基于CT三維重建治療脛骨平臺骨折的臨床研究

劉 勇、沈杰楓*

（1.無錫市中醫醫院骨折科8A病區，江蘇 無錫 214000；2.無錫市中醫醫院骨折科，江蘇 無錫 214000）

傳統的脛骨平臺骨折分型是建立在對二維x線片讀片評估上，缺乏對脛骨平臺骨折立體的評估及半月板、關節韌帶穩定性的評價，CT+三維重建及關節MRI的普遍應用為全面客觀地評價脛骨平臺骨折提供了更好的依據。本研究2010年1月～2016年12月在院脛骨平臺手術病人，隨機選取Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型病人33例，術前所有病人行CT及三維立體重建檢查，讀片后進行三柱分型，仔細讀片，制定手術方案，取得較好治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，成功隨訪33例。男14例，女19 例，平均年齡53歲。車禍傷10例，騎電瓶車與摩托車摔傷1例，走路或自行摔倒10例。術前并發骨筋膜室綜合征1例，術后并發癥1例。所有閉合性骨折病人均在局部腫脹消退后手術，平均術前時間3-5天，平均住院天數19.2天。

三柱分型：14例雙柱骨折（前外、前內），采用前外、前內切口，部分微創切口，1例前外側柱合并后內側柱采用前外、后內側切口，2例后側柱損傷采用后側切口，1例前外、后外側柱損傷合并腓骨頭骨折采用經腓骨頭截骨入路。

并發癥：2例入院并發骨筋膜室綜合征，行切開減壓，采用前外、前內、后側直行網狀切口，深筋膜全部切開，消腫后擇期行復位內固定手術。

1.2 評價方法

療效評定：治療效果參照Rasmussen膝關節功能評分標準，按照疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度、關節穩定性5個項目綜合評分，總優良率92%。

1.3 診療過程及治療手術方案

（1）雙柱（前外、前內），術中前外側采用近端弧形＋遠端直行切口，術中小腿墊高、膝關節屈曲位以便暴露，關節面部分切開，引流出淤血，塌陷關節面用開窗推頂的方法恢復關節面，空缺的部分植入人工骨避免關節面塌陷，臨時打人克氏針固定，劈裂明顯的可打人空心釘固定，透視見關節面滿意后，取解剖型外側鎖定鋼板插入，靠近關節面及支撐關節面打入鎖定釘以支撐，遠端盡量少打螺釘，采用微創技術打入遠端鎖定釘。是脛骨內側髁骨折，視內側骨折塊移位情況，單純內側劈裂、塌陷的類型，內側可采用微切口、復位后打入空心釘固定，或盡量采用較窄、小鋼板固定。（2）三柱分型外側柱及后外側骨折的類型，有2種處理方案，一種取側臥位，2個切口，前外側、后外側切口，分別復位固定，后側因入路窗口較小，要用空心釘或較小鋼板支撐固定，另外一種方案可采用外側經腓骨頭截骨入路，外側腓骨頭前皮膚切口進入后，沿深筋膜暴露直至腓骨骨質，向后掀起，可避免損傷腓總神經，腓骨頭截骨后，可取較多優質松質骨植入骨質缺損區域，同時暴露外側及后外側骨折區域。（3）三柱都有骨折移位的類型，采用多切口，前外+后內+后外，仰臥位+俯臥位，后內側切口從腓腸肌內側頭進入，緊貼骨膜剝離暴露，避免損傷腘動脈，復位骨折塊，采用支撐鋼板固定，后外側切口進入，采用較短或空心釘固定。（4）開放性脛骨平臺骨折，可先采用清創、外固定，傷口穩定后擇期行手術治療。

術后處理，患肢抬高消腫，密切觀察肢體末端血運、感覺、主動、被動活動，早期行下肢CPM被動屈伸鍛煉，鼓勵、指導病人膝關節主動屈伸鍛煉，定期復查X線片術后、術后1個月、2個月、3個月、6個月及半年，術后2個月骨折愈合拄拐下地負重，術后3個月棄拐，術后1年左右取出內固定。所有病人均獲得隨訪。

2 結 果

33例脛骨平臺骨折病人，隨訪成功33例。隨訪時間：平均13個月。手術時間，平均95 min，骨折愈合時間平均9周。

3 討 論

以往對脛骨平臺骨折程度的評估、術前分型、治療方案的制定主要依賴于X線片，由于其成像原理的限制，骨折線及骨折塊與正常組織相互重疊，難以準確、立體地評估骨折的范圍，了解骨折線的走行、骨折塊分離移位程度和關節面塌陷程度，導致骨折分型不準確，低估骨折嚴重程度，從而影響手術效果。基于三維CT的三柱分型，從立體角度反應脛骨平臺的骨性結構損傷情況，可很好的進行術前評估，決定治療方案，指導手術方案的制定，特別更重視了后柱骨折的治療。

脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折，同時常常伴有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板損傷，遺漏診斷或處理不當都可能造成膝關節畸形、力線或穩定問題，因此全面診治與處理是十分重要的。由于三維CT或MRI檢查應用增多，大大彌補了膝關節正側位X線索顯示骨折及類型的不足。

從本組病例分析，復雜脛骨平臺骨折的治療，首先應明確分型及并發癥，三柱分型從立體角度劃分脛骨平臺關節面，重視后內側柱及后外側柱的治療，我們結合應用Schatzker分型及三柱分型，明確是否有半月板、交叉韌帶、側副韌帶的損傷，早期、及時處理骨筋膜室綜合征并發癥，重視軟組織情況，制定治療及手術方案。手術中保護軟組織、行Mippo微創技術，以簡單、有效為原則選用內固定治療。

4 結 論

術后關節功能恢復情況與受傷暴力及骨折分型及嚴重程度相關。較好的復位關節面、牢固的內固定及正確的術后功能鍛煉是恢復關節功能的保證。手術應盡量采取微創技術、保護肌肉軟組織，采用簡單內固定方式。

[1] 顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創傷骨科雜志,2004,3:323-327.