關于基層公立醫(yī)院實行內部控制的探討

邸翠芳

【摘 要】醫(yī)院內部控制是醫(yī)院院務委員會、職工代表大會、中層干部和全體職工共同實施的旨在實現控制目標的過程。建立和實施一套統(tǒng)一、高質量的內部控制規(guī)范體系，有助于提升基層醫(yī)院內部管理水平和風險防范能力，促進醫(yī)院健康發(fā)展，本文旨在探討基層公立醫(yī)院如何制定內部控制制度，實行內部控制措施，加強醫(yī)院的安全運營過程中的存在的一些問題，提出了建立不相容職務分離控制、授權審批控制、會計系統(tǒng)控制、財產保護控制、預算控制、運營分析控制、績效考評控制等措施。

【關鍵詞】基層公立醫(yī)院內部控制；探析；評價與監(jiān)督

國務院辦公廳印發(fā)了《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，2016年在所有縣級公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，2017年縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現大病不出縣，努力讓群眾大病就地就醫(yī)。分級診療等一系列政策促使基層醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的急劇增多，這對規(guī)范醫(yī)院管理、提高醫(yī)院經營管理提出了新的課題，如何促進醫(yī)院遵守國家法律法規(guī)、促進維護資產安、促進提高信息質量、促進提高經營效率和效果、促進實現發(fā)展戰(zhàn)略等問題進行探析，并提出相關措施。

一、醫(yī)院內部控制及其原則

公立醫(yī)院內部控制是指為實現醫(yī)院的控制目標、實施一系列的措施和執(zhí)行程序，對醫(yī)院的經濟活動的風險進行防范和管控。經濟活動包括收支業(yè)務、資產管理、建設項目、合同等。醫(yī)院內部控制制度的基本作用：一是合理保證經濟活動合法合規(guī)；二是保證單位資產安全和使用有效，不存在資產的流失和閑置浪費；三是保證單位財務信息的真實完整；四是有效防范舞弊和預防腐敗，促進醫(yī)院廉政建設的健康發(fā)展；五是提高醫(yī)療服務的效率和效果，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。確保醫(yī)院運營活動健康有序地發(fā)展。

內部控制的原則：⑴是全面性原則，即內部控制貫穿醫(yī)院經濟活動決策、執(zhí)行、監(jiān)督的全過程。⑵重要性原則，即在全面控制的基礎上關注重要的經濟活動和重大風險。⑶制衡性原則。即在業(yè)務流程上形成相互制約和監(jiān)督。⑷適應性原則，即應隨著外部環(huán)境的變化、經濟活動的調整、管理要求的提高不斷完善。

二、醫(yī)院內部控制存在的缺陷

（一）醫(yī)院領導及中層干部對內部控制的認識不到位。

基層醫(yī)院領導和中層干部長期以來總認為醫(yī)院由院長說了算，遇事請示一下院長，院長指示如何處理，或者通過召開院務會集體決策一些重大事項，沒有意識到醫(yī)院的管理需要通過建立一系列內部控制度進行約束，嚴格按照科學有效的內部控制流程處理各項重要的或者常規(guī)的事項，即通過規(guī)范化的路徑做事情。或者是有些基層醫(yī)院已建立了內部控制制度，制定的內部控制制度有的很科學但是執(zhí)行力度不夠，嫌麻煩，能省事則省事，簡化內部管理環(huán)節(jié)，往往出現中間環(huán)節(jié)監(jiān)督不到位，比如招投標，不按招投標的類型、人員參加要求，出現了舞弊現象。或者是內部控制制度像墻上畫餅，中看不中吃，即內部控制存在內部缺陷不適用。或者有些基層醫(yī)院存在內部控制制度，但執(zhí)行力不強，流于形式。這些現象標志著基層醫(yī)院的領導和中層干部對內部控制的認識不到位，影響了醫(yī)院健康有序地發(fā)展。

（二）內部控制制度的建立不完善。

醫(yī)院財務管理的各項法規(guī)、財務制度僅基本滿足日常管理的需要，但真正關于內部控制制度的方面還不夠完善。⑴醫(yī)院應設置內部控制職能部門，簡稱內控部門，牽頭部門一般由主管財務的部門擔當。內控部門的職責：負責組織協調內控的日常工作，提出內控體系建設方案或規(guī)劃，組織協調醫(yī)院內部跨部門的重大風險評估等工作。⑵內部控制建設的環(huán)節(jié)不全面，具體包括幾個步驟：梳理單位的業(yè)務流程、明確業(yè)務環(huán)節(jié)的職責范圍和分工、系統(tǒng)分析經濟活動風險、確定風險點、選擇風險應對策略、建立健全各項內部管理制度等。

