針刺結合認知功能訓練治療腦卒中后認知障礙47例療效觀察

楊梅+張波

摘要：目的 探討針刺結合認知功能訓練治療腦卒中后認知障礙的臨床療效。方法 選取2012年10月至2015年10月銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復科病房收治的94名符合診斷及納入標準的腦卒中后認知障礙患者為研究對象（3例脫組）。采取隨機數字表法分為觀察組47例，對照組44例，所有病例均給予個性化認知康復訓練，觀察組在此基礎上進行針刺治療。對比2組的ERP、EEP、認知能力及日常生活自理能力。結果 2組均可引出P300波。觀察組Fz、Cz、Pz潛伏期較對照組顯著縮短（P<0.05），波幅較對照組顯著增高（P<0.05）。對照組EEG異常率顯著高于觀察組（P<0.05）。2組治療前認知功能MMSE總分、時間空間定向力、記憶力、注意力及計算力、語言能力等各項目評分等均未見顯著性差異（P>0.05），治療后觀察組認知功能MMSE總分、時間空間定向力、記憶力、注意力及計算力、語言能力等各項目評分均明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組治療有效率為78.72%，對照組為56.80%，組間比較觀察組高于對照組（P<0.05）。治療前2組BI指數評分未見顯著性差異（P>0.05），治療后觀察組高于對照組（P<0.05）。結論 針刺治療與認知康復訓練可以相互補充，增強對腦組織的刺激，增加腦組織的血液循環(huán)，促進神經功能的修復，可在臨床進行推廣。

關鍵詞：針刺；認知功能訓練；腦卒中后認知障礙；臨床療效

中圖分類號：R255.2 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）02-0064-03

認知功能障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，相當比例的認知障礙病人最終可演化為癡呆，給社會和家庭帶來沉重負擔[1]。本課題對部分腦卒中后認知功能障礙的患者采用針刺療法結合認知功能訓練，以促進患者的全面康復，取得良好的治療療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年10月—2015年10月銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復科病房收治的94名符合診斷及納入標準的腦卒中后認知障礙患者為研究對象（3例脫組）。男52例，女39例；年齡40歲～75歲，平均（58.72±5.18）歲；病程1個月～12個月，平均（8.18±2.24）個月；缺血性腦卒中50例，出血性腦卒41例，均為右利手。采取隨機數字表法分為觀察組47例，對照組44例，在年齡、性別、病程等資料上，2組腦卒中后認知障礙患者比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準 所有病例符合《中風病診斷療效評定標準》。

1.2.2 認知障礙診斷標準 ①存在注意、記憶、思維、語言等障礙；②簡易精神狀態(tài)檢查法評分表MMSE（漢化版）文盲<17分，小學<20分，中學或以上<24分。

1.2.3 病例納入標準 ①經CT或MRI證實，符合腦卒中的診斷標準的患者；②存在認知功能障礙；③繼腦卒中之后發(fā)生認知功能障礙；④無嚴重視力、聽力、言語功能障礙影響康復訓練；⑤年齡40～75歲，均知情同意，且經醫(yī)院倫理委員會批準；⑥發(fā)病12個月以內，意識清醒，病情穩(wěn)定。

1.2.4 病例排除標準 ①蛛網膜下腔出血；②有智力障礙、既往有精神病史、癲癇病史或服用影響認知功能藥物、短暫性腦缺血發(fā)作等；③嚴重視力障礙、聽力障礙及言語障礙；④嚴重的心肺功能及肝腎功能不全及其他疾病不能勝任康復訓練者；⑤合并有重癥感染、嚴重糖尿病等不適合針刺者；⑥認知障礙發(fā)生在腦卒中之前；⑦年齡小于40歲或大于75歲；⑧病程超過12個月。

1.3 方法 所有病例均予相應的對癥藥物及常規(guī)康復訓練（正確肢位擺放、轉移訓練、平衡訓練、步態(tài)訓練及作業(yè)治療等），并給予認知功能訓練。觀察組在常規(guī)治療的基礎上針對認知功能障礙進行針刺治療并于取針后立即進行認知功能訓練。認知訓練及針刺治療均每天治療一次，每周連續(xù)6天，休息一天，持續(xù)治療4周。嚴格按照評定量表由同一醫(yī)師完成，避免人為誤差?；颊呷朐汉笤诘谝淮沃委熐斑M行一次功能評定，4周后進行再次評定。

1.3.1 針刺治療 穴位：額中線、百會、四神聰、神門（雙側）、后溪（雙側）、照海（雙側）、懸鐘（雙側）。采用針具：蘇州醫(yī)療用品廠制造生產的華佗牌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×25 mm（頭針）及0.3 mm×40 mm（體針）。操作方法：患者取坐位或臥位，額中線、百會針刺時與頭皮呈30°夾角，將針快速刺入頭皮下至到帽狀腱膜下層時，感到阻力減小后使針平行于頭皮，繼續(xù)捻轉進針，進針0.5～0.8寸。針后以每分鐘200次左右捻轉速度，持續(xù)捻轉2～3 min。四神聰平刺0.5～0.8寸，照海、懸鐘直刺0.5～0.8寸，神門直刺0.3～0.5寸，后溪直刺0.5～1寸，針刺得氣后，采用平補平瀉法。留針30 min，每10 min行針1次。

