硬質膽道鏡在PTCSL中運用的臨床體會

陳 輝，付歡歡，張 武，滿子涵

（川北醫學院附屬醫院肝膽外科，四川 南充 637000）

硬質膽道鏡在PTCSL中運用的臨床體會

陳 輝，付歡歡，張 武，滿子涵

（川北醫學院附屬醫院肝膽外科，四川 南充 637000）

目的探討硬質膽道鏡在經皮經肝膽道鏡取石術（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）治療肝內膽管結石的療效。方法回顧性分析我院肝膽外科2010年～2015年采用硬質膽道鏡的PTCSL術治療肝內膽管結石的患者55例的臨床資料。結果使用硬質膽道鏡的PTCSL可以明確的縮短患者的治療周期，并且減少術中失血量。結論使用硬質膽道鏡實施PTCSL治療肝內膽管結石是一種安全的，創傷小的有效的治療方式，相比傳統PTCSL具有療程短，術中失血少，患者痛苦少的優點。

硬質膽道鏡；PTCSL；臨床體會

肝內膽管結石是肝膽外科較為常見的一種復雜疾病，其主要指在左右肝管匯合口以上的膽管出現結石[1]。此病可以單獨存在，但臨床上多以合并肝外膽道結石出現。該病的治療具有結石復發率高及再手術率高的特點。隨著膽道鏡技術的發展，經皮經肝膽道鏡取石（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）憑借其創傷小，安全性高等優點成為治療肝內膽管結石的一種治療方式。本文通過回顧性分析我院肝膽外科于2010年～2015年間使用硬質膽道鏡PTCSL術治療的55例患者的臨床資料，探討硬質膽道鏡在PTCSL術中運用的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年～2015年我院肝膽外科使用硬質膽道鏡PTCSL術治療肝內膽管結石患者55例作為研究對象。其中男30例，女25例。年齡21～85歲，平均年齡56歲。55例患者診斷肝內膽管結石診斷主要憑借影像腹部超聲，CT及MRCP。55例患者均為肝內膽管結石，其中肝內膽管結石分布≥2個肝段的有32例，局限于1個肝段的有23例；合并有肝硬化的40例；合并有梗阻性黃疸的25例；肝功能Child分級有42例為B級肝功，有13例為A級肝功。采用PTCSL術治療的主要原因為：患者曾有上腹部膽道手術史以及患者不愿接受肝臟切除術。

1.2 方法

PTCSL術主要包括兩個過程：第一過程就是建立在患者的皮膚和肝內膽管間使用PTBD管建立通道，并使用擴張器擴張至膽道鏡能夠過通過；第二過程就是通過膽道鏡取石及沖洗。

傳統的PTCSL術在第一個過程中，患者術前通常要求靜脈滴注廣譜抗生素，并使用哌替啶等術前鎮靜藥，然后再超聲引導下使用穿刺針，穿刺肝內膽管并置入導絲，再通過導絲置入8.5F的PTBD管。如果患者沒有出現膽管炎的癥狀，在留置PTBD管的一周之內，通過擴張器一次或兩次擴張竇道可以容納16F或18F的PTBD管大小。然后在最后一次擴張完成后的10～14天，開始第二過程，也就是膽道鏡置入取石。

使用硬質膽道鏡的PTCSL術在第一過程中，術前準備與使用纖維膽道鏡的基本一致，但其需要對患者進行全身麻醉，在超聲引導穿刺時需要避開主要的肝臟血管，在成功置入8.5F的PTBD管后，直接使用擴張器將竇道擴張至16F或18F，然后通過擴張器置入對應的硬質膽道鏡鞘管，直接開始行膽道鏡取石。

在第二過程中，通過取石網或結合鈦激光碎石取出膽道結石，如果發現膽道狹窄，可以通過球囊擴張，如果考慮術后有再狹窄的可能性，采用可以保留14F的引流管一根并且其內部用尿管支撐8～11個月。

2 結 果

55例患者，均順利完成使用硬質膽道鏡的PTCSL術，手術時間15～285 min，平均時間為45.1 min；術中失血量為35.5～65.8 mL，平均失血量為37.8 mL；術中沒有病例輸血。術后通過腹部彩超，CT和MRCP復查，55例患者中，50例患者未發現結石殘留，結石取凈率為90.9%。術后有3例患者出現膽管炎表現，經抗炎，對癥等處理后，癥狀緩解，55例患者均順利恢復，痊愈出院，住院時間為8～23天，平均11天。隨訪3月，有6例患者出現結石復發。結石復發率為10.9%。

