中國放療三十年回顧、思考與展望*

郎錦義

(四川省腫瘤醫(yī)院放療中心， 成都 610041)

?專家述評?

中國放療三十年回顧、思考與展望*

郎錦義

(四川省腫瘤醫(yī)院放療中心， 成都 610041)

1986年，首屆全國放射腫瘤治療學學術(shù)會議在西安召開，成立了中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會，奠定了放射腫瘤治療學術(shù)發(fā)展的里程碑。1986～2016，中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會走過了風雨兼程的30年。30年來，中國放療幾代人砥礪前行、奮勇前進，在譜寫中華民族健康篇章、助力抗癌事業(yè)發(fā)展、推進我國放射腫瘤學科穩(wěn)步前進的征程中，艱苦奮斗、協(xié)作創(chuàng)新，實現(xiàn)了學科從無到有，由弱到強。

1 回看中國放療三十年，昨天的努力造就今天的成績

1.1 學術(shù)生態(tài)的發(fā)展，區(qū)域性布局完成

中國國土面積幅員遼闊，每年一屆的全國年會已經(jīng)不能滿足各地學術(shù)交流的要求。在學會的支持下，東西南北各地區(qū)通力合作，形成區(qū)域性學術(shù)交流合作組織，包括泛珠江區(qū)域放射治療協(xié)作組、四川省西部放射治療協(xié)會、中國北方腫瘤放射治療協(xié)作組、東部腫瘤放射治療協(xié)作組等，加上國內(nèi)多學科協(xié)作的建立，使全國的學術(shù)生態(tài)空前活躍。

1.2 國際交流常態(tài)化、務(wù)實化

學會建立初期，以潘建基教授為代表的一批學者前往法國學習，學成歸來后逐漸成為我國放射腫瘤學的中堅力量，填補了學科中外交流的空白。后來，逐漸有更多的學者走出國門，前往日本、美國以及歐洲等地學習先進技術(shù)和方法，為國內(nèi)放射腫瘤學技術(shù)快速發(fā)展與國際接軌做出了不可磨滅的貢獻。近幾年，除了走出去，學會還引進來。多次邀請美國放療學會(ASTRO)、歐洲放療學會(ESTRO)、日本放療學會(JSTRO)等全球著名機構(gòu)、知名專家，前來我國參加會議進行講座和交流。如2016年的全國年會，邀請的外籍專家達到了72人次。在放療新技術(shù)及專科教育方面，與國內(nèi)外本領(lǐng)域重要學者同臺交流、互通有無、建立了合作平臺。在學會的支持下，Best of ASTRO，ESTRO放射生物中國巡講班等先后成功舉辦，也為中國的青年學者打開了通向外界的一扇窗，瞭望并汲取營養(yǎng)，不斷成長。

近年來，國內(nèi)許多臨床研究受到國際上的肯定，關(guān)注度逐年提高，國際話語權(quán)逐年攀升，中國許多學者都站上了國際講臺，越來越多中國學者的論文進入NCCN指南核心文獻。2015年的ASTRO年會由MD安德森癌癥中心的廖仲星教授牽頭創(chuàng)建了中文國際論壇，為中國學者搭建了國際學術(shù)交流平臺，多項國內(nèi)的臨床研究入選當年的Best of ASTRO。其他的國際會議也同樣有中國放射腫瘤學者的身影，2016年ASCO會議國內(nèi)有4位放療專家進行了口頭報告，《柳葉刀》等一流學術(shù)雜志也開始有我國學者發(fā)表的研究結(jié)果刊登。為此，CSTRO為了鼓勵我國臨床試驗的開展，專門在一年一屆的年會開設(shè)了“中國好聲音”專題會場，匯聚了我國優(yōu)秀的臨床研究報告，成為CSTRO年會的一大亮點。

1.3 中國放療硬件及軟件的升級

2016年學會完成了第7次全國放療普查。中國大陸地區(qū)放射治療單位由1986年開始的264家，增至2015年12月的1 413家，呈逐年上升的趨勢，其中腫瘤專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院腫瘤科比例大概為4:6。加速器在1986年只有71臺，而到2011年和2015年分別達到了1 296臺和1 931臺，而且后裝機在增加，60Co機在減少，中國放射治療硬件設(shè)備迅速發(fā)展，治療也在悄然發(fā)生著變化，全國各單位已逐步開展和并普及三維或者調(diào)強放射治療。

