DSM-5強迫及相關障礙解析

樸軼峰

（廣州市民政局精神病院，廣東 廣州 510430）

DSM-5強迫及相關障礙解析

樸軼峰

（廣州市民政局精神病院，廣東 廣州 510430）

美國精神病學學會（APA）于2013年5月發(fā)布了《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM-5），其中對強迫及相關障礙部分做了較大修訂，為了便于同行學習現(xiàn)對新變化給予詳盡的解讀。

DSM-5；強迫及相關障礙；解析

強迫障礙是精神科常見的精神障礙之一，美國精神病學學會（APA）于2013年5月發(fā)布了《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》[1]，將強迫障礙獨立并做了較大幅度的修改，會對精神衛(wèi)生工作者對強迫障礙的認識及診療產(chǎn)生較大影響，及時了解并掌握這些變化無疑是有益的，現(xiàn)對DSM-5在強迫障礙方面做出的調(diào)整做一解析以利于同道學習。

1 強迫及相關障礙的由來

在以往的DSM分類系統(tǒng)中強迫癥被編排在焦慮障礙項下，《國際疾病分類（第10版）》[2]中強迫障礙列在F40-F48神經(jīng)癥性、應激相關的及軀體形式障礙項下，DSM-5做出了重大調(diào)整，將強迫癥從焦慮障礙中分離出來，并以強迫癥為基礎與軀體變形障礙、囤積障礙、拔毛癖、抓痕障礙、物質(zhì)/藥物所致的強迫及相關障礙、由于其他軀體疾病所致的強迫及相關障礙、其他特定的強迫及相關障礙、未特定的強迫及相關障礙一起組成了新的強迫障礙家族，即強迫及相關障礙，并提升為一級分類。這意味著強迫障礙的重要性得到強化、對強迫障礙的認識將更加深入。

2 強迫癥診斷標準的主要變化

強迫癥是強迫障礙的重點內(nèi)容，DSM-5在核心癥狀和行為表現(xiàn)方面改動不大，但新突破體現(xiàn)在自知力方面變成了三個等級，使得正文部分結構得以優(yōu)化、內(nèi)容得以精簡。DSM-5在強迫觀念的定義由原來的4條簡化為現(xiàn)在的2條，取消了“這些觀念、沖動或是想象不僅僅是對現(xiàn)實生活問題的過分擔心”和“患者認識到這些強迫性的觀念、沖動或是想象都是自己頭腦的產(chǎn)物，并不是受侵擾的思想影響而產(chǎn)生的”。理由是如若患者的觀念、沖動或想象僅僅是對現(xiàn)實生活問題的過分擔憂的話則他未必要診斷強迫癥了，更多要考慮廣泛性焦慮障礙了，因此，這一條意義不大，可以刪除。而后面的這一條定義的初衷是為了與精神病性障礙相鑒別，但現(xiàn)今DSM-5工作組認同臨床研究中有些強迫癥患者自知力很差、對癥狀缺乏認識的結果，因此這一條失去了存在的意義，也可以取消。對強迫癥與精神病性障礙的區(qū)別主要看是否還伴有其他精神病性癥狀，精神病性障礙患者在自知力缺乏的同時往往還合并有其它癥狀。可以理解為對癥狀缺乏認識者是自知力缺乏組，自知力狀況通過注釋自知力的方法來體現(xiàn)。DSM-5在正文部分取消了原診斷標準B，即“在病程的某一階段，患者認識到其強迫觀念或者強迫行為是過度的或者不合理的”，可以理解為能夠認識到其強迫觀念或者強迫行為是過度的或者不合理這一組患者是自知力良好者，這一要點也是通過注釋自知力的方法來體現(xiàn)。DSM-5還取消了自知力不全的注釋，即“如果當前發(fā)作的大部分時間患者不能認識到這種強迫觀念或強迫行為是過分的或不合理的”，可以理解為這是自知力較差的一組，這一內(nèi)容同樣通過標注自知力來體現(xiàn)。DSM-5增加了一個注釋，即需要注明患者目前或過去有否抽搐障礙史，因為共病抽動障礙可能有重要的臨床意義。

DSM-5在強迫癥認識上的一個重要突破是強迫癥患者可以對癥狀缺乏自知力，即認可患者對強迫癥癥狀的認識達到妄想程度，這與以往的認識有著根本的不同，意味著對患者的診斷主要看其核心的或主要的臨床表現(xiàn)，而不能僅依靠自知力的有無來判斷了。DSM-5對自知力的三分法，即自知力良好或一般、自知力差、自知力缺乏/妄想觀念，既使得篇章結構得到優(yōu)化，又使得診斷條目減少，易于掌握和應用。這樣的對于自知力的三分法同樣適合于軀體變形障礙和囤積障礙。

