姚梅齡六經辨治咽痛案例探討

賀 丹，郭榮傳，鄒國民?

（1.江西中醫藥大學杏林國醫研究室，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學姚梅齡全國名老中醫藥專家傳承工作室，江西 南昌 330004）

咽痛在現代社會無論以主癥或是伴隨癥狀的形式出現，都是困擾人們的常見問題。而且因為咽喉部位特殊，傷濕飲冷或者多語都可能成為咽痛的誘發因素，并且可能因為反復受寒受濕或者職業性的多語，使咽痛久治不愈，嚴重影響患者的生活質量。關于咽痛的中醫治療，歷代醫家著述頗多，傷寒論雖惜字如金，但涉及咽痛的論述就不下9條[1]，葉天士醫案涉及咽痛的也為數不少[2]，可見傷寒溫病均對咽痛非常重視，然而書本理論再全面，臨床上錯綜復雜的咽痛原因仍然可以使許多從業者混沌不清，無論參照哪種理論或者遵循哪位醫家，要想對咽痛的具體病機進行探究，仍然不是一件輕松的事，因為與咽喉相關的臟腑很多，而循經咽喉的經脈也最多，同時六淫皆可致病，如若辨析不清引起咽痛的具體臟腑和經脈，寒熱不分，治療可能南轅北轍。

姚梅齡傳承圩江醫學流派，潛心專研傷寒論，對六經辨證的臨床應用頗具心得。認為六經皆有表里，非常重視病邪的表里出入，善于解表除濕。姚老臨床治療咽痛病案較多，認為咽喉雖部位狹小，但涉及的病理因素絕不單一，現代社會的咽痛有其特殊的致病環境，例如空調的廣泛使用，以及無處不在的冷飲，二者均可導致濕聚寒凝，而寒濕之邪日久不除又將郁而化熱，甚至久病致瘀，使病情纏綿復雜。現舉其中一例，探討咽痛的治療思路，希望為臨床中醫師治療咽痛提供思路和參考。

1 病情陳述

蔡某某，女，35歲，自由職業。2011年7月13日初診。主訴：反復咽喉疼痛3年。初診：3年前患者行剖腹產手術后出現咽喉痛，之后斷續發作，經治不效（具體不詳），現咽喉疼痛，咽痛時伴兩肩酸脹痛，有沉重感。談話15分鐘以上則有咽痛，咽干。無梗阻感，無咳嗽，無咯痰，無聲嘶，無灼熱感。平日下午2～3點始作，晨起無痛感，自月經前1～2天起至經凈咽痛整日均作。昨日少量流涕，飲“午時茶”后消除。食欲佳，食后無胃脘脹，矢氣不多。夜寐尚安。大便日1次，成條，色黃。晨起小便偏黃，平時色淡黃，不短，不頻，無灼熱感，無夜尿。晨起無口苦，不易口渴。平素不易出汗，汗少，天熱時汗出亦不下達，劑腰還，無黃汗。偶有牙衄。四肢常無誘因出現淤青斑塊，無疼痛感，大小不一，小者如錢幣，大者如雞蛋。孕3產2，平素月經周期29～31天，10～11天凈，前5～6天量較多，色鮮紅，偶夾有紅色小血塊，經前無腰酸、乳房脹、小腹脹等癥。帶下色白，質稀。剖腹產（2001年冬至凌晨2點）后，冬日怯寒，手足不溫，無凍瘡。夏日不惡熱。平日無腰酸。舌質微紅，左側有淺齒痕，尖中苔少，有較多縱橫交叉裂紋，根部苔白。脈略弦澀，尺略沉；右寸分叉、內側脈細偏浮弦、外側脈寸前略沉，關上偏浮略旺，關后略沉；左偏細弦，關略浮。既往無重大疾病史。中醫診斷“咽痛”，證屬寒風夾濕瘀熱，表證兼里，太陰兼少陽，病涉厥陰，兼肺氣津不足。處方：去節麻黃10 g，連翹8 g，赤小豆5 g，桔梗9 g，甘草9 g，海風藤15 g，秦艽20 g，苦丁茶（自備）5 g，牡丹皮10 g，北沙參10 g，生地5 g，4劑水煎沸40分鐘一日2次，飯后溫服。

復診一：2011年10月12日

服藥后，未明顯汗出；無兩脅脹痛；多語后咽喉仍略痛，略干，下午發作，無梗阻感，無咳嗽，無咯痰。月經前無明顯不適，本次月經6月30日來潮，8～9天干凈，色鮮紅，無血塊；小便色黃；晨起口干，無口苦；肩部疼痛消失。上方去生地，秦艽，加柴胡10 g，黃芩7 g4劑水煎沸40分鐘一日2次，飯后溫服。

