我國長期護理保險的迫切需求及發展方向探索

丁少群 陳怡迪 西南財經大學保險學院

我國長期護理保險的迫切需求及發展方向探索

丁少群 陳怡迪 西南財經大學保險學院

2016年7月，人力資源和社會保障部發布了《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟访鞔_，從2016年起確定在部分地區探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。此次開展長期護理保險制度的試點城市總共15個，包括河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市、江蘇省南通市和蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產建設兵團石河子市。長期護理保險在我國現階段是否有現實需求，部分地區的已有試點情況如何，未來發展模式究竟應該如何選擇和發展呢？本文試探討之。

一、國內長期護理保險制度的迫切需求

（一）老齡化趨勢嚴重

老齡化，在國際上被普遍定義為：當一個國家或地區60歲以上老年人口占人口總數的10%，或65歲以上老年人口占人口總數的7%，就意味著這個國家或地區的人口處于老齡化社會。

自從我國實行計劃生育以來，出生率大大下降，人口增長得到有效控制；與此同時，社會福利的改善也大大提高了老人的預期壽命。但出生率與死亡率的共同下降卻也導致了中國“老齡化”現象的出現和加劇。根據第六次人口普查結果顯示，2010年中國0到14歲的青少年占總人口的比例僅為16.6%，較十年前下降6.29個百分點；而65歲以上老人比例達到了8.9%，較十年前上升1.91個百分點。

中國社會最初普遍以子女贍養的居家養老方式為主，老年人主要靠自己或者家庭成員來進行日常的活動。但隨著整個社會的節奏不斷加快，越來越多的年輕人因為學習、工作、結婚等原因離開父母，并長期不在家，導致空巢老人數量急劇增加。據《中國家庭發展報告(2015年)》顯示，中國空巢老人數量已經超過老年人總數的50%。其中，獨居老人占老年人總數的近10%，僅與配偶居住的老人占41.9%。

空巢老人，特別是獨居老人，隨著年齡增長，生理功能逐漸衰退，生活自理能力下降，年老體弱、就醫困難等問題開始出現。尤其是缺少他人陪伴和離開子女生活所帶來的孤獨、思念等情緒，可能導致老人內心抑郁，甚至導致其心理崩潰，對其身心健康帶來嚴重影響。

中國人口的老齡化加劇、家庭結構出現的“四二一”甚至“八四二一”和醫療成本的不斷升高，使得我們不得不面臨一個非常現實的社會問題，即我們應該如何為老年人提供必要的經濟保障。同時，隨著我國人口老齡化問題日益嚴重，傳統家庭護理功能逐漸弱化，老年人的護理需求正在不斷地攀升，這使得長期護理保險制度的建立成為一個刻不容緩的問題。

（二）不斷攀升的護理費用

醫療費用，尤其是護理費用的飆升是世界上所有國家共同面臨的問題，我國亦不例外。特別是當中國邁入人口老齡化以后，老年人口不斷增多，老年人尤其是高齡老年人口在收入下降的同時，還要面臨不斷升高的醫療護理費用，這無疑使他們的家庭經濟情況堪憂。

以山東濟寧市兗州區中醫院為例，該醫院托管當地政府興辦的福利中心，派遣部分醫生進駐、聘請護工。入住這家福利中心的老人生活照料費自理，一旦生病可直接入院治療。該醫院最便宜一檔生活護理每月1350元，對于生活完全不能自理的老人，收費則是3900元左右。而每月承擔1350元護理費用的老人，收入水平約在3000元左右，在該縣城中，能達到這個收入標準的老人并不多。而與此同時，醫院的空床率一直在50%左右，虧損嚴重。

養老服務產業鏈的不完整和提供這類服務的護理機構的虧損，使得長期護理保險的需求雖然緊迫卻又無奈。

（三）社會醫療保險保障不足

我國現行的社會基本醫療保險制度，雖然擴大了保障的人群和保障的范圍，但是因為采用“自愿參?！钡闹贫龋⒉荒苓_到人人參保的目標，這就造成仍有許多居民，尤其是一些老人依然得不到保障，他們連普通醫療費用都無處報銷，長期護理費用的保障更是無從談起。

