醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的研究和應(yīng)用

夏開建，王建強(qiáng)，吳玥，蔡健

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）信息科，江蘇 常熟215500

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的研究和應(yīng)用

夏開建，王建強(qiáng)，吳玥，蔡健

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）信息科，江蘇 常熟215500

本文從電子病歷概念和基本內(nèi)容出發(fā)，闡述了電子病歷在臨床醫(yī)療和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的應(yīng)用價(jià)值，分析了電子病歷系統(tǒng)的體系架構(gòu)、數(shù)據(jù)特點(diǎn)和實(shí)現(xiàn)方法。電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施為醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)提供了便捷、高效的服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同服務(wù)。

電子病歷；電子病歷系統(tǒng)；遠(yuǎn)程醫(yī)療；醫(yī)院信息系統(tǒng)；遠(yuǎn)程醫(yī)療

引言

當(dāng)前以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)成為現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療行業(yè)推廣的重點(diǎn)，成為衡量醫(yī)院信息化的應(yīng)用水平的重要標(biāo)志。積極推廣和實(shí)施電子病歷能夠控制和降低醫(yī)療成本，有效減少、甚至避免醫(yī)療中的許多差錯(cuò)，從而提高工作效率，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。電子病歷為醫(yī)院能夠開展高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療監(jiān)管以及醫(yī)學(xué)研究等提供豐富的信息來源。未來實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療必須以患者為核心依靠電子病歷的臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通，才能夠建立起居民的健康檔案[1]。

病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體。電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的重要組成部分，而電子病歷管理系統(tǒng)對(duì)病人信息進(jìn)行管理，其不僅是病人綜合醫(yī)療信息的電子文件集合，更具有人工管理所無法達(dá)到的優(yōu)勢(shì)：查找方便、成本低、安全可靠、檢索迅速、存儲(chǔ)量大、保密性好等；可大大解放人力物力。這些優(yōu)勢(shì)都極大地提高了病人信息的管理效率，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范化、合理化管理的必備條件[2]。有關(guān)電子病歷方面制定的各項(xiàng)規(guī)范需要循序漸進(jìn)、不斷補(bǔ)充和完善，需要將臨床的業(yè)務(wù)流程和醫(yī)院管理結(jié)合起來使之協(xié)同工作，是醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)目標(biāo)，需要在今后的應(yīng)用中不斷優(yōu)化、不斷發(fā)展。

借助醫(yī)院信息化建設(shè)，積極優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，努力推行預(yù)約掛號(hào)，調(diào)動(dòng)工作員工的積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，努力縮短病人掛號(hào)候診時(shí)間，盡最大努力方便患者就醫(yī)，提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的規(guī)范化、科學(xué)化、智能化管理。建立臨床知識(shí)倉庫，提供數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)查詢服務(wù)，整合醫(yī)療信息資源[3]，讓患者的整個(gè)醫(yī)療過程更加透明化，醫(yī)護(hù)責(zé)任更明確，更好地加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督、減少醫(yī)療事故發(fā)生。

1 電子病歷的基本概念

電子病歷貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程之中，完整集中地記錄和反映了各種醫(yī)療指令及執(zhí)行結(jié)果，并被使用于診療過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，具有高度的共享性，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。為了使醫(yī)療活動(dòng)可以快速、有效、無誤地進(jìn)行，首先需要確保操作者能夠接收到明確、準(zhǔn)確的醫(yī)療指令，同時(shí)醫(yī)生還要求能夠掌握患者最新最完整的信息，從而避免重復(fù)勞動(dòng)，這樣才能保證醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行救治；未來的電子病歷還能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)最大限度的共享[4]。

1.1 電子病歷系統(tǒng)架構(gòu)

電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人創(chuàng)建、使用和保存電子病歷。電子病歷和其他系統(tǒng)接口傳遞信息獲取數(shù)據(jù)，并且統(tǒng)一存儲(chǔ)和進(jìn)行管理。電子病歷的體系架構(gòu)符合健康檔案的時(shí)序三維結(jié)構(gòu)模型[5]，健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)是通過數(shù)據(jù)元建立的一個(gè)數(shù)據(jù)集。三維結(jié)構(gòu)第一維X軸是生命階段；第二維Y軸是健康和疾病問題，即在X軸的不同階段出現(xiàn)疾病問題；第三維Z軸就是針對(duì)Y軸問題所采取的衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。三維在電子病歷中分別代表：患者就診時(shí)間、所患疾病和醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)或干預(yù)措施。

