反復單側大腦半球卒中樣發作的MELAS患者1例并文獻回顧

檀素娟，陳仁智

（包頭醫學院第三附屬醫院神經內科，內蒙古 包頭 014030）

反復單側大腦半球卒中樣發作的MELAS患者1例并文獻回顧

檀素娟，陳仁智

（包頭醫學院第三附屬醫院神經內科，內蒙古 包頭 014030）

目的探討反復單側卒中樣發作的線粒體腦肌?。∕ELAS綜合征型）的臨床表現、影像特點及診治經過。方法回顧性分析1例MELAS綜合征患者的臨床資料及復習相關文獻。結果此例患者以反復的單側卒中樣發作導致視力障礙、肢體乏力、記憶力下降等為臨床癥狀伴糖尿病，發育延遲，血乳酸增高，影像以頂枕顳葉皮層受累，后期導致明顯的腦萎縮.基因檢測確診為線粒體腦肌病。結論以反復單側大腦半球受累導致的視力障礙、記憶力減退及肢體乏力等為臨床表現的患者應考慮到MELAS綜合征的可能，以免誤診。

線粒體腦肌?。蛔渲?；單側；臨床表現；文獻回顧

線粒體腦肌病是一種母系遺傳性疾病，臨床上罕見，可以合并糖尿病、神經性耳聾、生長發育遲緩、陽性家族史等等，但是線粒體腦肌病的發病機制復雜，臨床表現多樣，容易發生誤診問題。本文通過研究一例因病灶反復累及單側大腦半球被誤診為腦梗死、低血糖腦損傷的患者，復習相關文獻，對其臨床特征進行總結，增強對線粒體腦肌病的認知。

1 臨床資料

男性患者，55歲，急性起病，主因“失認半天、右上肢無力3小時”于2015年4月11日21時52分入院治療，既往有糖尿病病史10余年，平素口服“瑞格列奈片”，半片/2次，血糖控制尚平穩，平日血壓偏低，最低可達90/60 mmHg，2008年因雙耳聽力下降，診斷為“雙耳神經性耳聾”，現右耳人工耳蝸輔助聽力，否認腦血管病、高血壓、心臟病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，兄弟姐妹共四人（兩姐一兄），大姐也體型消瘦，也診斷為神經性耳聾，但無糖尿病，二姐體型消瘦，無糖尿病及耳聾病史，體健。一兄體健。入院查體：體溫：36.5度，心率：76次/分，呼吸：19次/分，血壓：110/70 mmHg，身高：160 cm，體重：39 kg，身材偏矮小，體型消瘦，查體合作，全身皮膚粘膜稍蒼白，雙耳聽力下降，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率：76次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。神經系統查體：神志清醒，言語流利，近記憶力減退，判斷力、計算力及定向力差，顱神經未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常，右上肢指鼻試驗欠穩準，病理征陰性。（2015、4、17）腰穿腦脊液壓力110 mmH2O，蛋白8 mg/dl，糖4.51 mmol/L，但治療期間出現肝功能異常，（2015、4、30）肝功能回報：ALT 104U/L，ALP 155U/L，GGT 566U/L，考慮為藥物性肝損害，予保肝治療后復查化驗均正常。

2 討 論

線粒體病是一種神經性肌肉疾病，是因為線粒體的功能、生化、形態發生異常而引起的，線粒體病的臨床癥狀通常都是全身性的，因為酶體不同的受累所以癥狀表現會有不同的側重，人為引起的線粒體病包括線粒體腦肌病和線粒體肌病[1]。線粒體病中最常見的是線粒體腦肌病而且伴有卒中樣發作和高乳酸血癥，多數線粒體腦肌病是因為母系遺傳，而少數線粒體腦肌病是因為散發。線粒體腦肌病是因為線粒體的基因有缺陷使線粒體不能被充分利用，使細胞功能壞死或減退，累及橫紋肌和腦。通常線粒體腦肌病患者會出現線粒體肌病、高乳酸血癥、卒中樣、線粒體腦病等特征，因為卒中樣發作和癲反復發作進行就診，不典型的首發癥狀，使早期診斷線粒體病比較困難。急性腦梗死和線粒體病病的影像比較相似，但又各具特征，可以為診斷線粒體腦肌病提供一些有效的信息[2]。

