缺血性腦卒中后癲癇研究進展

梁 楠，景 瑋，李新毅*

（山西醫科大學附屬大醫院，山西 太原 030032）

缺血性腦卒中后癲癇研究進展

梁 楠，景 瑋，李新毅*

（山西醫科大學附屬大醫院，山西 太原 030032）

缺血性腦卒中發病率位居神經科首位，也是中老年人群癲癇發作及繼發性癲癇的最常見原因。盡管腦卒中疾病的管理取得顯著改善，但是對于卒中后癲癇相關問題研究仍缺乏大規模研究資料。本文就缺血性腦卒中后癲癇定義、分類、流行病學、臨床發作類型、腦電圖表現、危險因素及防治的研究進展進行綜述，以期待進一步明確缺血性腦卒中后癲癇定義，指導臨床診治。

缺血性腦卒中；癲癇發作；癲癇

隨著社會老齡化日益加劇，缺血性腦卒中發病率逐年上升，卒中后癲癇人數亦相應逐年上升，卒中后癲癇日益受到醫療界的重視。2014年國際抗癲癇聯盟（ILAE）對癲癇定義進行了修訂，根據新定義，卒中后癲癇定義也相應進行修訂，相應的卒中后癲癇發作及癲癇的流行病學數據也會發生改變，這就要求相關研究者準確把握卒中后癲癇發作及癲癇定義，臨床醫師更需結合患者情況制訂個體化治療方案。

1 定義與分類

最新研究表明，缺血性腦卒中后癲癇占癲癇總發病率的9%[1]。根據缺血性腦卒中后癲癇發作的時間，可分為早期癲癇發作和晚期癲癇發作。通常認為，缺血性腦卒中后1周內的為早期癲癇發作，多被認為是局部代謝障礙導致的急性癥狀性癲癇發作，并不提示腦部有導致癲癇發作的持久傾向。而晚期癲癇發作則發生在1周以后，且研究一致認為其因腦內膠質細胞增生和瘢痕組織形成引發[1,2]。也有研究以24小時[3]、2周[4,5]或4周為限。根據ILAE修訂的新的癲癇定義，缺血性腦卒中后癲癇應除外卒中急性期的癲癇發作，因其為誘發性，但若急性期首次癲癇發作以后存在明確的癲癇發作風險亦可以診斷癲癇[5]。

2 流行病學

由于研究對象（卒中亞型、卒中嚴重程度）和研究設計（樣本含量、研究類型、隨訪時間、結果分析）不同，國內外各研究中缺血性腦卒中后癲癇的發病率差異較大。盡管如此，目前已發表的研究一致表明：卒中后癲癇發作有兩個高峰期—早期癲癇發作多出現于卒中后24小時內；晚期癲癇發作高峰期則為卒中后6-12個月。卒中后癲癇持續狀態的發生率尚不足1%[4]。

盡管缺血性腦卒中往往與老年人相關，但在16-49歲的青年及中年人群中也并不罕見，每年每10萬人中約有10-11人發病[1]。過去10年的研究開始關注年輕人群卒中后癲癇的發展[1,6]。Hauser等[6]研究表明年齡對卒中后癲癇發病率無明顯影響，相反由于年輕人群高的生存率反而增加了癲癇發生風險。

3 臨床發作類型

缺血性腦卒中后癲癇發作以局灶性發作最常見，其中以單純局灶性發作最多見[4]。但也有學者發現全面性強直-陣攣性癲癇發作是最常見的發作類型[2]。Bryndziar T[4]等完成的回顧性研究發現，35例缺血性腦卒中患者中首次發作為局灶性癲癇發作者占23例（包括繼發和未繼發全面強直-陣攣），首次為全面強直-陣攣發作者為12例（占34%）。Conrad J[2]等觀察得出，40.8%缺血性腦卒中患者首次發作為局灶性發作（其中，55%為簡單局灶性發作，45%為復雜局灶性發作），57.1%的患者首次癲癇發作為全面-強直陣攣發作，1例難以確定發作類型。

4 腦電圖表現

缺血性腦卒中后癲癇患者以病灶同側局灶性的慢波多見[4,7]。Bryndziar T等[7]研究發現對于缺血性腦卒中后癲癇患者而言，彌散性慢波和局灶性慢波同樣多見。而De Reuck等[7]在對缺血性腦卒中后發生癲癇和未發生癲癇患者的腦電圖對照研究中發現，癲癇組發生一側周期性癇樣放電的占5.8%，額葉間歇性節律性δ波占24.6%，彌漫性慢波占21.7%，正常腦電圖占8.5%，而對照組的數據分別為0.6%、1.1%、5.1%和53.8%，兩組發生局灶性慢波的人數基本相同，大約為60%左右。另外其在研究中發現早期癲癇發作患者最常見的腦電圖表現是一側周期性癇樣放電、額葉間歇性節律性δ波和彌漫性慢波，而額葉間歇性節律性δ波和彌漫性慢波常提示有晚期癲癇發作的高風險。對于有腦卒中病史的癲癇患者，其腦電圖的解讀非常具有挑戰性，因為類似局灶性慢波等腦電圖表現在卒中患者和正常老年人中也很常見。