對于享有社會醫療保險保障的老人來說，由于醫療保險含有起付線、補償比例和封頂，因此社會醫療保險的保障也只是在一定程度上的；此外，我國目前的醫療保險制度還存在明顯的差異，新農合、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保的保障范圍和保障比例存在較大的不同，這就使得一些條件更差的家庭保障水平也更低。并且從全國范圍的實際情況看，一旦患者得了大病，醫療保險根本不足以支付，高額的醫療費用依然給老年人尤其是低收入者和體弱多病者難以承受的經濟負擔。而大病過后的護理費用，依然給不少家庭帶來巨大的壓力。

因此，人們逐漸意識到購買商業保險，尤其是長期護理保險的重要性。與此同時，推出并完善長期護理保險制度，給居民帶來必要的保障，也是國家社會所必須重視的問題。

二、國內長期護理保險試點現狀及存在的問題分析

（一）青島長期護理保險試點現狀

山東省青島市是國內較早探索長期護理險的城市之一。2012年7月，青島建立長期護理保險制度，幫助失能和半失能老人承擔部分護理費用。

青島的長期護理險每年合計籌資約3億元，資金來源有三：第一，從基本醫保參保人的個人賬戶中劃轉0.2個百分點，每年約1.4億元；第二，從基本醫保統籌基金中配套劃撥1.4億元；第三，從福彩公益金中每年劃撥2000萬元。另外，青島市政府一次性從福彩公益金中劃撥8000萬元，作為長期護理保險的啟動資金。青島市政府以籌集到的資金向有資質的機構購買老年護理服務。該市擁有29家具有醫療資質的養老機構、9家二級和三級定點醫院、244家社區醫療機構開展了護理保險業務?；踞t保參保人可以享受長期護理服務，但是必須經評估達到失能、半失能的標準。這些機構在青島主要提供三種類型的服務：養老機構提供的“老護”；基層醫療機構支撐的居家護理服務，即所謂“家護”；二級、三級定點醫院提供的醫療“專護”。在費用結算上，“老護”和“家護”的費用標準相同，按照每床每日60元的定額費用進行結算，其中護理保險基金支付96%，個人負擔4%。二級、三級醫院的“專護”費用，分別按照每床日總費用170元、200元的標準定額結算，護理保險基金支付90%，個人負擔10%。

青島長期護理保險模式的實施，在很大程度上分擔了居民的護理費用壓力，并且依托于社會保險實施，增強了社保的保障范圍和保障強度。但是，目前青島市的護理機構的數目仍然不足以滿足所有需要護理的老人的需求，護工人數不足，素質也良莠不齊。并且，因為依托于社會保險中的醫療保險進行實施，青島市政府每年需要額外多承擔一部分財政壓力，盡管青島市經濟發展情況較好，但是長期護理保險制度的實施依然給青島市的財政帶來一定的沖擊。

（二）南通長期護理保險試點現狀

江蘇省南通市在2015年11月成為長期護理保險試點城市，該市建立的長期護理保險制度主要用來幫助重度失能老人承擔部分護理費用。

南通是全國老齡化程度最嚴重的地區之一。目前，該市60歲以上老年人口占總人口的25.28%，70歲以上老年人中有90%患有慢性病、意外或衰弱導致的身體或精神受損。南通長期護理保險制度的實施也是依賴于社會醫療保險進行的，它的資金來源主要由個人繳納、醫保統籌基金籌集和政府補助三部分組成。該保險制度的支付標準分為三類：在定點護理醫療機構接受護理服務的，護理保險基金承擔60%，同時可享受基本醫療保險住院待遇；在定點養老機構接受護理服務的，保險基金承擔50%；而接受護理機構上門服務的，保險基金可每月支付最高1200元的費用。

南通長期護理保險制度的實施，一方面通過加強社會醫療保險的保障范圍，另一方面通過深化居家養老服務的補貼，使得該市的長期護理保險的需求得到了一定程度的緩解。但也就是這兩種做法的實施，給當地政府帶來了比較沉重的財政負擔，政府需要在原來社保的基礎上，每年花更多的錢來推行長期護理保險制度的實施。

（三）北京海淀區長期護理保險試點現狀

與青島和南通不同，北京市海淀區作為長期護理保險制度新增的試點城市，長期護理保險制度試點工作還目前未正式展開，但相關部門則意在聯合中國人壽，擬推出“政策性長期護理保險”，用以應對嚴峻的老齡化趨勢。這一險種主要針對兩類人群：第一類是北京市海淀區18周歲以上的居民，每人每月的保費約為300元，政府補貼部分費用，繳費至少為15年，當被保險人年滿65歲后出現失能，就可以以該險種得到護理服務；另一類是已年滿65歲的重度失能老人，繳納一定的保費后，馬上就能得到每月價值1500至2000元的日常生活服務和專業護理服務。