腦組織病理發生變化有兩個主要的特征：大腦皮質受到多灶性損害，灶狀發生壞死性變化，腦組織發生病變在涉及雙側半球后部皮層時，大多數都是在患者的腦回頂部；在涉及半球后部顳頂枕葉時，比較常見的是MELAS型，本文研究的該病例就符合了病灶這一特點[1]。另一種特征是鐵質發生沉積，最為常見的是蒼白球，其次是齒狀核、丘腦。有可能腦組織海綿狀也會發生變化，涉及患者大腦皮層及脊髓的側索和后索。

本例患者初期誤診有如下幾個方面原因：（1）缺乏對線粒體腦肌病的認知及缺少診斷線粒體腦肌病的經驗是誤診發生的因素。因為線粒體腦肌病是線粒體功能發生異常而受累全身多系統發生的一系列疾病，線粒體腦肌病的臨床癥狀多樣且復雜，其起病時緩時急時輕時重。本例線粒體腦肌病患者在早期表現有肢體乏力，偏盲等，因其合并低血糖發作，被誤診“腦梗死，低血糖”等診斷，而嚴重低血糖可導致皮層彌散加權像（DWI）高信號改變，并且予以糾正低血糖后癥狀好轉，故亦誤導診斷及治療方案，并且在診治過程中沒有對丙酮酸、血清乳酸這些生化指標進行深入研究，表明其對線粒體腦肌病認識不足。

（2）對MELAS患者的臨床資料和影像信息結合不足。本文該例線粒體腦肌病患者在初次發作后，僅憑借其影像學發生改變就診斷為“腦梗死”。但有如下幾點不符合腦梗死的診斷：病灶范圍廣泛，位于幕上，雖然僅累及左側顳頂枕葉皮層，但病灶并不按血管區分布。 MRA無明顯大血管閉塞或狹窄，且單一左側大腦后動脈無法解釋其癥狀，并且隨著時間延長病灶有擴展性和遷移性，該患者4月14日頭顱影像學檢查范圍明顯大于兩日前病灶范圍，顯示病灶由中心向周圍發展，而缺血性卒中缺乏遷移性和擴展性。其既往無相關病史，其年齡為中年，但腦室擴大、腦萎縮要重于同齡人。無明顯強化或輕度強化。其后期癥狀再次反復后復查頭顱MRI仍為左側病灶是誤診的主要原因，MELAS為多系統受累病灶應累及雙側大腦半球，但并非絕對。如邢海芳[3]等人報道6例患者頭顱影像分析中有一例僅累及左側。

本文對該例線粒體腦肌病患者的診治中總結其教訓和經驗：（1）當臨床上出現多發腦梗死樣病灶、影像學單發、卒中樣發作等病例，需要鑒別其是腦梗死還是線粒體腦肌病，但是要尋找責任血管及病因，如果血管病無法解釋其病灶，應想到血管病以外的疾病的可能，特別是腦癥狀和體征表現比較突出，但肌病的表現癥狀缺乏或輕微的病例；（2）對于超過年齡范圍的發作或出現癥狀的疾病，不應以年齡限制而局限思維，遺傳性疾病雖然發病常見于青少年甚至更小，但晚發型疾病類型并非少見，其實該患者已經有很多支持MELAS的地方：家族史、神經性耳聾、身材矮小、糖尿病、偏頭痛發作，運動不耐受等[4]。（3）隨訪很重要。該患者后期隨訪證實MELAS的診斷，影像學顯示雙側大腦半球對稱性彌漫性萎縮，雖然患者急性期為單側病灶，其實后期已經累及雙側，并且病灶的消失而MRA的多次正?？梢酝耆懦懿〉目赡躘5]。

[1] 占克斌,高波廷,徐金枝,等.線粒體腦肌病1例診治經過并文獻復習[J].卒中與神經疾病雜志,2007,14(3)：176-179.

[2] 馮全志,韓 彤,雷 靜.成人線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作(MELAS)綜合征淺析[J].國際醫學放射雜志,2015,38(5)：461-467.

[3] 邢海芳,戴建平,高培毅等.成人線粒體腦肌病的臨床與影像學表現特征分析[J].中華放射學雜志,2005,39(6)：630-633.

[4] Goldstein A,Bhatia P,Vento JM.Update on nuclear mitochondrial genes and neumlogic disorders[J].Semin Pediatr Neurol,2012,19：181.

[5] 靳陶然,沈宏銳,趙哲等.線粒體腦肌病的臨床、病理及影像學特點[J].臨床神經病學雜志,2015,28(1)：1-4.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.003.461.02