耳內鏡下耳屏軟骨—軟骨膜修復鼓膜穿孔術的手術配合

趙清俠，許麗榮，張 文

耳內鏡下耳屏軟骨—軟骨膜修復鼓膜穿孔術的手術配合

趙清俠，許麗榮，張 文

耳屏軟骨—軟骨膜；鼓膜穿孔修補術；耳內鏡系統(tǒng)；手術配合

鼓膜穿孔大多是由于外傷或者感染引起的，患者會出現(xiàn)程度不同的聽力下降，中耳感染的機會增加。鼓膜修補術是修復鼓膜，提高聽力的唯一有效方法[1]。顳肌筋膜一直以來被認為是修復鼓膜理想移植材料，但是，有研究發(fā)現(xiàn)顳肌筋膜的不均勻收縮常引起中耳術后修補鼓膜的回縮，聽骨粘連和再次穿孔，是影響手術療效的重要因素[2]。而近幾年開展的耳內鏡下耳屏軟骨—軟骨膜鼓膜修補術有良好的臨床療效，有手術時間短、出血少、術后愈合好等優(yōu)點。為鼓膜穿孔的治療提供了一個更加安全，有效的手術方法[3]。其手術對上臺護士妥善保管修補材料、制作填充物及臺下護士對儀器設備操作的護理配合要求較高。為提高配合水平，保證手術能順利完成，探討和總結全程對手術護理加強后對此手術的意義，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 分析2015-01至2016-03在我院手術二部接受鼓膜修補術的患者252例。其中男132例，女120例；年齡13～65歲，平均(37.4±15.3)歲。此類手術患者的術前要求為：(1)外耳道無明顯狹窄；(2)顳骨部位CT掃描乳突及鼓室內均無病變；(3)聽力測試提示聽骨鏈完整，無需行聽骨鏈重建者；(4)鼓膜緊張部穿孔，鼓室內無膿性分泌物。

1.2 手術方法

1.2.1 準備修補材料 制備耳屏軟骨—軟骨膜，根據(jù)鼓膜穿孔的大小及形狀，在手術耳側耳屏游離并切開軟骨及軟骨膜，修整，使軟骨膜寬出軟骨1～2 mm，并在軟骨上做一楔形切口，易于在錘骨柄上嵌頓，縫合切口。

1.2.2 鼓膜修補術 運用耳內鏡通過外耳道進入，分離鼓膜穿孔邊緣，使邊緣形成新鮮創(chuàng)面。探查完整鼓室后根據(jù)鼓膜穿孔大小修剪移植物，內置法修補鼓膜，將錘骨柄放置于軟骨板楔形切口內[3]。外耳道填塞明膠海綿，耳甲腔填塞棉球，手術結束。

1.3 手術護理配合

1.3.1 術前護理準備 (1)患者準備：患者在短時間內聽力喪失或銳減都會恐懼、焦慮，并對手術結果有過高的期望，手術前1 d該手術配合的巡回護士要到病房床旁對此患者及家屬做訪視及有針對性的心理護理。了解患者的常規(guī)檢查及CT、MRI等結果，了解患者及家庭信息，知曉患者的過敏史、既往史等，對病人進行身心全方面的評估，對患者及家屬給予正確的心理疏導，簡單介紹手術室的環(huán)境及術中使用的相關儀器設備，并講解以往成功的手術案例及其此類手術的優(yōu)越性，大概流程等基本信息以提高患者及家屬對手術的配合。(2)手術儀器設備及藥物的準備：負責此類手術的巡回護士和洗手護士提前準備好Stors內鏡光源、攝像系統(tǒng)，中心吸引裝置，雙極電凝，耳科顯微器械，直徑2.7 mm Stors耳內鏡，紅霉素眼膏，明膠海綿及常規(guī)敷料、器械，可吸收4-0皮針縫線等。

1.3.2 麻醉配合和體位安置 巡回護士在等候區(qū)核對后將患者推入手術間，由麻醉醫(yī)師主持，巡回護士及手術醫(yī)師共同進行三方核查后逐一確認簽名，在患者上肢建立靜脈通路，將液體架放于手術床尾，連接中心負壓吸引管道，協(xié)助麻醉進行氣管內插管全麻，將雙上肢固定于身體兩側裹于被單內約束，仰臥位，透明貼覆蓋雙眼，頭偏向健側，健側耳置于啫喱硅膠墊頭圈內。

