從“是動”“所生病”論心咳古今內涵

葉飛+李世逸+袁歡

摘要：心咳出自《素問·咳論》，提出“五臟六腑皆令人咳”而使后人多將其與內傷咳嗽之“心咳”等同，筆者試從“是動”“所生病”理論闡釋心咳的本義、引申含義及治法的不同之處。

關鍵詞：心咳；是動病；所生病；五臟咳；內傷咳嗽

中圖分類號：R256.11文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）02-0009-02

咳嗽為臨床常見病、多發病，岳美中先生曾感慨“咳嗽一證，雖非大病，治不得法，亦纏綿難愈”，欲效如桴鼓臨證須探其病因究其病機為先。縱觀中醫典籍，論述肺、肝、脾、腎者不勝枚舉內容詳盡，而心咳僅散見于少數醫籍，《中醫內科學》教材對咳嗽亦是言其主臟在肺，與肝脾相關，久則及腎。而在查閱期刊文獻時發現論及心咳均引用內經原文“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”，文下所論述及醫案則與內經原意相去甚遠。心咳出自《素問·咳論》，該篇主要論述外感咳嗽，并提出“五臟六腑皆令人咳”，而現今則多將其與內傷咳嗽等同，而使后學對于該病的論治思路困惑不明，故筆者試從“是動”“所生病”闡釋心咳古今內涵淵源流變及治法的不同之處，為心咳治療提供思路。

1是動、所生病含義

最早見于《靈樞·經脈》，但未明確其內涵。歷代各家對于“是動”“所生病”立論各有所據，丹波元簡認為“蓋是動、所生，其義不明晰，亦未知孰是”。如張景岳《類經》認為是動之動言變也，變則變常為病，所生病候為凡在五臟則各言臟所生病；張志聰《靈樞集注》提出“夫是動者病因于外，所生者病因于內”；鄭桌人《靈樞經白話解》則認為是動為本經經脈因外邪引動而發生的疾病，所生病為與本經相連屬臟腑所發生的病候；郭靄春《黃帝內經靈樞經校注語譯》持“是動系經氣發生的病理變化而言，所生病系指經穴所主之病證而言”；石學敏等認為“是動病多是疾病發展的早期階段或急性階段，所生病多是疾病的中后期，慢性階段或較重階段，是邪氣入里損及臟腑的表現”。[1]綜上，“是動”即邪氣直接作用于經脈，經脈感應而病，初起和急性期，屬經脈病，類似現代醫學原發病或功能病；“所生病”當是邪氣作用于或經脈病傳變影響臟腑及其掌管的實質性形體組織器官，多屬疾病的中后期、慢性期病證，類似激發病或器質性疾病。

2心咳本義

《素問·咳論》所論心咳，主癥為咳則心痛、喉中介介如梗狀、咽腫、喉痹，病因是若心以其治時受病，則傳與肺，氣逆而咳；非其治時，肺先受邪，傳之于心為痛。病機為感邪傳肺致令氣逆，以感寒為例，感寒輕僅限于肺，故云“微則為咳”，感寒重則不僅傷肺致咳，阻滯所過經脈致使諸脈氣機不利，運行不暢，凝澀不通而痛，故云“甚則為痛為泄”。但并非僅拘于寒，《素問·氣交變大論》：“歲火太過，炎暑流行，肺金受邪，民病瘧少氣咳喘”，《素問·生氣通天論》：“秋傷于濕，上逆而咳”，《河間六書·咳嗽論》謂“寒、暑、濕、燥、風、火六氣皆令人咳嗽”，但總以風寒多見，或多兼有風寒，故江爾遜先生每用銀翹散喜加麻黃，本校陳潮祖教授用辛涼之劑亦每兼三抝。

