦人溫病；妊娠；產后；熱入血室

王氏研修溫病，尊重理論源頭，所著《溫熱經緯》一書，“以軒轅仲景之文為經，葉、薛諸家之辨為緯”[1]，全書共引用40余位注家治學之精華，薈萃前賢，博采眾長，但又尊古而不泥古，以辨證論治為主，對不符合臨床的觀點，加標注“雄按”二字來闡述自己的不同見解[2]，并新立“新感”、“伏邪”兩大辨證綱領。葉天士《溫熱論》“再婦人病溫與男子同，但多胎前產后，以及經水適來適斷”，用一句話概括了婦人溫病的臨證特點[3]。王氏《溫熱經緯》則以葉氏的觀點為基礎，“擇昔賢之善者而從之”，從三個不同階段論述了自己對婦人溫病診治的不同見解。

1 妊娠期診治特點

1.1 四物之用

胎兒在母之腹，母胎一體，與母同呼吸，共安危，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安[4]。故此時母體病溫，可危及胎兒，且用藥不當，亦有損胎元，治療時總以護胎為要，正如《時病論》所言：“凡治胎前之病，必須保護其胎”。且胎前用藥禁忌頗多，大凡破血、祛瘀、峻下、耗氣等藥均應禁用或者慎用，故《溫熱論》云“大凡胎前病，古人皆以四物加減用之，謂護胎為要，恐來害妊，如熱極用井底泥、藍布浸冷，覆蓋腹上等，皆是保護之意”[5]。王氏對古人治療此期溫病有三點看法：①胎前為病應時時固護胎元，勿使傷動其胎，治療時當以四物湯為主；②“邪得補而愈熾，濁被壅而愈塞”，在滋膩補益之藥無效時，當再次詳細辨證，不可執用四物一方，若溫邪下陷而妄用滋膩血藥，則有引邪下陷之虞，反使病情加重，即葉氏所謂“不可認板法”；③《溫熱經緯》云“如溫熱已爍營陰，則地黃未嘗不可用”[1]。王氏認為葉天士對溫邪下陷不可用四物之說太過片面，若溫熱之邪入營，煎灼營陰，四物湯中的地黃亦可使用，以養陰清熱，助邪外出。

1.2 巧用清下之法

《溫熱經緯》云：“故如傷寒陽明實熱證，亦當用承氣下之，邪去則胎安也”[1]。且《內經》有曰：“婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故有殞，亦無殞也……衰其大半而止，不可過也”[6]。胎前病溫除了要固護胎元之外，亦要祛除溫熱之邪，王氏認為若溫熱之邪尚在衛表，可使用辛涼透表之法，使邪從表解；而當陽明熱盛時，則當適時選擇承氣湯攻下，使邪從下焦而解，邪去則胎元自固，此時是針對疾病用藥，并不會對母胎造成影響，即是“有故有殞，亦無殞也”的體現，切過于顧慮胎元而延誤攻下時機，此與葉天士“亦要看其邪之可解處”之說亦相符。“但投藥之際……慎勿過劑耳”。（《瘟疫論》）臨床用藥時還須掌握用藥尺度，適可而止，“衰其大半而止”，用之不當，反會傷胎害胎，總以“治病與安胎并舉”為原則，以護胎為要，巧用清下之法。

2 產后診治特點

“產后氣血俱去，誠多虛證”。（《景岳全書》）產后失血傷氣，致氣血兩虛，正氣不足，外邪極易趁虛入體，故治療產后病，古人宗朱丹溪所言：“產后無得令虛，當大補氣血為先，雖有雜癥，以末治之”，均以燥熱溫補為用藥原則，王氏則認為治療此期溫病當本著“勿忘于產后，勿拘于產后”的原則，治療時應“量其虛實……寒者宜溫，熱者清降”。（《女科輯要》）

2.1 勿忘于產后

《溫熱論》云：“至于產后之法，按方書謂，慎用苦寒，恐傷其已亡之陰也”[5]。王氏認為母體在產時消耗大量的陰血，形成了“產后多虛”的特殊生理變化，故產后不論所患何病，治療時均應考慮到這一特點，葉天士亦認為產后“當如虛怯人病邪而治”。且因產后瘀血內阻，溫熱之邪極易傳變，若下陷胞宮，則易與瘀血相搏結，此時使用溫補之藥則既可補氣血，又可散瘀滯，臨床多以生化湯加減為用。若忘“產后”二字，而妄用苦寒傷陰之藥，將加重陰血的傷耗，尤以下焦肝腎為甚，產后下焦本元虧虛，若再用苦燥傷陰遏陽之藥，則更易傷正留邪，于病情無益[7]。