1.2 電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)

電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化程度高，提供大量系統(tǒng)模板、支持自定義模板，患者信息結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)；采用類似于WORD功能的書寫器，操作方便、編輯靈活；建立病歷三級(jí)質(zhì)量控制體系，提供一系列控制功能，保證病案質(zhì)量；采用完整的安全認(rèn)證機(jī)制，確保患者隱私等。

1.3 電子病歷的數(shù)據(jù)分析

電子病歷在醫(yī)院內(nèi)部通過文檔形式來記錄各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)，因此，文檔是電子病歷的主要組成部分。將文檔中的數(shù)據(jù)設(shè)定一些分類、層級(jí)關(guān)系，其中有包含、被包含或相互嵌套關(guān)系，便于對(duì)文檔進(jìn)行管理、歸檔、調(diào)閱等[6]。

電子病歷的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為4層：

（1）數(shù)據(jù)元：是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后不可再拆分的最小數(shù)據(jù)單元，它位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，通過標(biāo)識(shí)、定義、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行描述數(shù)據(jù)的特性。

（2）數(shù)據(jù)組：由基本的數(shù)據(jù)元組成的集合，但其除了數(shù)據(jù)元還能包含嵌套的數(shù)據(jù)組，而具有層次性結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)組通過數(shù)據(jù)元賦值，如癥狀、手術(shù)、用藥等數(shù)據(jù)。

（3）文檔段：即邏輯上的段，由若干數(shù)據(jù)組組成。文檔段作為電子病歷中的段落章節(jié)，對(duì)生成電子病歷結(jié)構(gòu)化架構(gòu)和數(shù)據(jù)檢索十分有益。文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，為數(shù)據(jù)元定義增加特定約束，通過數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。如文檔段的目錄有體格檢查、主訴、病史等。

（4）臨床文檔：位于數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)最頂層的臨床文檔，是一個(gè)完全的信息對(duì)象的定義，一個(gè)臨床文檔局部在某時(shí)間段內(nèi)保持不變，由一個(gè)受委托的人或組織維護(hù)，文檔鑒定適用于整個(gè)文檔。如臨床文檔，住院病案首頁、門（急）診病歷、會(huì)診記錄等[7-8]。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)部分

2.1 技術(shù)架構(gòu)

本系統(tǒng)采用C#作為開發(fā)語言，數(shù)據(jù)庫采用SQL Server 2008。C#是一種面向?qū)ο蟮木幊陶Z言，它由C和C++衍生出來，因此非常相似。但是它又摒棄了C++中指針、多重繼承、模板等概念，而是綜合了VB的可視化操作和C++的高運(yùn)行效率，它完全建立在.NET框架平臺(tái)上。C#的所有功能都依賴于類庫來實(shí)現(xiàn)。C#完全基于組件，支持版本控制，提供可擴(kuò)展的元數(shù)據(jù)。SQL Server 2008可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)查詢、創(chuàng)建視圖、同步數(shù)據(jù)、報(bào)告和分析等功能[9]。SQL Server是一個(gè)C/S結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫引擎還提供快速事物處理和大量支持。SQL Server 2008功能較之前的版本更強(qiáng)大，它支持一臺(tái)計(jì)算機(jī)上同時(shí)運(yùn)行多個(gè)SQL Server數(shù)據(jù)庫引擎實(shí)例，而每個(gè)數(shù)據(jù)庫都有各自的實(shí)例共享系統(tǒng)和用戶數(shù)據(jù)庫互不影響。它還可以存儲(chǔ)在各種設(shè)備上，不必知道數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)位置就能控制數(shù)據(jù)。SQL Server 2008具有的特點(diǎn)[10]：① 安全性：利用全面審核功能、透明數(shù)據(jù)加密功能來提高數(shù)據(jù)庫安全性和符合性；② 連續(xù)性：數(shù)據(jù)庫鏡像可以簡(jiǎn)化發(fā)生存儲(chǔ)失敗后的恢復(fù)過程，提高應(yīng)用程序的正確性；③ 高效性：SQL Server 2008是一個(gè)新型管理框架，可以通過通用策略來簡(jiǎn)化日常操作，降低成本。

