分階段康復指導計劃在全膝關節置換術后患者康復中的應用效果的研究

錢 燕, 王海燕, 周 玲

(上海交通大學附屬第六人民醫院 骨科, 上海, 200233)

分階段康復指導計劃在全膝關節置換術后患者康復中的應用效果的研究

錢 燕, 王海燕, 周 玲

(上海交通大學附屬第六人民醫院 骨科, 上海, 200233)

目的 探討分階段康復計劃在全膝關節置換術后患者康復中的應用效果。方法 將本院收治的80例全膝關節置換術的患者隨機分為觀察組和對照組，對照組術后給予常規康復訓練，觀察組給予分階段康復指導，比較2組的康復積極性、術后膝關節功能和生活能力的恢復情況。結果 觀察組對康復的需求程度、依從程度、配合程度等康復積極性均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后膝關節功能評分、生活能力評分，膝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 分階段康復指導計劃能夠提高膝關節置換術患者的康復積極性，改善術后膝關節功能和生活能力的恢復程度，值得推廣。

分階段康復指導計劃; 全膝關節置換術; 膝關節功能

近年來，隨著中國老齡化步伐的加快，類風濕性關節炎和膝骨關節炎的患者逐漸增多。該類患者臨床常表現為慢性疼痛和膝關節功能障礙，癥狀較為嚴重者多采用膝關節置換術以糾正畸形、改善病情，恢復膝關節功能。盡管膝關節置換術于近年來得到了很大的發展，但患者術后的功能恢復卻不盡理想。文獻[1]報道，約有15%～38%的膝關節置換術患者術后12個月功能恢復不良。康復護理是膝關節置換術患者術后護理的重要組成部分，是促進患者關節功能康復，減少傷殘率的關鍵[2], 但有關全膝關節置換術后如何進行康復訓練目前尚未達成統一意見。本研究通過對膝關節置換患者術后予以分階段康復指導，采用連續性的、個體化的、循序漸進的指導原則，觀察其對膝關節置換術后患者康復的影響，以了解術后康復的狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例全膝關節置換術的患者，納入標準: ① 經CT或MRI檢查確診; ② 均簽署知情同意書; ③ 身體狀況良好，可以耐受手術; ④ 術前凝血功能正常; ⑤ 年齡≥18歲; ⑥ 無腿部畸形; ⑦ 語言溝通能力正常，意識清晰，理解力正常。排除標準: ① 合并嚴重的基礎疾病，如嚴重感染、心腦血管疾病(心功能Ⅲ級以下者)、腎功能衰竭達3期患者; ② 糖尿病血糖控制不佳等; ③ 腦卒中偏癱和帕金森病等影響活動; ④ 下肢神經性疾病、下肢關節強直; ⑤ 病理性骨折; ⑥ 合并有惡性腫瘤史、肥胖史等高危因素者; ⑦ 嚴重的精神、心理疾病。將該組患者采用SPSS形成數字表隨機分為觀察組和對照組，每組40例。年齡45～75歲，平均(60.5±12.5)歲。傷后至手術時間1～5 d, 平均(2.5±0.5) d。手術部位：左側18例，右側22例。體質量45～68 kg, 平均(54.4±7.9) kg。疾病種類：骨性關節炎29例，類風濕性關節炎11例。對照組年齡41～78歲，平均(61.2±13.2)歲。受傷部位：左側20例，右側20例。傷后至手術時間1～74 d, 平均(2.1±0.7)d。疾病種類：骨性關節炎31例，類風濕性關節炎9例。2組的一般資料差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者的術前護理方法相同，手術在同一組醫護人員的配合下實施膝關置換術[3], 術后對照組給予常規護理。觀察組術前對患者的全身及下肢肌肉情況進行評估制定，內容如下。

常規康復訓練：術后當天將患肢抬高，保持伸直位，防止外旋，根據患者的表現在疼痛感覺較輕的時間段進行踝關節背伸、股四頭肌等長收縮訓練，被動活動膝關節。視患者的恢復情況，主動活動膝關節，術后第3 天將患肢置于CMP上被動膝關節。在患者患肢能力恢復程度允許的情況，在護理人員或家屬的陪同下扶助行架下地行走。康復訓練期間鍛煉活動頻率和次數具體幅度不作要求。