（三）基層醫(yī)院內部控制的評價和監(jiān)督缺失。

基層醫(yī)院內部控制的評價與監(jiān)督是確保內部控制建設不斷完善并有效實施的重要環(huán)節(jié)，包括自我評價、內部監(jiān)督和外部監(jiān)督，但是基層醫(yī)院目前開展內部評價與監(jiān)督的還很少，原因是內部控制制度的建立還處在起步階段，內部控制的評價與監(jiān)督還需完善。

三、健全基層醫(yī)院內部控制的途徑和方法

（一）在醫(yī)院層面建立內部控制：

1、包括建立內部控制的組織架構，應有財務部門牽頭負責組織協調醫(yī)院的內部控制工作，建立起財務與政府采購、基建、資產管理、合同管理等部門或崗位之間的溝通協調機制，并且發(fā)揮單位內部審計、紀檢部門在醫(yī)院內部控制中作用。

2、建立醫(yī)院內部控制的工作機制，建立健全議事決策機制，比如重大經濟事項、重大決策、重大人事調整和大額資金的支付實行院領導聯名簽字制度；建立招標委員會，負責醫(yī)院的設備、資產、物資、基本建設、大型修繕的招標（政府采購除外）；建立健全關鍵崗位責任制，明確崗位職責及分工。

3、運用現代科技手段加強內部控制，利用信息化建設，OA辦公系統(tǒng)、財務內控軟件，把內部控制的流程編制到信息系統(tǒng)中，減少人為操縱的風險。

（二）業(yè)務層面內部控制：

1、基層醫(yī)院實行預算控制

對臨床、醫(yī)技、門診科室實行工作量預算控制：通過編制工作量預算，充分調動醫(yī)護人員的積極性，充分有效地利用醫(yī)療資源服務就醫(yī)病人。通過編制科室成本費用預算，達到科室自覺地控制成本費用消耗，減低科室住院病人的藥占比、耗材占比，既滿足病人的醫(yī)療需求，又能降低病人的住院費用。總之通過科室預算的編制、執(zhí)行、評價和考核，科室的工作量預算能以超額完成，成本費用預算控制有效，為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展起到促進作用。

2、收支業(yè)務控制

⑴收入業(yè)務的控制：所有的收入事項均有財務人員負責受理，出具票據。其他任何部門和個人不得辦理現金的收入事項，杜絕私設“小金庫”。嚴禁設立賬外賬或杜絕收入不入賬的現象。嚴格科室退費的管理，任何科室不出具客觀的理由，不經微機室主任及相關科室主任簽字不得辦理退費手續(xù)。

⑵支出業(yè)務的控制：支出申請不符合預算管理要求的、未經審核、審批或需聯簽未聯簽的支出不予支付；不符合財務制度、違反中央八項規(guī)定的支出不予支付。加強資金支付和會計核算控制，加強支出業(yè)務分析控制。可利用財務軟件進行控制，超預算的支出無法進行賬務處理。

⑶采購業(yè)務的控制：醫(yī)院的物資采購按預算、按招標價格并且確保物資的入庫關，杜絕與預算數量價格不符的現象。

⑷資產控制：貨幣資金的管理與印章的管理相分開；貨幣資金業(yè)務的管理與賬務處理崗位分開；貨幣資金管理崗位與債權債務管理崗位、檔案管理崗位相分開。資產管理職責分清，有明確的責任人，并且不得辦理出租出借事項。

⑸建設項目的控制：項目建設的可行性研究、立項、審批不得有同一部門或人員進行全程管理。既與概預算進行控制。還應有招標控制、價款支付控制、變更控制和竣工決算控制。

⑹合同控制：對訂立的合同條款和對方資格審查、合同的訂立進行控制。以及合同的履行、登記和糾紛進行控制。

四、內部控制的評價與監(jiān)督

基層醫(yī)院實行內部控制應進行自我評價或聘請會計師事務所進行外部評價，分析基層醫(yī)院內部控制的有效性及內部存在的缺陷。往往自我評價有一定的局限性，而聘請的外部機構則能從局外和專業(yè)的角度進行客觀的評價，為基層醫(yī)院的內控建設更加完善提出建議和改進措施。內部控制的執(zhí)行離不開醫(yī)院內部和外部的監(jiān)督和檢查，有針對性地提出檢查意見和建議，并進行整改，從而確保醫(yī)院內部控制的完善和醫(yī)院健康持續(xù)地快速發(fā)展。

總之，醫(yī)院的內部控制建設是一項系統(tǒng)工程，需要院務委員會、工會委員會、院領導和內部各職能部門共同參與并承擔相應的職責的一系列的制度建設，涉及醫(yī)院的各項重要經濟活動以及內部組織架構，只有建設高度有效的內部控制制度，并嚴格執(zhí)行，基層醫(yī)院才能適應新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，既解決分級診療帶來病人增加的問題，滿足縣域內人民群眾解決疑難病的需求，又能減輕病人的負擔，減低病人的就醫(yī)費用，基層醫(yī)院持續(xù)高效地運營，提升管理水平和風險防范能力，為縣域內人民群眾的健康保駕護航。