3 軀體變形障礙的主要變化及臨床應用

軀體變形障礙是指患者在自我感受到軀體外貌存在缺點或瑕疵先占觀念的同時還會出現(xiàn)反復的行為（如過度修飾、反復對比等）或精神活動，并給其帶來焦慮、抑郁等痛苦以致于影響正常的學習、工作和生活。軀體變形障礙原來歸屬于軀體化障礙，DSM-5將它編排在強迫及相關障礙項下是由于這類患者的反復觸摸、有意掩飾、甚至通過手術改變外貌特征的行為，從心理動力學角度及外部行為特征更符合強迫障礙表現(xiàn)，也意味著對強迫障礙的認識進一步放寬，不再要求反強迫等內(nèi)容。如果患者出現(xiàn)了對軀體外貌存在缺點或瑕疵的先占觀念，并為此感到痛苦反復求醫(yī)，但反復的、重復性的行為特征不突出，則也不診斷軀體變形障礙，而要考慮疾病焦慮障礙了。

DSM-5與DSM-IV相比，內(nèi)容更加充實、完整，正文部分由3條增加到4條，還增加了2項標注。正文部分對第一條做了修改，表述為具有一個或多個感知到的或他人看起來微小或觀察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占觀念，增加了作為對先占觀念的反應患者會有重復的針對外表缺陷或瑕疵的行為（例如，反復照鏡子、過度修飾、皮膚搔抓、尋求肯定）或精神活動（例如，對比自己與他人的外貌）。這一項是軀體變形障礙患者的核心特征，經(jīng)這樣修改后將便于臨床醫(yī)生從本質(zhì)上認識軀體變形障礙這個疾病單元。標注1是有否伴肌肉變形，指個體具有認為自己的體格太小或肌肉不夠發(fā)達的先占觀念；標注2是對癥狀自知力的水平，在增加了關于自知力缺乏/妄想觀念的等級后，使得這一單元內(nèi)容得到擴充且更完整，相比DSM-IV有了很大改進。

4 囤積障礙

囤積障礙是DSM-5新設立的疾病單元，其基本特征是持續(xù)地難以丟棄所擁有的物品或與所有物分離，包括扔掉、賣掉、饋贈或循環(huán)再利用，不管它的實際價值如何，當面臨丟棄它們時會感到痛苦，因個體的囤積行為造成生活區(qū)域堆積很多物品且雜亂無章，使得原來預期的用途不能實現(xiàn)，影響本人或家庭成員正常的生活和工作。有關囤積行為的表現(xiàn)在強迫型人格障礙中有提及，是強迫型人格障礙的癥狀之一，表述為不會丟棄舊的或沒用價值的物品，包括無感情紀念價值的，DSM-5將這一條目中的“不會”改為了“不愿意”。推測強迫性人格特質(zhì)可能是囤積障礙發(fā)生的易感因素；目前認為猶豫不決的性格和壓力性或創(chuàng)傷性生活事件是囤積障礙發(fā)生的風險因素。

5 拔毛癖

拔毛癖在DSM-IV為沖動控制障礙，列在未在他出提及的沖動控制障礙響下，從心理動力學機制來分析拔毛癖與病理性賭博、病理性偷竊、病理性縱火一樣有著類似的特征，即行為前有緊張感、在行為過程中或行為完成后有滿足或解脫感，但DSM-5將它編排在強迫障礙項下是基于患者反復拔出毛發(fā)的行為具有重復行為的特征，且主要是拔除自身的毛發(fā)，不會對他人或社會構成嚴重危害。

DSM-5與DSM-IV相比在內(nèi)容方面不再強調(diào)行動前后的心理活動，如行為前或企圖阻止此行為時有緊張感，在行為過程中有樂趣，行為完成之后有滿足或解脫感，而突出強調(diào)拔除自己毛發(fā)的行為。但在縱火狂和偷竊狂仍強調(diào)了這種行為前后個體的心理體驗和心理感受，從中也可以對兩者加以區(qū)別。

綜上所述，我們可以看到在DSM-5中強迫障礙受到進一步重視，已經(jīng)上升為一級分類，而且強迫障礙的概念也發(fā)生了重大變化，將外延明顯延伸，增加了若干亞型，極大地豐富了強迫障礙的內(nèi)容，對于指導臨床工作及開展相關研究提供了廣闊空間，特別是對罹患相關心理障礙的患者得到積極治療有著重要意義，必將會極大地提高大眾的心理衛(wèi)生水平。

致謝：深圳市精神衛(wèi)生中心劉鐵榜主任及其團隊特別邀請了DSM-5中文版主譯張道龍醫(yī)師及美國精神病學學會DSM-5修訂委員會專家組成員Gershon ES教授、Tobin MB教授來深圳舉辦DSM-5研討會，并邀請本人參會學習，受益匪淺，深表感謝！

[1] 張道龍,劉春宇,童慧琦,等譯.精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(美國精神醫(yī)學學會編著)[M](第五版).北京:北京大學醫(yī)學出版社,2016:225-255.

[2] 世界衛(wèi)生組織.精神與行為障礙分類[M]-10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:107-116.

R749.7

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ISSN.2095-8242.2017.46.9104.02

本文編輯：王雨辰