（四）國內試點城市長期護理保險發展存在的問題

根據青島、南通和北京海淀區三個地方的長期護理保險制度的實施情況，我們不難看出，長期護理保險制度的推行，在一定程度上有效緩解了老齡化帶來的大量護理需求問題。但是，試點城市所暴露出的問題更應值得我們關注：

1.試點缺乏統一指導，發展方向不明確

長期護理保險制度的試點一直以來沒有統一的文件作為指導，雖然2016年出臺的《意見》，指明了以“社會互助共濟方式籌集資金”，但是究竟誰來負責具體實施、以怎樣具體的方式進行實施、參保的具體條件、保障范圍等一系列實際的問題并沒有明確的規定。

從三個地區的試點情況可以看出，海淀區的實施模式明顯與青島、南通有所不同，海淀區傾向于引入商業保險，而青島、南通則依賴于社保，這便反映出我國當前長期護理保險制度的試點缺乏有效的統一指導，發展方向不明確，各地的實施模式都較為隨意。由于缺乏指導與監督，所以試點對實施全國統一的長期護理保險制度提供經驗借鑒的作用十分有限。

2.實施資金過度依賴社會醫療保險，資金籌集有困難

在全國范圍來看，大部分試點城市都采用了將長期護理保險依托于社會保險的方法來進行，同時，《意見》中也提到“可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金”。

毫無疑問，當前長期護理保險制度的實施需要很大程度依賴于社會醫療保險來進行，這就需要當地政府部門每年都從醫療保險中劃撥一定的資金比例來支持該項制度的發展，由于社會保險的資金大部分來自于當地的財政收入，如今又將長期護理保險制度的資金壓力施加給社保，這對于目前中國絕大多數城市的醫療保險體系來說，是一個不小的挑戰。

3.地方政府收入有限，相關制度財政支持不足

我國各地的經濟發展極不平衡，因此各地的財政收入也有較大的差異，對于一些經濟發展較為落后的地區來說，因為財政收入較為有限，又沒有國家相關的財政資金支持，于是發展長期護理保險制度就變得尤為困難，這也為該制度在全國范圍內的實施增添了不小難度。

4.相關護理配套設施建設落后，專業人才缺失

我國長期護理保險制度的試點起步較晚，相關的基礎設施的建設與發達國家相比還落后一大截。一方面，護理機構的供需失衡，使得護理機構的經營虧損嚴重，因此開設數量較少，無法滿足快速增長的老年人護理需求；另一方面，護理人員的相關專業素質亟待提高，護理機構對護理人員的培訓不足，導致了專業和高端人才的匱乏。

三、我國長期護理保險的實施模式選擇及其發展建議

（一）我國長期護理保險的實施模式選擇

在試點城市中，青島、南通的長期護理保險的實施依托于基本醫療保險，而北京海淀區則傾向于引入商業保險，兩種不同的資金籌集模式，也恰巧代表了國際上長期護理保險實施的兩類。

第一類是社會保險模式，這類模式的代表國家是日本。在日本，該保險屬于強制保險，費用由政府、企業、個人共同承擔，該方法可以有效化解個人財務風險，不會增加高風險人群的財務負擔。具體來說，日本的長期護理保險制度的實施采取中央集權與部分權利下放相結合的方式，在長期護理保險相關制度確定的條件下，允許所繳納的保費因地域不同而存在差異，這樣不僅更加人性化，也使制度的運行更有效率。同時，在保險制度的保障下，日本的養老護理機構發展完備，養老機構、日間照料中心、護理評級機構一應俱全，相應的專業護理人員人數充足，能力出眾。

第二類是商業保險模式，這類模式的代表國家是美國。在美國，這類險種主要是依賴于個人向商業保險公司進行投保，同時，也有越來越多的雇主開始為他們的員工購買長期護理保險。保險公司對個人的投保要求高于對團體的投保要求，一般情況下，通過投保人對自己身體狀況的描述和醫院開具的相關證明來確定是否承保。但由于美國的醫療保險和養老保險保障層次較高，并且有各種社會救助形式，所以解決護理問題的途徑大大拓寬，也正因如此，長期護理保險的覆蓋率始終不高。