復診二：2011年11月2日

咽痛緩解，無咽癢，語多則咽部不適感一癥減輕；晨起咽喉覺舒；咽喉疼痛時，左肩膀微酸痛；胸背汗出明顯，頭部不明顯，汗出仍不下達，劑膝關節而還，大腿僅微潮；小腿部瘙癢略減；近幾日噯氣多，無胃脹；昨日大便2次，早晚各1次，晚上大便前腹痛，前軟后溏；小便不短，色黃；原每次月經8～9日干凈，末次月經8月1日，經來時小腹微脹、隱隱作痛，經量稍多，多時須更換5、6片護墊、色鮮紅，有少許小血塊、色褐。處方：薄荷（后下，煎開15分鐘）10 g，海風藤15 g，苦丁茶8 g，藿香葉（后下，煎開15分鐘）10 g，防風8 g，木瓜12 g，牡丹皮12 g，紅花10 g，當歸尾（酒炒另包）9 g，連翹10 g，赤小豆9 g，金銀花10 g，桔梗9 g，甘草9 g，4劑水煎沸40分鐘，一日2次，飯后溫服。

隨訪：自訴病情有好轉，服藥后無特殊反應；咽喉疼痛緩解，遇空調仍偶有發作，持續時間及疼痛程度均有減輕。

2 病案討論

咽喉，為肺之門戶，亦是經脈循行交匯之處。在十二條經脈中，除手厥陰心包經和足太陽膀胱經間接連于咽喉外，其他均直接通達，咽喉更是溝通內外之門戶，若氣機運行不暢，津液受損，邪犯人體，非常容易引起咽喉的問題。同時也有醫家專門探討過少陰咽痛問題，因為少陰經循咽喉上行，且咽喉乃少陰之樞機所在。綜合上述情況使得臨床探尋咽痛的具體病位變得更加撲朔迷離，眾多醫家各執一詞。事實上，有一個簡便的辦法，即依據患者的伴隨癥狀來鑒別具體的經脈。以本案為例，該患者最初發生咽痛在手術之后，可以考慮術中感受風寒，風寒之邪侵襲手太陰肺經致使患者少量流涕，病邪日久不除，使肺氣受損，出現多語則咽痛甚的肺氣虛表現，同時患者咽痛時有肩關節酸痛，而肩關節為足少陽膽經循行之處，再者月經期咽痛甚，而月經乃厥陰肝經所主，因此，判斷該患者的咽痛與太陰，少陽以及厥陰關系密切，而病因則涉及風寒濕以及瘀熱，患者語多則咽喉痛甚，考慮肺氣津不足，月經量多，兼有血塊，考慮厥陰經脈瘀熱，瘀則血凝成塊，熱則迫血妄行。而咽痛伴隨肩關節酸脹，沉重感則考慮少陽風寒濕閉阻，綜合以上分析可診斷：寒風夾濕瘀熱，表證兼里，太陰兼少陽，病涉厥陰，兼肺氣津不足。治療大法為祛除太陰風寒濕，通利厥陰少陽經脈，補養肺氣，方選麻黃連翹赤小豆湯加減，麻黃連翹赤小豆湯為傷寒論經方，此方用治表有寒濕，內有郁熱之癥，兼具辛宣、苦泄、甘淡之用，使寒濕從表經汗出而解，而濕熱從內順小便而出，此方有祛風除濕化瘀之功效，用治郁熱濕濁交蒸最合時宜。再增厥陰經脈藥物，如海風藤，秦艽，苦丁茶，丹皮，功善通絡逐瘀清熱除濕，并用生地，北沙參補肺之氣津不足。二診增加少陽經藥物柴胡和黃芩，清除少陽經風寒濕以及郁熱，三診去麻黃，恐宣發太過，損傷正氣，用紅花，歸尾增加活血養血化瘀通絡之力。整個治療過程沒有用一味直搗咽喉的藥物，例如射干，藏青果，木蝴蝶等，但立足疾病的根本，辨證求因，同樣收到良好的效果，這就是中醫的魅力所在，只要辨證準確，便效如桴鼓。

[1]李紅萍.論張仲景對咽痛的臨床辨治[J].中醫雜志.2010,51(2):1-2.

[2]清·葉天士.臨證指南醫案[M].北京:人民衛生出版社,2006.