2.2 勿拘于產后

王氏云：“胎前產后非確有虛寒脈證者，皆勿妄投熱劑，暑月尤宜慎之”。王氏認為雖“產后宜溫”，但若感受溫熱之邪而無“虛”、“寒”之象，仍以大劑量溫補之藥為主，非但不能治病，且有助溫邪下陷，此時則不應拘于“產后”二字，當辨證采用清熱祛邪之法，秉著“治上不犯中，治中不犯下”的原則，使用寒涼藥物，使邪熱得清，則病自愈。當然陰血虧虛是產后的主要特點，苦寒之品有傷陰之弊，因此宜中病即止，不可過用[8]。若見邪退，即應注意調補脾胃，以滋氣血生化之源。總之，當如葉天士所言：“無犯虛虛實實之禁”。

3 熱入血室

歷代醫家對熱入血室的認識可謂眾說紛紜，并無統一標準，但可將其癥候歸納為發熱、月經失調，神昏譫語、胸脅滿如結胸狀等[4]。治療此證，張仲景有二法：一者熱在血分，在臟，或可刺期門，或可等血自出，熱隨血出而病能愈；二者熱在半表半里，在經者予小柴胡湯和解之[9]。王氏則在先賢的基礎上提出新的治療原則：

3.1 破其血結

《溫熱經緯》云：“如經水適來，因熱邪陷入而搏結不行者，此宜破其血結”[1]。《傷寒論》亦指出：“熱入血室，其血必結”。婦人若于經水適來之時感受溫熱之邪，溫邪內傳，經由太陽陽明少陽三經，下陷胞宮，與血相搏結，造成下焦血結癥，此時中焦胃已受邪，若仍予小柴胡湯中參棗等補益之品，于祛邪無益，反有助邪礙邪之虞。葉天士等醫家治療此證時兼顧經期的特殊生理，并配以活血行氣，祛邪通絡的方法[10]，王氏推崇葉天士的觀點，認為此時當以活血化瘀為宜，可用陶氏小柴胡湯去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等活血化瘀之藥，血下則熱隨之泄也。

3.2 養營清熱

《溫熱經緯》云：“若經水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，宜養營以清熱”[1]。經水適斷之時因舊血下泄，新血又暫無以的生，致胞宮內陰血相對不足，此時若溫熱之邪趁虛下陷，可形成營血虧虛、瘀熱于內之證，王氏認為此時治療當以養營清熱為宜，可法葉氏于清熱祛邪方中加入生地、丹皮等養營之藥。董文然[11]等亦認為，經水適斷之時出現潮熱，需用四物湯以養心血，清虛熱。

3.3 清熱安營

《溫熱經緯》云：“其邪熱傳營，逼血妄行，致經未當期而至者，宜清熱以安營”[1]。《傷寒論》指出婦人感外邪內傳陽明，雖未逢經期，但陽明里熱太盛，亦可熱入血室，邪熱迫血妄行，可出現下血[12]。王氏也認為若邪熱傳入營分，熱迫血行，將在非經期出現出血的癥狀，此時的治療除了清熱之外，還應以安營為主，熱祛營安則血可止，病即愈。

王氏診治婦人溫病，從胎前、產后及經水適斷適來三個不同的時段，來論述自己的觀點，擅于傳承，并勇于創新，師古而不泥古，形成了自己獨特的診治規律，對指導后人治療婦人溫病有著重大的意義，值得我們深究。

[1] 王孟英.溫熱經緯[M].北京:人民衛生出版社,2005:93.

[2] 李賽美.王士雄《溫熱經緯》治學精微述要[J].新中醫,2005,37(12):6-8.

[3] 馮亞宏.葉天士診治婦人溫病的規律探析[J].四川中醫,2012,30(6):29-30.

[4] 葉天士.溫熱論評注[M].北京:中國古籍出版社,1993:62.

[5] 代桂滿.淺談婦人溫病論治[J].河北醫學院學報,2011,2(4):210-212.

[6] 閆 穎.談談對溫病學家論治婦人溫病的體會[J].遼寧中醫藥大學學報,2010,12(11):95-96.

[7] 倪喆鑫.《傷寒論》“熱入血室”探討[J].河南中醫,2016,36(11):1864-1865.

[8] 李 莎.葉天士診治婦人溫病特點[J].河南中醫,2016,36(9):1515-1517.

[9] 董文然.淺析“經病發熱”[J].亞太傳統醫藥,2015,11(24):63-64.

[10] 羅 勇.論《傷寒論》熱入血室的證治[J].實用中西醫結合臨床,2004,4(1):54-55.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.010.1972.02

曾倩，女，主任醫師