過去30年國內(nèi)放療技術(shù)也取得長足的進步。2006年適形調(diào)強放射治療(IMRT)只占到放療技術(shù)的12.1%，且當時國內(nèi)還沒有開展圖像引導調(diào)強放射治療(IGRT)。但到2015年， IMRT和IGRT所占比例分別達到了50.1%和31.5%，基本符合了國際慣例。IMRT的應用使放射治療劑量的空間和時間分布更加精確、合理，解決了放射治療的核心問題。近幾年開展的螺旋斷層放療技術(shù)與傳統(tǒng)靜態(tài)調(diào)強技術(shù)比較，靶區(qū)的適形和均勻指數(shù)更加優(yōu)化。治療時間更短，體現(xiàn)了精準高效的優(yōu)勢。普查結(jié)果顯示體部立體定向放射治療(SBRT)技術(shù)應用達到了16.5%，SBRT對治療安全性要求高，因此該技術(shù)的發(fā)展也從側(cè)面反映了我國腫瘤放射治療的質(zhì)量安全控制水平的提高。

1.4 中國放療隊伍結(jié)構(gòu)趨于合理化

近10年間，參與到腫瘤放射治療的工作人員迅猛增長。其中增長最快的是護士人數(shù)，2015年與2011年相比，人數(shù)接近翻倍，達到了23 152人，說明我國放射腫瘤治療主要還是以住院治療為主，門診治療較少。隨著放射治療的進步和醫(yī)療保險制度的完善，將來門診治療的患者比例將會逐步增加，節(jié)省醫(yī)療資源和住院費用，更好的為患者服務(wù)。

醫(yī)生和物理師的比例由2011年的5.24 ∶1降至2015年的4.81 ∶1，但仍與先進國家有一定差距，顯示我國物理師隊伍還有較大空缺(圖1)。將來要進一步加強放療技術(shù)的規(guī)范化和質(zhì)量安全，就需要鼓勵更多的醫(yī)學物理人才加入到我國腫瘤放射治療事業(yè)中來。

圖1 截至2016年1月20日，我國放療從業(yè)人員共計50741人，與2011年相比，總?cè)藬?shù)增長了71.6%

(注：放療從業(yè)人員合計僅包括醫(yī)生、物理師、護士和技術(shù)員，其中醫(yī)護人員包含綜合醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生、護士)。

放療技師隊伍的素質(zhì)近年有較大改變，10年前以中專生為主，近年來有了許多的放療專業(yè)本科生和研究生加入到放療技師隊伍，使放療技師隊伍的整體水平有了較大的提升，治療操作更規(guī)范，主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力更強，這是一個可喜的進步。

1.5 放療收治患者數(shù)增長，療效喜人

2015年的全國年收治放療患者數(shù)接近100萬，較2011年同比增長61.6%(圖2)。可以預計2016年之后將會突破百萬人的年治療量。中國的高發(fā)腫瘤鼻咽癌通過放療為主體的治療，5年局控率已達90%以上，5年生存率達80%左右；早期宮頸癌通過放療的5年生存率可達90%～100%。通過放射治療，在腫瘤得到根治的同時，改善了患者生存質(zhì)量，比如喉癌、早期周圍型肺癌、胸中上段食管癌、早期宮頸癌等，通過放射治療不僅可達到甚至超過手術(shù)的療效，還可避免手術(shù)帶來的器官功能損傷，改善患者生存質(zhì)量，讓這部分患者能早日回歸社會。這些充分說明了放射治療在腫瘤治療中的重要地位和巨大價值。在美國，腫瘤治愈率大概在 60%～70%，所有的腫瘤治療當中，大概70%的病人在治療中需要放射治療，相當于一半或超過一半的腫瘤治愈是有放射治療參與的，并且在總治療費中，放射治療的費用小于5%，因此在指征符合的情況下， 放射治療是效價比最高的一種治療方法。放射治療技術(shù)進步必將給中國的腫瘤患者帶來更多的獲益。我們將來工作的重點就是要加大科普宣傳，讓社會群體了解腫瘤，了解放射治療，讓腫瘤患者能獲得及時正確的治療。