在中國，如果長期護理保險制度以社會保險的模式進行，就需要從醫療保險中劃撥出一部分資金，這就給部分醫保結余不足的地區帶來了很大的壓力，而提高保費又明顯與當前降低費率的主旋律不符。中國經濟發展的實際還無法完全承受將長期護理險納入社保所要支付的費用，因此實行起來有一定的困難；而采取與商業保險相結合的方式，讓商業保險與醫療保險、養老保險、家庭互助等方式相輔相成，就目前情況來說，這或許是更加合理的選擇。

（二）促進我國長期護理保險發展的建議

目前，我國的長期護理保險制度還處在起步階段，因此需要在結合我國國情的情況下，參考日美等發達國家的實施情況來進行自我完善。據此，筆者提出以下幾點建議：

1.明確保險責任，完善產品設計

長期護理保險制度若以商業保險的模式進行，那么商業保險公司相關產品的研發便是重要一環。由于國內市場2006年起才開始出現長期護理保險產品，至今僅10年時間，所以相關的產品數量較少，并且因為缺乏經驗和技能，已有的長期護理保險產品都存在一些不足之處。最為重要的便是關于保險責任認定的相關制度還不健全，一些產品的賠付標準存在較大的爭議；其次是目前保費費率普遍偏高，由于長期護理保險在我國的發展時間較短，故缺少可供參考的定價數據；再則，國內的長期護理保險給付方式缺乏多樣性，基本上都是現金定額支付；最后，不少長期護理保險存在不合理的投保條件，我國目前很多保險公司將投保對象的年齡上限設為是50周歲至60周歲，只有少數公司將年齡上限設為65周歲，而事實上65歲以上的老年人將會對長期護理有較大的需求。

因此，相關政府部門應當充分調動保險公司的積極性，鼓勵其進行該類產品的設計研究。同時，保險公司應當提高產品與服務的靈活性，根據不同人群的不同需求開發出多樣化的產品，在產品的設計上考慮增加層次豐富的保障條款、清晰的健康管理特點以及高水平高技術的保障等。

2.中央財政給予支持，提供充分保障

由于各地的經濟情況差異較大，對于經濟欠發達地區來說，即使與商業保險公司合作，當地政府仍然需要中央財政給予必要的幫助。中央的相關部門可以每年根據各地的實際財政收入，給予當地政府一定的資金補貼，來確保長期護理保險制度可以有效地在各地進行。同時地方政府也可以制定一些稅收優惠制度，鼓勵各企業為員工購買該類保險，努力形成由個人、企業、政府多方共同出資的“三源合一”的籌資機制。

3.提升護工專業素質，健全護理服務體系

針對護工素質良莠不齊的問題，全國應當建立統一的護工上崗資格認定標準，各個護理機構據此對護工進行培訓與管理，嚴格遵照標準培訓護理人員，并通過對每個護理人員進行專業能力考核來為他們進行等級的劃分，使得不同等級的失能老人可以得到對應級別的護理人員的服務，避免人才的浪費。從護理服務的供給方面來說，長期護理保險制度需要明確不同失能等級所對應的服務時間、服務內容及服務水平，并提供護理產品的使用目錄，讓投保人事先知曉可選服務產品的類別、價格等，并由專業機構對服務質量進行評估，確保服務有章可循。

此外，有數據顯示，照料老人的護工工資分別比服務業和其他家政業低34.5%和28%，所以應當有意識地提高護工人員的收入水平和社會地位，通過實行績效獎勵等制度，來吸引更多的服務人員從事護理行業，逐步消除社會對于護理人員的偏見，實現全社會對其的尊重和認可，并且對不同專業能力等級的護工收入實現差異化，以此來激勵護理人員更加積極認真地完成護理工作。

4.營造健康發展環境，護理有法可依

現階段，醫患關系是一個敏感問題。各類醫療糾紛不時發生，患者和醫護人員的權益經常受到侵害，與醫療密切相關的護理行業很難不受牽連。因此，必須讓“護理”變得有法可依，充分保障失能老人、護理人員、護理機構和保險機構的相關法律權益，避免發生不必要的糾紛，將長期護理保險制度上升到法律層面，為制度的實施奠定良好的基礎。同時，要建立全國統一的護理機構資格認定及評級標準，允許公立護理機構與私營護理機構并存、不同等級的護理機構并存，以滿足各類護理需求者的需要，實現有益于發展的良性競爭。