內鏡下十二指腸乳頭小切開聯合乳頭氣囊擴張術在膽總管結石治療中的臨床觀察

高之峰，韓新臣，王莊梅，閆 坤，段衛紅

（徐州市第一人民醫院消化內科，江蘇 徐州 221002）

1974年日本學者Kawai和德國學者Classen教授相繼報道了十二指腸乳頭切開術（EST）[1]，內鏡下十二乳頭括約肌切開用于治療膽總管結石，標志著治療性ERCP的開端，隨著內鏡技術的不斷發展及各種輔助器材的不斷推出，膽總管結石的內鏡下治療技術日臻成熟，其中EST和十二指腸乳頭球囊擴張（EPBD）在治療膽總管結石中應用廣泛[2]。以上兩種方式各有優勢和不足之處，其中EST 的缺陷為——術后出血、術后穿孔等并發癥，若切口越大則表明風險越高；EPBD缺陷為----結石直徑較大的患者，取石困難，且容易發生結石嵌頓，術后發生胰腺炎的風險較大；因此，本文對2014至2016年收取的膽總管結石患者實行了EST+EPBD術，詳情見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月20日～2016年10月20日我院收治的膽總管結石患者72例，經腹部彩超、腹部CT或MRCP檢查確診膽總管結石，其中男42例，女30例；年齡24～71歲（48.8+15.2）歲；病例類型——15例患者為膽囊摘除術后膽總管結石；22例患者為多發膽總管結石；25例患者為單發膽總管結石；10例患者為膽總管結石合并膽囊結石。排除標準：膽總管結石最大徑＞15 mm；嚴重心肺功能障礙，有EST取石病史，有胃腸道手術病史；有嚴重凝血功能障礙。

1.2 手術器械

術中使用日本OlympusTJF-260十二指腸鏡，日本Olympus 0.035inch導絲，日本Olympus弓形切開刀，COOK公司及波科公司乳頭柱狀擴張球囊，日本Olympus取石球囊、取石網籃。

1.3 手術方法

醫護人員在實施手術前叮囑患者禁食，時間大于8小時，并在術前半小時給予患者肌肉注射地西泮、阿托品和鹽酸哌替啶等藥物。取患者俯臥位作為操作體位，后對患者實施常規內鏡逆行胰膽管造影術[3]。待膽管插管成功后使用切開刀對準十二指腸乳頭11～12點方向行十二指腸乳頭括約肌小切開（未切開纏頭皺襞），于膽管內留置導絲，根據結石大小選擇合適擴張氣囊（直徑6～15 mm），沿導絲置入擴張氣囊，將氣囊擴張導管中間位置放在膽管括約肌中間，調整合適位置后進行擴張，擴張壓力根據擴張直徑及相應標定數而定，在X線及內鏡監視下待擴張至最大壓力后持續1～2 min，然后退出導絲和球囊，使用取石網籃、取石球囊取石，術后常規留置鼻膽引流管。

2 結 果

2.1 取石成功率

在本院72例膽總管結石患者中，取石成功例數為71例，取石成功率為98.6%，其中未發生中轉外科開腹手術治療患者。一次性取凈68例（94.4%），二次取凈3例（4.1%）。因結石偏大較硬未能取石成功1例，放置塑料支架半年后來院再次取石成功。

2.2 術后并發癥

術后發生并發癥5例（6.9%），其中切口出血1例，經加強抑酸、止血等對癥處理未再出血；高淀粉酶血癥3例，經延長禁食、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性等治療后淀粉酶2～3天降至正常；急性胰腺炎1例，經延長禁食、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性、補液、抑制胃酸分泌、預防性抗感染等治療好轉。無穿孔、大出血、嚴重感染等并發癥發生。

3 討 論

膽總管結石是臨床消化系統常見病之一，隨著ERCP技術逐漸成熟，且技術不斷創新進步，手術創傷小，越來越多患者選擇ERCP方法治療，因EST、EPBD取石各有優缺點，而EST+EPBD因創傷小，并發癥少，已被各醫療機構廣泛應用，Ersoz 等研究認為EST+EPBD可預防術后胰腺炎的發生。

乳頭括約肌小切開后，可使擴張有一定方向性，在行氣囊擴張時，可沿乳頭括約肌膽管側擴張，使得操作有一定可控性，且該種手術方式不會對十二指腸壁外造成影響，僅將患者部分乳頭括約肌進行切除，從而有效降低了患者術后穿孔以及出血等并發癥的發生機率，且距離胰管開口較遠，減少胰管開口水腫機率，胰液、膽汁引流比較通暢，胰腺炎發生減少；同時乳頭括約肌小切開，不會對患者乳頭括約肌功能進行破壞，且能夠有效降低結石復發以及反流性膽管炎的發生[4]。而在本次研究中，通過采用乳頭括約肌小切開聯合乳頭氣囊擴張術進行治療，取得了滿意的效果，其具有較多優勢，如手術操作要求較低、安全性高、操作簡單等，有利于手術順利的實施。

[1]Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc.1974,20(4):148-151.

[2]劉治軍,郭瑾陶,王 晟,等.內鏡下乳頭括約肌切開加大球囊擴張與常規乳頭括約肌切開治療膽總管結石的比較研究.中國內鏡雜志,201117(9):924-928.

[3]邵 東,莊 耘,徐 馥,等.內鏡下EST加球囊擴張術治療膽總管大結石80例.世界華人消化雜志,2012,20(12):1057-1060.

[4]張永潮,金大慶,郭慧麗,等.正常EST后球囊擴張治療膽總管結石.當代醫學,2012,18(23):10-11.