圖2 2015年全國放療床位及年收治患者均較2011年有顯著提升

1.6 學會的發(fā)展

CSTRO成立以來，歷經(jīng)三十年，學會在不斷成長壯大。飲水不忘挖井人，重溫歷史，學會肯定了許多專家為中國放療事業(yè)所做出的卓越貢獻，包括授予何少琴、楊偉志教授中國放射生物貢獻獎。授予盧泰祥、周云峰、于金明、張紅志教授中國放射腫瘤事業(yè)特殊貢獻獎等等。前輩的成績將激勵一代代青年工作者繼續(xù)奮勇前行，再鑄輝煌。

2016年的CSTRO年會在成都召開，參會人數(shù)達到了2 500人，全國放射腫瘤工作者的參會熱情越來越高。年會的專題數(shù)逐年遞增，引入了許多前沿研究專題。在營養(yǎng)研究已經(jīng)成為我國腫瘤治療戰(zhàn)略方針的大氣候下，學會果斷引入放療與營養(yǎng)專題，為致力于該領(lǐng)域的專家學者提供了展示交流的平臺。同時，近幾年學會將放射外科學、多模態(tài)影像技術(shù)、腫瘤與放射生物學的臨床轉(zhuǎn)化單獨列為了專題，逐漸被國內(nèi)的學者所重視，促進了我國放射腫瘤學精準治療的發(fā)展。

臨床研究的專題由過去只有頭頸、胸部、腹部三大系統(tǒng)分為了更為細化的專業(yè)并設(shè)立分會場，另外包括近距離治療、術(shù)中放療、質(zhì)子重離子等新技術(shù)也走上大會的舞臺。腫瘤早期篩查試劑盒的應用研究、液體活檢、生物探針、多模態(tài)影像組學的臨床應用、人工智能及機器學習等新的研究領(lǐng)域在2016年的大會上嶄露頭角，更加豐富了腫瘤放射治療的多領(lǐng)域、多學科的交叉。在不同尺度下，從微觀基因蛋白質(zhì)組學到宏觀多模態(tài)影像組學，在不同維度下，從腫瘤的結(jié)構(gòu)信息到功能信息，讓腫瘤放射治療的研究領(lǐng)域更加豐富。

舒緩醫(yī)學和放療護理研究的發(fā)展也得到了學會的重視，這也是與國際接軌的模式之一。越來越多的醫(yī)護工作者受到鼓勵，研究和投稿越來越多，致力于減少患者放射性毒副反應、改善患者生活質(zhì)量，提升了護理隊伍的整體素質(zhì)，豐富了大會內(nèi)容，收到了良好的效果。

2015年CSTRO成立了放射治療技術(shù)學組，從此放射治療技術(shù)人員擁有了自己的小家庭，為廣大的技師隊伍提供了更寬廣的學術(shù)交流舞臺。同時學會開創(chuàng)青年論壇，并設(shè)立了青年論文獎，給青年工作者提供了廣闊的平臺。未來學會還將繼續(xù)鼓勵全國的年輕工作者參與到學術(shù)交流中來，激發(fā)他們的創(chuàng)造力，為我國放射腫瘤學培養(yǎng)優(yōu)秀的接班人。

2 對于未來的展望

回首過去30年，我國放射治療取得的成果令人欣慰，但同時也讓我們看到了與發(fā)達國家的差距以及未來面臨的挑戰(zhàn)。

2.1 我國放射治療的機遇與挑戰(zhàn)