3 討 論

肝內膽管結石主要表現為肝內膽管出現結石，該病在東亞地區最為常見。肝內膽管結石可以導致嚴重的臨床并發癥，如急性梗阻性膽管炎，急性膽源性胰腺炎等。目前治療該病的主要手段多為內鏡取石和肝臟部分切除術。

目前，肝內膽管結石的治療公認最為肯定的治療方式是肝臟切除術，因為其在治療結石的同時也處理了肝內膽管的狹窄，這降低了肝內膽管結石的復發的風險。但是對于具有高度手術風險，不愿接受肝切除術，曾近多次膽道手術的患者，或者是肝內膽管結石分布于多個肝段的患者，肝切除術也許并不是治療方式的選擇?，F在針對肝內膽管結石的治療非手術治療方式，通常是在影像學輔助下行內鏡治療的方式。內鏡治療肝內膽管結石的方式被認為是相對安全的，但是由于受到膽道成角，狹窄和肝內膽管結石的嵌入程度等影響，其治療的療效也是有限的。

隨著現代膽道鏡臨床運用的日益增多，小口徑膽道鏡和內放電碎石技術以及球囊擴張器的設計的日益完善，經皮經肝膽道鏡（PTCSL）取石術更多的運用于外科手術風險大或者結石分布于多個肝段的患者。PTCSL因其操作簡便且能在直視下取出肝內膽管結石，成為針對治療肝內膽管結石的一種簡單而實用的治療方式。Bonnel et al.雜志曾經報道過一個由50例患有肝內膽管結石和膽總管結石的患者應用PTCS-EHL術達到100%的碎石率和92%結石清除率，而相對的并發癥和死亡率為22%和8%。而且當前其他的研究也證實PTCSL是眾多的肝內膽管結石治療方式最為安全和最易耐受的一種。相對于其他治療方式，PTCSL能精確的檢查肝內膽道和肝外膽道，這也是其一優勢。因其安全和容易耐受，該技術特別適合老年患者和身體狀況不佳的患者。

傳統的PTCSL術多使用纖維膽道鏡，這需要用2～3周建立PTBD管道，而且纖維膽道鏡易碎，且取石時，較大的結石容易受到竇道管徑限制，取出困難。再者，在整個治療期間，PTBD管必須被保留。以上使得該治療技術是耗時的且增加了患者的痛苦。

因此我們使用硬質膽道鏡替代傳統PTCSL術中使用的纖維膽道鏡，使用硬質膽道鏡的優點是不需要等待在皮膚和膽道之間建立竇道形成的時間，于術中直接建立膽道鏡進入的通道，這大大縮短了患者的住院治療的時間，并且減輕了患者的痛苦[2]。在取石時，由于硬質膽道鏡較寬的工作通路，使得較大的結石也能交易取出。從本組患者療效上看，一次結石取出率為90.9%，而并發癥的發生率為5%，沒有死亡患者，而隨訪3個月結石復發率為10.9%。這也說明了使用硬質膽道鏡實施PTCSL術，可以取得較為滿意的療效。

綜上，硬質膽道鏡在PTCSL術中的應用可以縮短肝內膽管結石住院治療時間，并且在應用上可以克服傳統使用纖維膽道鏡PTCSL術在取石時的不足，因此在使用PTCSL術治療肝內膽管結石，使用硬質膽道鏡是一種安全的，創傷小的有效的治療方式。

[1] Lee JY, Kim JS, Moon JM, Lim SA, Chung W, Lim EH, Lee BJ, Park JJ, Bak YT.Incidence of Cholangiocarcinoma with or without Previous Resection of Liver for Hepatolithiasis[J].Gut Liver,2013,7：475-479.

[2] Huang MH,Chen CH,Yang JC,Yang CC,Yeh YH,Chou DA,Mo LR,Yueh SK,Nien CK.Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis[J].Am J Gastroenterol,2003,98：2655-2662.

本文編輯：吳 衛

R657.4+2

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ISSN.2095-8242.2017.003.419.02