分階段康復指導：術前根據《骨折患者早期運動康復安全性評定量表》的相關內容以及患者的具體情況(基本體質、骨折類型、年齡、軟組織損傷情況等)，以臨床護理路徑表的形式制定術后康復鍛煉計劃。術前采用集中健康教育的形式，結合宣傳資料、影音資料向患者講解術后早期康復鍛煉的目的、意義、方法、注意事項以及預期目標，取得患者的配合[4]。術后由專職護士指導定期為患者進行康復的指導和訓練，具體內容見表1。

患者出院后，為其制定2周的出院康復計劃，護士每周1～2次的電話隨訪，每次約20～30 min, 了解和促進患者功能鍛煉的情況以及依從性。患者如有任何疑問，可以隨時通過電話咨詢，研究組成員根據其情況進行解答和指導。患者2周后、1、3個月到醫院復查時，根據復查的結果，再指導患者下一階段的康復鍛煉。

1.3 觀察指標

① 康復積極性：包括對康復的需求程度、配合程度、依從程度、遇到挫折后的良好情緒、護士及家屬鼓勵的作用等，每個方面0～10分，總分0～50分。評分越高康復積極性越高。② 膝關節功能：采用特種外科醫院膝關節評分(HSS)[5]對患者術前、術后4周、8周的膝關節功能恢復情況進行評價。HSS內容包括疼痛、伸膝、關節穩定性、關節活動度、內外翻畸形、是否需要支具幾個方面，滿分為100分。分為4級：優、良、可、差的評分標準分別為>80分、70～79分、60～69分、<60分。2組患者出院3個月后對膝關節功能的優良率進行評價。③ 生活能力：用改良Barthel指數(MBI)于術前、術后4周、術后8周進行評價，正常總分100分，其中≥60分為良好，生活基本自理; 40～60分為中度功能障礙，生活需要幫助; 20～40分為重度功能障礙, <20分為生活完全依賴，完全殘疾。

1.4 統計學處理

應用SPSS 15.0統計軟件，計數資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者康復積極性比較

觀察組對康復的需求程度、依從程度、配合程度等康復積極性均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 全膝關節置換術后分階段指導計劃

組別需求程度依從程度配合程度遇到措施的良好情緒家屬及護士鼓勵作用觀察組(n=40)8.45±1.21*8.32±1.43*8.38±1.30*7.31±1.34*8.12±1.49*對照組(n=40)5.64±1.355.89±1.475.76±1.544.58±1.425.21±1.20

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者膝關節功能及生活能力比較

2組患者術前膝關節功能評分和生活能力差異均無統計學意義(P<0.05)。觀察組術后膝關節功能評分、生活能力評分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。觀察組術后3個月隨訪時膝關節功能優26例，良10例，差4例，優良率為90.0%(36/40)。對照組中優20例，良9例，差11例，優良率為72.5%(29/40), 觀察組膝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別HSS評分術前術后4周術后8周MBI評分術前術后4周術后8周觀察組(n=40)57.31±8.4369.42±6.42*74.35±9.21*28.32±6.7673.62±5.31*89.91±8.32*對照組(n=40)58.82±7.4160.58±4.4969.12±8.5727.96±6.2159.32±6.5771.46±8.31

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膝關節置換術已經成為骨科比較常見的手術方式，可有效緩解膝關節損傷，解決疼痛、畸形和功能障礙。近年來，隨著膝骨關節炎、類風濕性關節炎的增多以及膝關節置換技術的成熟，越來越多的患者接受了該手術治療。要達到良好的治療效果，除了依賴于手術治療以外，術后的康復訓練也十分重要。膝關節術后的康復訓練有助于確保手術療效，使患者獲得滿意的膝關節活動度，維持膝關節的穩定性，恢復膝關節功能[6-7]。以往膝關節術后功能鍛煉多采取發放健康手冊以及口頭宣教的形式，康復訓練的進度多依賴于患者的自愿程度，對鍛煉活動頻率和次數具體幅度不作要求，導致患者的康復效果并不理想。有研究[8]對膝關節置換術患者術后6周的膝關節功能進行調查發現，患者膝關節功能的優良率僅為6%, 80%以上的患者HSS評分<60分。目前多數專家均認為，盡早、分階段的康復訓練能夠促進患者膝關節功能的康復，提高生活質量，達到術后自理的目標。