因此，這個時代醫家所論心咳，主要癥狀為手少陰心經經氣不暢所致，與經脈循行的部位及路線相關，因心脈起于心中，出屬心系，其支則上夾咽喉，故咳則心痛，喉中梗塞不利。甚則心肺氣逆，邪火上沖而見咽腫，喉痹。[2]正合手少陰心經“是動則病嗌干，心痛”，此非心藏本病，故五臟咳實為五經咳，隋·巢元方便明確提出“心咳……引手少陰心經”，當為是動病而非所生病。咳為主證，痛為兼證；肺為主臟，五臟為其兼，“既有兼證，亦當有兼治，雖有兼治，然無非以肺為主……外感之咳與內傷之咳，其所本不同，而所治亦異”，[3]內經所論心咳實為外感之咳，由肺及手少陰心經，因此治療上治肺為主兼以治心。王旭高治一心咳曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。蓋因風溫襲肺，引動心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺經風邪，參以寧心緩火之品。”[4]用藥在宣肺化痰基礎加養陰寧心之品，柳寶詒評曰“宜加竹葉、元參以清心”。

3心咳引申含義

至宋代陳無擇《三因極一病證方論》將咳嗽的病因分為內因、外因、不內外因，并強調七情所傷亦可致咳嗽，如內因為“喜傷心者，咳而喉中介介如腫狀，甚則咽腫喉痹，名為心咳”，“病者咳嗽，煩熱自汗，咽干咯血，此因勞神傷心。并屬不內外因”。基于五藏各以其時受病，王旺則不受邪，虛則應王不王，邪氣乘虛而入，“使無本氣之虛，外邪何得而干之”[5]，喜、勞神先傷心，由心及肺，此心為本而肺為標，若不知治心而單治肺，心之氣陰何以復，則咳終不愈。孟河名醫丁甘仁治一病人，嗆咳咯痰不爽，喉中介介如梗狀，咳已2月之久，舌苔黃，兩寸脈數。病人操煩過度，五志化火，火刑于肺，肺失安寧，心火爍金，擬滋少陰之陰以制炎上之火。[6]用藥以柏子仁、遠志、茯神、玉竹、玄參、麥冬養陰清心，佐以貝母、杏仁、蘆根清肺化痰。

近年來，隨著醫學的進步，疾病譜的變化，辨病-辨證-辨癥理論體系的完善，將中醫的病證癥與西醫的病相結合成為大趨勢，由心系病變引發咳嗽成為常見病、多發病，如肺心病、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病常由感染誘發，心咳的內涵進一步拓展，本于心而標于肺，本虛標實心肺同病，或是先解肺表之標后治心之本，或是先解表為主兼以治心，待表去再治心之本。而心肺同治理論的提出也為此時的心咳提供了更多的治療思路。

4小結

《內經》所論心咳為“是動病”乃外感之咳，由肺及手少陰心經，治肺為主兼以治心；至宋以后所論心咳乃“所生病”多內傷咳嗽，由心及肺，心為本而肺為標，視其表里、緩急予以施治。中醫理論是基于實踐的產物，與臨床需要相適宜，且是不斷動態發展變化的，由于種種原因常對某一疾病認識相對局限，內容不可能十分完整及全面，為適應醫療實踐需要，必然會在原來的基礎上不斷總結、發展、創新。心咳原有的理論已不足以指導及適應臨床，遂將其由原本的含義引申擴展，心咳的含義也多指向所生病。若將心咳局限于內經是動病的范圍內，該理論則臨床意義不大而被逐漸遺忘。經曰：治病必求于本，何今人之不能察也？蓋因理不明。我們既不能固步自封于經典而不思發展，也不能拋棄經典斷章取義。

參考文獻：

[1]周發祥.難經問答[M].北京：人民衛生出版社，2012：56，58.

[2]王永恒，李翠萍.《素問·咳論》五臟之咳辨證發揮[J].光明中醫，2006，21（1），10.

[3]張介賓.中醫臨床必讀叢書·景岳全書（上）[M].北京：人民衛生出版社，2007：165.

[4]潘華信.柳選四家醫案評校[M].江蘇：江蘇科學技術出版社，2013：17.

[5]胡靜娟，黃芝蓉.素問三識[M].北京：中國中醫藥出版社，2011：330.

[6]周慎.咳嗽·專科專病名醫臨證實錄叢書[M].湖南：湖南科學技術出版社，2010：7.

（收稿日期：2016-11-14）