1.3.2 認知訓練 根據患者認知功能障礙點，治療師采取卡片、實物等針對性一對一訓練。認知功能訓練每次40 min。訓練內容：①記憶力：如圖片記憶：如給患者一定數量的圖卡讓其說出名稱，幾分鐘后對圖卡內容進行再次回憶。另外還有日常生活的記憶如一天的訓練安排、早中晚的飲食物、周圍親人朋友的名字（遵循信息內容由簡單到復雜，信息量由少到多，信息重復次數由多到少）；②定向力：日期及時間練習，反復辨認熟悉的人的照片；③計算力：認識數字，數字的作業(yè)練習；④注意力：化銷作業(yè)、找相同、干擾下作業(yè)、連線作業(yè)、聽覺注意選擇等訓練患者的注意力；⑤單側忽略、視空間關系障礙者可利用七巧板拼湊圖案及畫圖等；⑥語言：按照其言語障礙點進行針對性治療。

1.4 觀察指標與檢測評定方法

1.4.1 事件相關電位（ERP）的檢測 試驗儀器為美國Nicolet Spirit腦電生理儀。受試者置于屏蔽室，取坐位，背景為微弱光線，雙眼注視前方一目標。聲音刺激為短聲刺激，經立體聲耳機傳至受試者雙耳。參照國際腦電圖學會標準，以兩乳突作為參考電極，記錄電極AEP置于額部（Fz）、頂部（Pz）、中央（Cz），對比2組的潛伏期與波幅。

1.4.2 EEG檢測 采用秦皇島市康泰醫(yī)學系統有限公司KT88數字腦電地形圖儀，采用國際10/20安放系統進行電極安放，描記以耳垂聯線為參考電極（A1+A2），FPz接地，低頻濾波0.3Hz，電極電阻均小于5kΩ，高頻濾波30 Hz，定標電壓50pV，顯示速度為30mm/s，觀察患者的波形變化。

1.4.3 認知功能評定 ①采用MMSE量表統計總分、項目分值（時間空間定向、記憶力、注意力及計算力、語言能力）；②治療有效率依據提高分率進行評價，提高分率=（治療后得分一治療前得分）/治療前得分x100%顯效：提高分率≧ 20%；有效：提高分率≧ 12%，不足20%；無效：提高分率<12%）。

1.4.4 日常生活自理能力評定 采用改良Barthel指數進行評定。

1.5 統計學分析 采用SPSS20.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，以頻率及百分率表示計數資料，當P<0.05，具有統計學意義，組間比較采用t或卡方檢驗。

2 結果

2.1 2組P300波比較 2組均可引出P300波。見表1。

2.2 2組EEG表現比較 見表2。

2.3 2組治療前后MMSE評分比較 見表3。

2.4 2組治療治療結果比較 見表4。

2.5 2組治療前后生活自理能力評分 見表5。

3 討論

認知功能障礙在腦卒中患者中發(fā)病率較高，隨著病程的延長，將會成為制約患者整體康復的重要因素[2]。目前認為認知障礙發(fā)生的主要原因，是腦卒中引起的局部腦血流量減低或直接腦組織損害，導致腦組織慢性缺血缺氧，而影響腦代謝，使腦組織結構受損，乃至神經細胞變性及功能退化，導致認知功能的結構基礎受到影響[3-5]。諸多研究已經表明腦卒中患者的認知康復有助于改善認知功能以及與其相關的日常生活活動能力[6]。

認知功能障礙在中醫(yī)學中沒有相應的病名，張摹慧等根據臨床表現認為本病屬于神志病范疇，將其歸于“健忘”、“呆癡”、“腦髓消”等癥，其本在腎，病位在腦。由于腎精虧虛、髓海失充導致神機失用。腦為髓之海，腎主骨生髓上通于腦。故本研究以填髓充腦、醒腦寧神為治療原則[7]。另外根據中醫(yī)學理論，頭部是經絡的中樞，頭針既能刺激大腦皮質，又能刺激頭部經絡，現代研究表明針刺頭穴可促進腦血液循環(huán)，改善微循環(huán)，降低血黏度[8-10]。頭針治療腦卒中患者在臨床應用已較為普遍。“督脈為陽脈之海，總督諸陽經，上額交巔上，入絡腦”，督脈內聯腎、腦、心，調節(jié)腎氣腎精、督脈經氣，充養(yǎng)髓海，可寧神安腦，促使元神功能易于恢復。故針刺穴位的選擇以頭穴為主，重視督脈的作用，從腦心腎著手，選用了額中線、百會、四神聰并配以神門、后溪、照海、懸鐘等穴位。額中線、百會屬督脈，有益氣升陽、醒腦開竅的功能；四神聰為奇穴，現代針灸學記載該穴有鎮(zhèn)靜安神、清頭明目、醒腦開竅的功用；神門為手少陰心經穴位，能養(yǎng)心安神；后溪照海均為八脈交會穴，后溪通于督脈，照海屬足少陰腎經；懸鐘為八會穴之髓會[11，12]。

認知康復訓練主要是通過聽覺、視覺的途徑刺激患者的相應的腦區(qū)，激發(fā)大腦細胞的功能重建，針刺則是直接在患者的軀體進行刺激[13]。針刺治療結合認知康復訓練在促進腦血液循環(huán)的同時，可鍛煉視、聽、讀、寫等具體功能，從而更好的促進神經功能恢復[14]。

本研究結果顯示，配合了針刺治療的觀察組患者的ERP、EEP表現及認知功能、生活處理能力的改善均顯著優(yōu)于單純進行認知康復訓練的對照組，進一步表明針刺結合認知康復訓練能獲得更好的認知功能改善效果。

綜上所述，針刺治療與認知康復訓練可以相互補充，增強對腦組織的刺激，增加腦組織的血液循環(huán)，促進神經功能的修復，可在臨床進行推廣。

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（收稿日期：2016-11-28）