慢病管理在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀探析

方景秀，魏興紅

（山東省郯城縣第一人民醫(yī)院，山東 臨沂 276199）

慢病管理在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀探析

方景秀，魏興紅

（山東省郯城縣第一人民醫(yī)院，山東 臨沂 276199）

慢性腎臟病是一種常見慢性疾病，有著高患病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，給患者和家庭造成沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，已成為全球突出公共衛(wèi)生問題。慢性腎臟病目前尚無治愈藥物，需要依靠藥物和非藥物雙重治療手段。近年來，慢病管理模式逐漸受到慢性疾病管理者的重視并加以推廣實(shí)施。本文就慢性腎臟病患者慢病管理的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員改善患者癥狀及提高生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

慢病管理；慢性腎臟病

世界慢性病逐年高發(fā)，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發(fā)病率也不斷增高，相關(guān)文獻(xiàn)指出，CKD在美國、澳大利亞等國家的發(fā)病率約為11%，在中國的發(fā)病率約為10.8%[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2030年，每100，000人中將有14人死于CKD。由此看出，CKD已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題之一。由于CKD起病隱匿、病程漫長、早期癥狀不易察覺，加之患者常合并心血管疾病，故形成高病死率和低知曉率的嚴(yán)峻形勢。CKD是一種生活方式病，單純依靠藥物治療的方式已不能有效控制疾病的進(jìn)展，更重要的是通過行之有效的慢病管理模式來改變不良生活方式、提高自我管理能力，從而控制疾病進(jìn)展和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

慢病管理是指組織專業(yè)的相關(guān)慢性疾病醫(yī)生、藥師、運(yùn)動(dòng)治療師、營養(yǎng)師及護(hù)理人員，為慢性疾病患者提供一個(gè)全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理服務(wù)，以期達(dá)到減少并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量以及減少醫(yī)藥費(fèi)用的目的[2]。因此，慢病管理模式逐漸受到廣大健康管理者的歡迎和應(yīng)用。現(xiàn)將慢病管理在CKD患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，綜述如下，為臨床醫(yī)護(hù)人員提高患者對疾病的認(rèn)識(shí)，改善臨床癥狀，延緩腎臟病進(jìn)展和提高生活質(zhì)量提供參考和建議。

1 CKD患者慢病管理的內(nèi)容和臨床效果

通過對既往研究的梳理，我們發(fā)現(xiàn)許多學(xué)者對CKD患者慢病管理進(jìn)行了一些實(shí)踐，并取得積極效果。賈鴻雁[3]等對60例CKD早期患者進(jìn)行研究，對患者采取社區(qū)-家庭-自我的三維管理模式，干預(yù)結(jié)果提示經(jīng)過系統(tǒng)的健康管理，患者生存質(zhì)量有所提高，各方面指標(biāo)包括血壓、血糖、血脂、用藥依從性等也有改善。石鈺[4]等選取117例CKD伴高尿酸血癥患者，隨機(jī)分為CKD管理組58例和對照組59例，對照組采取常規(guī)藥物治療和常規(guī)健康教育，CKD管理組則在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施CKD管理模式。研究結(jié)果顯示6個(gè)月后CKD管理組尿酸控制水平、生活方式的改變均優(yōu)于對照組。朱勍[5]等對265例CKD3～4期且合并高血壓的患者進(jìn)行健康管理，隨訪12個(gè)月后對比患者前后血壓控制情況，結(jié)果顯示患者接受CKD專科門診健康管理后，高血壓知曉率、血壓控制達(dá)標(biāo)率均顯著提高。另外，也有學(xué)者提出，專科門診管理模式可以明顯提高CKD 患者服藥依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次、復(fù)診頻次以及飲食依從性[6]。由此可見，慢病管理對CKD患者的治療和護(hù)理都起到積極作用。

2 CKD患者慢病管理存在問題和對策

目前，雖然專科醫(yī)護(hù)人員對CKD患者的慢病管理方法和內(nèi)容不斷地進(jìn)行探索與實(shí)踐，也積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，但是依然存在許多問題。首先，基于CKD疾病的發(fā)病隱匿特點(diǎn)，CKD人群疾病知曉率低的問題仍普遍存在。相關(guān)文獻(xiàn)指出，美國的CKD患者人數(shù)日益增多，但是去就醫(yī)的人數(shù)遠(yuǎn)比未去就醫(yī)的人數(shù)少[7]，這對CKD患者廣泛實(shí)行慢病管理帶來難度。因此，我們在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對已發(fā)病和高風(fēng)險(xiǎn)患者加強(qiáng)健康宣教，督促其家屬定期進(jìn)行健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。其次，CKD患者的慢病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善。國內(nèi)大多數(shù)三級醫(yī)院已建立門診電子信息系統(tǒng)，但是針對CKD患者慢病管理的獨(dú)立系統(tǒng)尚未形成，難以對CKD患者實(shí)行專業(yè)化、系統(tǒng)性的管理。故醫(yī)院需要努力推動(dòng)專科慢病管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和建設(shè)，積極探索更好的慢病管理診療模式。最后，CKD患者的慢病管理模式未能普及到社區(qū)等服務(wù)中心。一方面，需要國家和政府制定相關(guān)政策，保證慢病管理的資金投入；另一方面，社區(qū)醫(yī)院等服務(wù)中心也要積極準(zhǔn)備開展慢病管理的資質(zhì)，配備CKD相關(guān)專業(yè)的高素質(zhì)、高水平人才隊(duì)伍。

3 展 望

綜上所述，慢病管理 模式從患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、健康教育等方面進(jìn)行全面的干預(yù)，不僅可以提高患者依從性，加強(qiáng)醫(yī)患之間信任度，還可以改善患者生活質(zhì)量，取得了良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。然而，鑒于CKD發(fā)病率逐年攀升，其“三高一低”的特點(diǎn)仍普遍存在，CKD患者慢病管理的開展存在諸多問題，且國際上亦未形成統(tǒng)一的、可借鑒的慢病管理模式。我們希望在不久的將來可以看到CKD患者的慢病管理會(huì)越來越完善，形成科學(xué)、有效的專科慢病管理，造福CKD人群。

[1] 葛衛(wèi)紅,謝 菡.慢病管理現(xiàn)狀[J].藥學(xué)與臨床研究,2012,20(6):479-484.

[2] 賈鴻雁,張曉蕾,劉景峰,等.早期慢性腎臟病患者社區(qū)-家庭-自我管理的效果觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(7):828-830.

[3] 石 鈺,鄧俊娜,陳 艷,等.慢性腎臟病管理模式對慢性腎臟病伴高尿酸血癥患者的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015(10):1372-1373.

[4] 朱 勍,張東亮,崔文英,等.健康管理對慢性腎臟病患者血壓控制的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(9):691-693.

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ISSN.2095-8242.2017.46.9096.01

本文編輯：吳玲麗