2.2 電子病歷的實(shí)現(xiàn)

病歷概要主要是記錄病人的姓名、年齡、性別、地址、過敏史、社會(huì)保障信息等基本信息，這些信息可以由信息庫自動(dòng)生成調(diào)用。

門（急）診病歷由患者就診時(shí)醫(yī)生書寫完成，并同步患者的醫(yī)囑和檢查結(jié)果，電子病歷分為初診和復(fù)診病歷供醫(yī)生勾選。初診病歷需要填寫既往病史、主訴、診斷和檢查結(jié)果等。復(fù)診病歷記錄就診時(shí)間、所掛科室、體格檢查、治療意見等內(nèi)容。

病案首頁的內(nèi)容包括患者基本信息、出入院時(shí)間、出入院診斷、ICD編碼、轉(zhuǎn)歸情況、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。住院志用于住院患者，醫(yī)生進(jìn)行一系列檢查后將患者情況整理、歸納書寫成的記錄，包括入院記錄、首次病程記錄、24 h內(nèi)出入院記錄、入院死亡記錄等。法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告是醫(yī)院向患者簽發(fā)的各種法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須依法向相關(guān)部門上報(bào)的法定醫(yī)學(xué)報(bào)告。常見的有：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、傳染病報(bào)告等。住院患者電子病歷流程圖，見圖1。

圖1 住院患者電子病歷流程圖

3 電子病歷實(shí)際運(yùn)行效果

我院目前33個(gè)病區(qū)已全部實(shí)現(xiàn)了住院電子病歷，實(shí)現(xiàn)率達(dá)到100%，2015年完成病歷57486份；門診電子病歷也已全面推開，僅一個(gè)多月就已達(dá)16000多份，系統(tǒng)還提供了大量模板方便用戶使用。我院的電子病歷還加入了質(zhì)控管理環(huán)節(jié)，管理部門能及時(shí)監(jiān)督和改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量，對(duì)病歷的借閱、召回都有嚴(yán)格的流程，更提供了許多病歷質(zhì)控查詢報(bào)表，對(duì)于持續(xù)改進(jìn)和提高病歷質(zhì)量具有實(shí)際意義。電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：為患者提供更加快速、方便的服務(wù)；減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷，提高工作效率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；便于及時(shí)在醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

4 結(jié)束語

電子病歷的實(shí)施為醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)提供了便捷和可靠的服務(wù)[11-13]，醫(yī)護(hù)人員通過電子病歷就能對(duì)患者進(jìn)行更全面、客觀的分析和診斷，可減少誤診、規(guī)范醫(yī)療流程、提高服務(wù)質(zhì)量。電子病歷并不是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，它的信息來源于HIS及其子系統(tǒng)，反之它收集的病人信息也滲透于HIS及其子系統(tǒng)。今后，電子病歷通過網(wǎng)絡(luò)將發(fā)揮更強(qiáng)大的作用，對(duì)實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)分析等，有著廣闊的發(fā)展空間[14-17]。

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本文編輯 韓淑英

Research and Application of the Hospital Electronic Medical Record System

XIA Kai-jian, WANG Jian-qiang, WU Yue, CAI Jian
Department of Information, Changshu Hospital Affiliated to Soochow University (Changshou No.1 People’s Hospital), Changshu Jiangsu 215500, China

In this study, in view of electronic medical record (EMR) of concept and basic contents, application of EMR in clinical medicine and hospital operation was expounded, moreover system framework, data characteristic and realization method of electronic medical record system (EMRS) were also analyzed. The implementation of EMRS provided a service platform for disposal medical business, which was convenient and efficient to hospital. With EMRS implemented, the medical remote collaborative service was realized.

electronic medical record; electronic medical record system; telemedicine; hospital information system; remote medical consulation

TP319

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.02.031

1674-1633(2017)02-0114-03

2016-09-14

2016-09-28

蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（SYSD2015014）；常熟市科技局資助項(xiàng)目（CS201503）。

本文作者：夏開建，碩士，工程師，主要研究方為向醫(yī)學(xué)信息學(xué)。

蔡健，常熟市第一人民醫(yī)院信息科主任，高級(jí)工程師。