5 危險因素

關于缺血性腦卒中后癲癇發作危險因素的研究目前尚存在爭議。多數大型研究通過多因素分析顯示[1-6]：卒中嚴重程度、皮層參與、腦梗死出血轉化、完全前循環梗死、青年卒中等是缺血性性腦卒中后癲癇發作的獨立危險因素。最近的一項Meta分析報道[8]：腦梗死出血轉化、卒中嚴重程度、酒精中毒是早期癲癇發作的危險因素，而皮層受累范圍和卒中嚴重程度是晚期癲癇發作的危險因素。其次，Gasparini等[9]研究了小血管疾病在癲癇發生中的作用，研究將缺血性腦卒中患者分為大血管梗塞組（有或無腦白質疏松癥）和只有腦白質疏松癥組。腦白質疏松癥患者從臨床和腦電圖均提示顳葉癲癇跡象，但是大血管梗塞的患者有額葉癲癇發生的跡象。而且，有認知功能損害的腦白質疏松癥患者與沒有認知功能損害的患者相比，更容易發生卒中后癲癇。另外，有學者認為癲癇是亞臨床血管疾病的標志，血管危險因素（包括心肌梗死，外周血管疾病，高血壓，高膽固醇血癥，左心室肥厚等）通過無癥狀的梗死或非梗死機制誘導晚發性癲癇的發生[10]。但Bryndziar[4]等研究表明不同的缺血性腦卒中亞型以及不同的卒中危險因素患者之間發病并無差別。除此之外，迄今為止有兩項研究評估了遺傳因素在卒中患者損傷反應和由此繼發的癲癇中的作用[1]。

6 防 治

目前對于缺血性腦卒中后癲癇的治療尚沒有統一的指南或專家共識，對“可控危險因素”的干預和對原發病的治療仍是治療缺血性腦卒中后癲癇的首要任務。

由于缺血性腦卒中后早期癲癇發作與晚期癲癇發作發病機制不同，處理方法也不同。早期癲癇發作多由腦組織急性缺血缺氧造成，缺血、水腫多可在短期消退，發作常可自動緩解，故目前尚沒有證據證明抗癲癇藥物的應用可以降低卒中后早期癲癇發作的風險，但如果缺血性腦卒中早期有多次癲癇發作提示出血轉化可能，需要短暫用藥。相反，晚期癲癇發作因瘢痕組織形成，神經元變性引起，誘發因素難以消除，我們不僅要告知患者癲癇發作的高復發風險，而且要積極進行抗癲癇藥物治療[5,11]。

抗癲癇藥物的選擇基本同其他形式的癲癇，過去治療卒中后癲癇主要用卡馬西平和苯妥英納，最近的ILAE報告指出成人局灶性癲癇患者中卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英鈉、唑尼沙胺療效相當（推薦級別A），對于老年部分性癲癇發作而言，加巴噴丁和拉莫三嗪獲A級推薦[5]。

由于缺血性腦卒中后癲癇發患者群（中老年）的特殊性，我們應依據每個患者不同情況制定個體化治療方案，同時要綜合考慮藥物療效、藥物之間的相互作用以及藥物的副作用。如Guo等[11]完成的前瞻性研究證實：他汀類藥物可以降低卒中后癲癇的發生，特別是住院期間的早期癲癇發作，而馬西平可降低辛伐他汀的血藥濃度。另外，研究證實在療效相當的情況下，左乙拉西坦、拉莫三嗪及加巴噴丁對認知功能損害較小，比較適合老年人群。

7 尚未解決的問題及未來的方向

（1）目前，關于缺血性腦卒中發病的危險因素相對明確，但是，這些因素中更易導致癲癇發病的因素仍需要大量的臨床研究去證實；（2）關于缺血性腦卒中后癲癇的治療仍缺乏指南性的意見，很多臨床經驗性的治療方法尚未在臨床前研究中得到積極地評估；（3）經大量試驗證實，大約30%的癲癇綜合征是遺傳起源，而且有500多個位點與人類和小鼠的癲癇發病有關，然而，只有兩個研究評估了遺傳學對腦卒中患者癲癇發病的影響。因此，對缺血性卒中后癲癇的發病機制、相關危險因素、防治及預后等多方面的研究，需有待于進一步全面、深入的探索。

[1] Pitk?nen A,Roivainen R,Lukasiuk K.Development of epilepsy after ischaemic stroke[J].The Lancet Neurology,2016,15(2):185-197.

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[11] Guo J,Guo J,Li J,et al.Statin treatment reduces the risk of poststroke seizures[J].Neurology,2015,85(8):701-707.

本文編輯：吳玲麗

Research progress of epilepsy after ischemic stroke

LIANG Nan, JING Wei, LI Xin-yi
(The hospital affiliated to Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030032, China)

R742.1

A

ISSN.2095-8242.2017.010.1975.02

李新毅，E-mail：xinyili2003@aliyun.com