胎兒面先露3例

孫 旸

胎兒面先露3例

孫 旸

面先露;分析;回顧

分娩過程中，胎頭以極度仰伸姿勢通過產道，以面為先露，稱顏面位(face presentation),又稱面先露。此位置時，胎頭極度仰伸枕骨與背部貼近，以頦為先露[1]。面先露在產科臨床工作中，發生率極低，國外發生率為0.8‰～2.7‰，國內發生率為1.7‰～2.0‰[2]。 武警后勤學院附屬醫院婦產科近期發現1例，故將近年來面先露病例進行總結、分析和復習，旨在為提高確診率，降低母嬰風險提供幫助。

1 臨床資料

2011-01至2016-10我院婦產科分娩總數11 068例，其中面先露3例，占0.27‰。3例中，初產婦1例，經產婦2例；孕周35～40周；年齡22～36歲，平均(29±7)歲。

例1為宮口開大5 cm，先露頭S-2，4 h無進展于下級醫院轉入我院，經陰道檢查為頦右后位急診行剖宮產術助娩。新生兒體重3600 g，新生兒1 min 5分評分(呼吸-2分，肌張力-1分，膚色-1分，心率-1分)。5 min評分7分(呼吸-1分，肌張力-1分，膚色-1分)。

例2為二胎，宮口開全入院，先露頭S=0，行人工破水后，考慮額先露，且胎心監護提示頻發變異減速，急診行剖宮產術，術中陰道內上推胎頭，可觸及胎兒雙眼及鼻，考慮面先露，胎位為頦左前位。新生兒體重3400 g，新生兒評分1 min 7分(呼吸-1分，肌張力-1分，膚色-1分)，5 min 9分(膚色-1分)，10 min 10分。

例3為宮口開大3 cm，考慮頦右后位，急診剖宮產術，新生兒無窒息。上述病例均搶救成功，無并發癥發生。

2 討 論

2.1 病因 (1)頭盆不稱：臨產后胎頭銜接受阻，造成胎頭仰伸，當極度仰伸時形成面先露；(2)經產婦、懸垂腹：使胎背向前或與枕骨成同一方向，故胎兒頸椎與胸椎仰伸；(3)先天畸形；(4)臍帶繞頸或臍帶過短，使胎頭俯屈困難；(5)胎膜早破、宮縮過強等致胎頭俯屈不良；(6)早產兒銜接時胎頭尚未良好俯屈，臨產后可能發生面先露[3]。Arsene等[4]認為，胎兒姿勢引起子宮張力的變化是面先露的可能誘因。筆者回顧文獻[5-8]的59例中，66%(38例)頭盆不稱，22%(13例)經產婦[5,6,8]，5.08%(3例)為早產兒[5,7]，5.08%(3例)為臍帶繞頸[5,6]。

本研究3例中，2例頭均未入盆，考慮與頭盆不稱有關，例1為經產婦，且為懸垂腹；例2為早產兒。筆者認為，頭盆不稱占主要原因，其次為經產婦。因此，臨床醫師應重視臨產前的檢查，如為經產婦更應考慮有面先露可能。

2.2 診斷 面先露難以預防，在臨床早期確定胎方位是重中之重。

2.2.1 臨床表現 產程圖可見潛伏期和(或)活躍期延長，繼發性宮縮乏力，活躍期停滯等。

2.2.2 查體 (1)腹部檢查：胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時，恥骨聯合上方胎頭輪廓不清或觸不及，腹前壁可觸及胎兒肢體。頦后位時，恥骨聯合上方可觸及胎兒枕骨粗隆與胎背明顯凹陷。(2)陰道檢查：可觸及高低不平，軟硬不均的顏面部[3]。

2.2.3 超聲檢查 表現為頸椎反屈，脊柱的S形特點。Lau等[9]支持這一觀點,并建議在臨床第一產程超聲檢查中使用。本文回顧文獻病例中，均為陰道檢查發現。本研究3例均為陰道檢查發現。筆者認為，陰道檢查在診斷胎兒面先露中起決定作用。

2.3 臨床處置 頦前位時，如胎兒不大、產力良好、胎心正常，可能經陰道自然分娩，但多有產程延長。如果出現活躍期延長，經積極處理仍不好轉，并有滯產傾向時,應放寬剖宮產指征。進入第二產程，如出現繼發性宮縮乏力，第二產程延長，可用產鉗助產，會陰切開要足夠大。頦后位時不能經陰道分娩，一經確診立即剖宮產。頦橫位，可糾正胎位，如無法至頦前位需剖宮產術終止妊娠[2]。筆者回顧病例中，59例中17例(29%)頦前位14例經陰道分娩[5,6,8,10]，其中1例使用低位產鉗助娩，3例剖宮產中，1例出現不完全子宮破裂[11]；頦橫位6例(10%)中，1例經陰道分娩[6]，5例手法復位失敗[5]，均經剖宮產術。其余均為頦后位，經剖宮產術助娩。

本研究頦前位1例，因伴胎心異常，行剖宮產術。2例均為頦后位，行剖宮產術助娩。筆者體會：(1)胎兒面先露診斷要把握好時機，尤為宮口開大3～5 cm時，行陰道檢查；(2)如臨床上遇到頭盆不稱，宮底過高，經產婦及產力過強的孕婦要高度警惕；(3)要明確處理原則，對于頦后位是不能經陰道分娩的，對于頦前位，如胎心無異常，可陰道試產。目前我國全面放開二胎政策，我院二胎分娩率明顯增加，仍不能放松對二胎胎位異常的識別。面先露雖然發生率不高，但在臨床工作中，產科醫師要高度認識，做到早期診斷，果斷處理，減少母嬰并發癥的發生。

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(2016-12-20收稿 2017-03-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

孫 旸，博士，主治醫師。

300162 天津，武警后勤學院附屬醫院婦產科

R714.44