分階段康復護理是一種分階段、有區別的護理模式，其針對患者所處病情的不同時期進行差別對待，符合骨折患者術后康復的病理、生理特點，有利于發揮康復的最大效能[9-10]。本研究對膝關節置換術的患者術后實施分階段康復護理，手術結束后當天就由護理人員指導患者進行康復訓練，結果顯示，與對照組相比，早期康復鍛煉的患者康復積極性較高，術后4周、6周時的膝關節功能評分和生活能力評分高，術后3個月隨訪時的膝關節功能優良率高，差異均有統計學意義。患者的康復積極性是決定術后康復訓練效果的一個重要因素，膝關節置換術患者患肢的基本功能要通過患者的主動鍛煉才能康復[12]。因此，在實施早期康復護理介入時，首先由護理人員對患者實施康復動員，通過集中干預、結合影音宣傳資料健康教育以及榜樣效應、社會支持等多種方法，一方面讓患者知曉術后早期康復的重要意義，提高了患者術后康復鍛煉的積極性。另一方面也幫助患者克服了畏難情緒，提高康復鍛煉的依從性。研究[13]報道，術后早期進行膝關節功能訓練有助于患肢功能的恢復，并減少并發癥，可將瘢痕對膝關節被動活動度的限制降低到最低。膝關節置換術后當天進行康復鍛煉已經被證實是安全、可行的，本研究也支持了這一結論。患者積極、主動的康復計劃進行分階段的康復訓練，是確保手術成功，改善關節周圍肌力，保證關節穩定性，恢復膝關節功能的重要保證[14-16]。

分階段康復計劃使患者從過去的被動接受康復訓練轉變了積極參與康復訓練，提高了自我管理的能力[17]。護理人員按照康復訓練計劃表的內容指導患者訓練，患者完成康復訓練的內容后，護士按時執行簽名記錄，護士長查房時了解患者的康復程度，有效提高了護士的責任心，確保了康復訓練的質量，有利于患者膝關節功能的康復。同時，患者出院后延續性護理，通過電話隨訪的方式督促患者在院外繼續進行康復訓練，避免了患者從醫院到家庭出現康復鍛煉脫節功能鍛煉指導不到位的現象[18]，保證了康復訓練的效果，促進了膝關節功能的康復和生活能力的提高。

綜上所述，分階段康復指導計劃能夠提高膝關節置換術患者的康復積極性，改善術后膝關節功能和生活能力的恢復程度，值得臨床推廣。

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Application effect of staged rehabilitation guidance program in rehabilitation of patients after total knee replacement

QIAN Yan, WANG Haiyan, ZHOU Ling

(DepartmentofOrthopedics,TheSixthPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai, 200233)

Objective To explore the application effect of staged rehabilitation program in rehabilitation of patients after total knee replacement. Methods A total of 80 patients with total knee arthroplasty in our hospital were randomly divided into observation group and control group, the control group was given routine rehabilitation training, and the observation group was given staged rehabilitation guidance, rehabilitation of enthusiasm, postoperative knee function and life ability recovery were compared. Results Demand degree for rehabilitation, compliance and the coordination degree in the observation group were higher than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Postoperative knee function score, living ability score, knee function excellent rate in the observation group were higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Staged rehabilitation program can improve the enthusiasm, knee joint function and life ability, so it is worth promoting.

staged rehabilitation guidance program; total knee arthroplasty; knee function

2016-10-13

R 473.6

A

1672-2353(2017)02-101-04

10.7619/jcmp.201702032