1.3.3 術中護理配合 (1)術中巡回護士配合。將耳內鏡光源攝像系統(tǒng)，中心吸引裝置，雙極等置于患者健側手術床頭，依次連接開啟并按流程操作，根據(jù)術中醫(yī)師要求調節(jié)參數(shù)。術中嚴密觀察儀器、設備運用情況及時調整，根據(jù)手術醫(yī)師需要提供手術臺上所需特殊器械、耗材等，協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察生命體征的變化，調節(jié)液體滴速。(2)術中洗手護士配合。協(xié)助手術醫(yī)師消毒，常規(guī)鋪巾，連接各類管道、線路。根據(jù)手術步驟主動、準確傳遞器械和用物。術中耳屏軟骨—軟骨膜取下后及時用鹽水紗布包裹并置于彎盤內妥善保管。采用生理鹽水將1～2片明膠海綿清洗后控干，用剪刀將其裁成3 mm×3 mm的小顆粒，加入適量紅霉素眼膏拌勻用于修補鼓膜后填塞外耳道，再備一棉球塞于外耳道口耳甲腔防止耳屏血腫。

1.3.4 手術后護理配合 手術結束后，準備中心負壓吸引器及管道，協(xié)助麻醉醫(yī)師拔出氣管內導管進行復蘇，若無異常，整理患者所帶物品，與麻醉醫(yī)師一起把患者推到復蘇室并與PACU護士認真交接登記。洗手護士將手術各種所用器械的完整性和數(shù)量再次認真清點，并進行初洗后與供應室交接。耳內鏡、冷光源、攝像線等要輕拿輕放，初步處理后將以上光導束等盤繞直徑>16 cm[4]，一并與供應室交接。術后第2天回訪患者，詢問家屬和手術病人術后康復情況，并對我們的護理提出建議和意見。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計手術時間和出血量，并調查100例次手術醫(yī)師和患者，統(tǒng)計手術醫(yī)師和患者對手術護理滿意度。

1.5 結果 252例耳內鏡下耳屏軟骨—軟骨膜復合移植物行鼓膜穿孔修補術均順利完成，術中及術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，手術時間20～70 min，平均(40.5±14.5)min，出血量2.0～8.5 ml，平均出血(5.0±1.6)ml，與以往顳肌筋膜作為修補材料行鼓膜修補術比較，手術室的護理配合得到手術醫(yī)師和患者的好評，手術醫(yī)師對手術護理滿意度為95%，患者對手術室護理滿意度為98%。

2 討 論

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉頭頸外科常見的一種疾病，臨床表現(xiàn)為聽力下降，耳部疼痛，耳鳴，耳內流液等為主[5]，目前臨床在治療鼓膜穿孔時，鼓膜修補術是最常用的方法，耳內鏡下的鼓膜修補術具有以下優(yōu)點：(1)視野清晰，照明好；(2)手術創(chuàng)傷小，痛苦小；(3)視角廣，無死角；(4)術中容易調焦[6]。而運用耳屏軟骨—軟骨膜復合移植物作修補材料，因其在術中軟骨上制備楔形切口，使其嵌頓在錘骨柄上，而使移植物易于固定、存活，鼓室內不放置明膠海綿，也不需要碘仿紗條填壓。

本研究中，252例耳內鏡下耳屏軟骨—軟骨膜修復鼓膜修補術均順利完成，并獲得滿意療效，此類手術所需儀器、一次性物品等要求較高，全程加強手術室護理是手術成功的重要保障。要求洗手護士：(1)要掌握耳部解剖和手術方式；(2)在操作上能熟練掌握耳內鏡的使用方法并能排查故障；(3)掌握耳顯微器械的名稱及用途；(3)能夠按手術醫(yī)師要求妥善保管修補材料；(5)能熟練運用生理鹽水清洗明膠海綿并按照手術醫(yī)師要求制備大小合適的混有紅霉素眼膏的填充物。要求巡回護士：(1)術前訪視掌握手術患者的一般身心狀況并取得其信任；(2)術中要嚴密關注各種儀器的正常運轉；(3)術后要及時匯總。

以術前訪視、術中密切配合以及術后匯總追蹤為核心的全程手術室護理不僅大大提高手術效率，更是手術順利完成的重要保障。

[1] 潘滔.鼓膜穿孔的治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(10): 553-554.

[2] Indorewala S. Dimensional stability of the free fascia grafts: animal experiment[J]. Laryngoscope, 2002(4):727-730.

[3] 楊啟梅，張 文. 耳內鏡下耳屏軟骨—軟骨膜復合移植物治療骨膜穿孔的臨床研究[J].中華耳科學雜志，2016，14(6)：798-802.

[4] 趙清俠，許麗榮. 影像導航系統(tǒng)在鼻內鏡額竇手術中的應用及護理配合[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐，2016, 22(1): 152-153.

[5] 許雨洲，尹治軍. 耳內鏡下鼓膜修補術治療鼓膜穿孔的臨床療效[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20(3)：261-262.

[6] 南進軍. 耳內鏡下鼓膜修補術與顯微鏡下鼓膜修補效果比較[J].當代醫(yī)學，2013，19(35)：54-55.

(2016-11-11收稿 2017-03-30修回)

(責任編輯 武建虎)

趙清俠，本科學歷，主管護師。

710068 西安，陜西省人民醫(yī)院手術室

許麗榮，E-mail: 294256309@qq.com

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