審核報銷醫保門診大病醫療費用中的問題與對策

邵立新

（山西省晉中市第二人民醫院醫?？?，山西 晉中 030800）

社會經濟的發展在提升了人們生活質量的同時，也使人們對健康問題越來越重視，在健康方面的投入越來越多。不過，受限于我國的醫療資源，大部分普通百姓仍然面臨著看病貴、看病難的問題[1]。而政府為了改善這一問題，建立了醫療保險體系，并將之列為社會保險的基本內容之一。近年來，我國的醫保體系中還逐漸增加了大病醫保。但是，在大病醫保的實際操作過程中，醫療費用的審核報銷卻仍舊存在著很多問題，只有解決了這些問題，才能夠確保醫保工作的順利開展[2]。以下筆者就結合實際，來淺要談談審核報銷醫保門診大病醫療費用中的問題與對策，僅供參考。

1 審核報銷醫保門診大病醫療費用中的問題

1.1 對新的醫保政策掌握不足

目前，在我國醫療衛生制度不斷完善的背景下，新的醫保政策也處于不斷變更之中，而一項新的醫保政策在頒布后，需要相關部門的各級分管部門層層傳達，最終下達到醫保政策的基層實施單位后，就容易出現對新的醫保政策掌握不足，不能及時將新的醫保政策落實到實際工作中等問題。這樣一來，新的醫保政策就無法在第一時間服務于廣大患者，從而影響了新醫保政策作用的發揮及相關工作的順利開展。而這一問題，尤其在審核報銷醫保門診大病醫療費用中表現明顯。

1.2 醫保工作人員配備不足

近年來，隨著我國經濟的發展，城鎮職工及居民的參保率不斷提升，醫療保險參保人員覆蓋面積愈來愈大，相應的，前來醫保機構審核報銷大病醫療費用的人數也不斷增多。這導致了我國醫保機構的工作量日益增加，醫保工作人員的工作任務日益繁重[3]。但是，由于我國的醫保機構建設目前尚不完善，人員編制沒有明確規定，所以從總體上來說醫保工作人員的配備較顯不足，無法滿足日益增加的工作量，因此也就無法保障工作效率，加之大病醫保審核報銷工作本身就較為復雜和繁瑣，所以最終影響了大病醫療費用的審核報銷進度，更增加了政府與人民之間的矛盾。

1.3 缺乏專業醫保人才

前文說過的醫保工作人員配備不足是一項問題，而缺乏專業醫保人才也是一項重要問題。醫療保險本身是一門邊緣學科，我國每年所培養的專業醫保人才數量較少，無法滿足日益增加的醫保工作人員需求量?，F有的醫保工作人員，大多都并不具備較全面的專業知識和過硬的業務能力，在遇到一些特殊問題時不知道該如何有效處理，這點也在一定程度上影響了大病醫療費用的審核報銷工作效率。

1.4 病歷書寫字跡不清晰

由于醫院每日所接收的患者數量較多，工作量十分巨大，因此很多門診醫生在書寫病歷時都為了追求速度而書寫字跡不清晰，有的更是龍飛鳳舞，除了自己及相熟的同事根本看不清楚，包括在審核醫療費用之時，醫保工作人員也難以看清其字跡，從而給審核工作帶來了很大困難。

2 審核報銷醫保門診大病醫療費用問題的對策

2.1 加強新醫保政策的落實

基層醫保機構必須要及時落實國家新出臺的各項醫保政策，嚴格根據新醫保政策來審核報銷大病醫療費用，當遇到不明確的問題時要及時、積極地與相關部門進行聯系溝通[4]，與其他工作人員進行認真研究，有必要時還要邀請專家來幫忙復審，從而切實保障醫保工作質量。其次，還要定期抽查醫保反饋意見，及時發現和明確工作中的不足，及時進行討論整改，確保與國家及省市醫保政策相一致。總而言之，只有先建立規范化、制度化的醫保工作規范，才能夠保證大病醫療費用審核報銷工作的有效開展。

2.2 增加醫保工作人員配置

人力資源乃是第一資源，只有先保證了充足的人力資源，才能夠確保工作的高效開展。因此，我國醫保機構必須要根據實際工作需求而增加醫保工作人員配置，使醫保工作人員數量與實際醫保工作量相適應，避免出現人員配備不足的情況，同時也避免出現工作人員負擔過重、工作效率低下的問題。

2.3 提高醫保工作人員專業素質

醫保工作的涉及范圍較廣，工作具有一定的深度，醫保工作人員必須要具備較高的專業素質和能力，才能夠有效解決工作中出現的各類問題，從而保證工作效率[5]。所以，我國一方面要進一步加強對醫保專業人才的培養，另一方面要對現有醫保工作人員加強培訓，以使其能夠滿足醫保工作需求。尤其是要加強對醫保工作人員的大病醫保審核工作培訓，提高其對大病醫保相關政策、工作中常出現的項目以及藥品等的了解程度。

2.4 規范書寫病歷

為了提高審核報銷大病醫療費用的效率，門診醫生在書寫病歷時必須要規范，保證字跡清晰，使人能看清楚明白。為此，醫院要加強對這方面的制度約束，將醫生書寫病歷的規范程度與其薪資獎勵等相掛鉤，以保證規定的落實。

3 結 語

綜上所述，醫療保險是社會保險中的重要組成部分，雖然我國的醫保體制正在不斷完善，但在大病醫療費用的審核報銷中仍舊存在著不少問題。若想提高醫保工作效率，保證醫療保險體制作用的有效發揮，就必須要不斷找出工作中的問題，并采取有效對策進行解決。

[1]袁 靜.審核報銷醫保門診大病醫療費用中的問題與對策[J].企業導報,2016,(16):20.

[2]孫 敏,袁俊俊,王青紅,張 茹,郭波月.審核報銷醫保門診大病醫療費用中的問題與對策[J].齊魯護理雜志,2012,18(03):104-105.

[3]周 晉,金 昊.大病醫保體系內的制度差異及其公平和效率評價[J].大連理工大學學報(社會科學版),2016,37(01):83-89.

[4]戴天鳳.大病醫保新政落實面臨困境及對策研究[J].現代商貿工業,2013,25(06):29-30.

[5]郭 鐵.大病醫保需綜合改革支撐[J].決策探索(上半月),2012,(12):27-28.