全球抗擊癌癥形勢嚴峻，中國的形勢同樣不容樂觀，而且中國的癌癥患者生存率提高緩慢。前文已提到美國放射治療在腫瘤治療中舉足輕重的地位，美國和法國百萬人口加速器擁有量分別為12.4和7.5臺，WHO推薦的百萬人口加速器擁有量為2～3臺，但我國百萬人口加速器的擁有量僅為1.42臺，差距顯而易見。同時，我國放射治療設(shè)備分布存在較明顯不均衡性，在經(jīng)濟欠發(fā)達的省市，如西藏、云南、貴州，百萬人口加速器擁有量僅為0.33、0.62和0.54臺(圖3)。未來，中國放療將迎來一個較大的發(fā)展空間，我們應抓住這個機遇，更快更好的發(fā)展學科，在設(shè)計未來放射治療發(fā)展的藍圖時，應要充分考慮目前的短板，合理布局，將全國整體水平提高。

圖3 2015年第7次全國放療普查各省、自治區(qū)、直轄市直線加速器+60Co每百萬人分布圖。

2.2 放療新技術(shù)繼續(xù)蓬勃發(fā)展

放療新技術(shù)正在突飛猛進，未來新技術(shù)應用中，依然不能離開兩個“最大化”：最大化的殺滅腫瘤細胞，最大化的保護周圍正常組織。腫瘤生物學因素決定其放射敏感性不同的區(qū)域，不同的生物靶區(qū)給予不同劑量，提高局控并最大限度地保護正常組織。PET/CT及MR功能成像將為生物靶區(qū)的勾畫提供證據(jù)。近年來在腫瘤研究和治療領(lǐng)域非常熱門的免疫治療，已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)與放射治療有著千絲萬縷的關(guān)系。在未來，將深入探討大分割放療的免疫學效應、遠隔效應，以及放療和免疫檢查點阻滯劑的聯(lián)合應用等臨床實際問題。粒子植入放療理性回歸后，期待更多的難治性復發(fā)性惡性腫瘤通過粒子治療獲得新的治療機會。多模態(tài)影像與功能靶區(qū)、放射組學和大數(shù)據(jù)支持下的智能放療等，需要更進一步的管理、挖掘和運用。將臨床放療大數(shù)據(jù)通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學應用到包括診斷、治療、評價在內(nèi)的放射治療各個領(lǐng)域和階段，指導理論及臨床實踐。在未來，希望在腫瘤綜合治療中能充分發(fā)揮放射治療的優(yōu)勢，將物理的精確轉(zhuǎn)化為生物的精確，將放射治療帶進精準智慧治療的新時代。

2.3 質(zhì)量安全控制一刻不能松懈

眾所周知，放射治療質(zhì)控是決定治療成敗的重要環(huán)節(jié)，是放射治療的生命線。近年來，通過建立各省直轄市的放射治療質(zhì)控中心，圍繞提高放射治療質(zhì)控這個目標，開展了系列卓越有效的質(zhì)控工作。我國放射治療質(zhì)控水平整體有所提高，但目前各地區(qū)醫(yī)院放射治療的開展如雨后春筍，絡(luò)繹不絕，質(zhì)量安全存在隱患。今后，應該設(shè)立行業(yè)準入和淘汰機制，寧缺毋濫，嚴控新進單位質(zhì)量，保證已開展單位水平，堅決淘汰不合格單位。繼續(xù)嚴格監(jiān)查和控制質(zhì)量安全，這樣才能保證每一位患者得到最安全有效的放射治療。

2.4 立足自身特點，發(fā)出“中國”聲音

眾所周知，過去國內(nèi)的腫瘤治療多是以NCCN等國外指南為參考，然而經(jīng)過臨床實踐發(fā)現(xiàn)許多疾病特點或者流行病學都有我國自身的特點。我們一直希望對臨床指南的解讀，能從我國實際國情(中國患者獨有的人種、經(jīng)濟社會特征)出發(fā)，避免國外指南由于“水土不服”造成的不利，做到實用性強，可及性高。經(jīng)過我國放射腫瘤專家和其他學科專家齊心協(xié)力的工作，已經(jīng)開始牽頭制定中國的專家共識，其中發(fā)表的頭頸部鱗癌中國專家共識得到了國際上認同，并進行了全國多個城市的巡講。2016年還發(fā)布了我國食管癌放療腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識。將來還將在膠質(zhì)瘤、宮頸癌等其他腫瘤治療中制定我國自己的治療共識和指南，在國際舞臺上發(fā)出我們自己的聲音。隨著國際交流的常態(tài)化，相信在未來的十年間，中國放射腫瘤學的學術(shù)發(fā)展將與國際水平無縫接軌，達到國際先進水平。

2.5 繼續(xù)扮演好服務(wù)角色

在未來，中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會將繼續(xù)努力服務(wù)于廣大會員，體現(xiàn)公益性質(zhì)。除了要讓基層、邊遠地區(qū)的放射腫瘤工作人員有機會到中心城市來學習，還要讓學會走到基層中去，把更多的學術(shù)交流辦到基層中去。學會將通過內(nèi)容豐富的學習班、研修班，以及中外交流學習等形式，普及放射腫瘤學先進技術(shù)知識，推進放射腫瘤學的繼續(xù)教育，為深化醫(yī)改獻計獻策。通過大家的努力，讓學會成為放療同行交流學術(shù)和情感的溫馨家園。

3 結(jié) 語

2016年，國家提出健康中國綱要，令人振奮。放射腫瘤治療學作為腫瘤治療的主要手段之一，與其他綜合治療手段聯(lián)系緊密，相輔相成。隨著精準醫(yī)療的迅速發(fā)展，基礎(chǔ)研究與臨床治療之間轉(zhuǎn)化研究的重要性逐漸被大家認識(圖4)。為在進一步提高重大慢性疾病生存率方面做出更大的貢獻，中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會將繼續(xù)加強國際合作以及跨學科合作，發(fā)展組學技術(shù)、放射與生物治療聯(lián)合等醫(yī)學前沿技術(shù)，加強重大慢病防控、精準醫(yī)學、智慧醫(yī)療等關(guān)鍵技術(shù)突破，產(chǎn)學研結(jié)合爭取獲得更大的突破。繼續(xù)嚴格把放射治療質(zhì)量安全控制，納入國家分級診療體系工作中。維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，開展門診治療，推進醫(yī)療改革，不斷解決群眾看病就醫(yī)問題。

30年來，中國放療幾代人在推進放療事業(yè)發(fā)展的舞臺上盡顯風流，令人感嘆，催人奮進。放眼未來，中國放療事業(yè)的機遇和挑戰(zhàn)讓我們?nèi)圆荒苡薪z毫松懈，只有不忘初心，方得始終。中國放射治療工作者仍需承前啟后，啟迪后人，櫛風沐雨，鏗鏘奮進，在新的時代坐標上迎來新的起點，以健康夢托起中國夢。

圖4 基因組學與腫瘤綜合治療多種手段相互關(guān)系示意圖

郎錦義，男，教授、主任醫(yī)師，博士生導師、省醫(yī)學甲級重點學科帶頭人、國家重點腫瘤專科學科帶頭人、國家衛(wèi)計委有突出貢獻中青年專家，省衛(wèi)生腫瘤學學術(shù)技術(shù)帶頭人(首批)、省政府學術(shù)技術(shù)帶頭人、國務(wù)院津貼醫(yī)學專家。現(xiàn)任中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會(第八屆)主任委員，中國抗癌協(xié)會鼻咽癌專委會候任主任委員、四川省抗癌協(xié)會放射腫瘤專委會主任委員、四川省醫(yī)學會放射腫瘤專委會候任主任委員、四川省抗癌協(xié)會鼻咽癌專委會主任委員，四川省醫(yī)學會腫瘤醫(yī)學專委會候任主任委員、四川省腫瘤醫(yī)院院長。作為全國知名專家，主要從事腫瘤放療專業(yè)的基礎(chǔ)和臨床工作。目前承擔國家課題十余項，其中自然科學基金3項，國家科技部支撐項目3項。共計發(fā)表論文200余篇，其中SCI論文近24篇，國內(nèi)核心期刊160余篇。獲四川省科技進步二等獎1項，三等獎2項；四川省醫(yī)學科技一等獎2項，二等獎1項；成都市科技進步二等獎1項，三等獎2項。已培養(yǎng)碩士博士研究生40余名。

2017- 01- 20

*四川省科技廳支撐項目(編號：No2015SZ0053,No2014SZ0148)

R730.55

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.01.001