美國醫(yī)療費(fèi)用高增長成因及費(fèi)用控制策略對(duì)我國的啟示

周王穎，許春慧

(云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118)

美國醫(yī)療費(fèi)用高增長成因及費(fèi)用控制策略對(duì)我國的啟示

周王穎，許春慧

(云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118)

探討了美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用高漲的現(xiàn)狀以及原因，分析了目前美國政府及其他支付方費(fèi)用控制的新舉措，提出美國經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國醫(yī)保支付方式改革以及費(fèi)用控制的啟示。

醫(yī)療費(fèi)用；費(fèi)用控制；美國；支付方式；醫(yī)療質(zhì)量

美國是世界上衛(wèi)生保健開支最大的國家，長期以來，美國衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用及衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例均高于世界其他國家。美國的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用除了20世紀(jì)90年代有所控制，其余時(shí)間都呈長期增長趨勢(shì)，衛(wèi)生費(fèi)用年增長率遠(yuǎn)高于GDP的年增長率。據(jù)預(yù)測，未來美國衛(wèi)生費(fèi)用仍將保持較高的增長速度。2006-2016年間美國衛(wèi)生總費(fèi)用的平均增速將達(dá)到6.9%，比GDP增速高2.1%[1]，美國衛(wèi)生費(fèi)用的GDP占比預(yù)計(jì)從2013年的17.5%上升至2024年的19.6%[2]。在美國的高額醫(yī)療開支中，接近一半是浪費(fèi)的。有研究指出，美國在一些不必要的服務(wù)或者服務(wù)提供與收費(fèi)不匹配的服務(wù)上浪費(fèi)了大量經(jīng)費(fèi)。2015年的3.207萬億美元醫(yī)療開支中，其中7650億美元是被浪費(fèi)的(占總額30%)：2100億美元是不必要的服務(wù)費(fèi)；1900億美元屬于過度管理費(fèi)用；1300億美元屬于無效醫(yī)療；1050億美元是價(jià)格虛高產(chǎn)生的費(fèi)用；550億美元浪費(fèi)在未使用的醫(yī)療保健上[3]。此外，美國醫(yī)療體系以高投入、低產(chǎn)出而聞名于世。無論是健康總支出NHE(National Health Expenditures)、人均醫(yī)療費(fèi)用或總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，美國均為全世界第一。2014年對(duì)世界上11個(gè)最發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療調(diào)查顯示，美國的醫(yī)療系統(tǒng)是最昂貴的。美國目前的每年醫(yī)療花費(fèi)的數(shù)額比沙特阿拉伯和加拿大的要高出1倍以上，比英國的要高出3倍。而其醫(yī)療體系的產(chǎn)出，如人均壽命卻低于多數(shù)發(fā)達(dá)國家。如韓國的支出大約是美國的25%，而平均壽命高出1.6歲；日本的支出約為美國的35%，人均壽命卻高出近5歲。筆者在美國學(xué)習(xí)的一年中，通過文獻(xiàn)查詢與專家訪談了解了美國醫(yī)療費(fèi)用高支出的現(xiàn)狀。本文通過分析美國醫(yī)療費(fèi)用高漲的原因及政府的舉措，旨在為我國的醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供一些借鑒。

1 美國醫(yī)療支出增長原因

1.1 人口老齡化

逐年遞增的老年人會(huì)對(duì)慢性病長期及特殊護(hù)理有更多的服務(wù)需求，然而這些需求得到滿足后又會(huì)導(dǎo)致期望壽命的增加，從而加重國家醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)。此外，人口老齡化導(dǎo)致現(xiàn)今有超過5400萬人口進(jìn)入Medicare(老年人醫(yī)療照顧計(jì)劃)(Kaiser family foundation)，該數(shù)字將在2030年增至7800萬，15年增長了30%。2015年美國政府僅在Medicare的財(cái)政支出就高達(dá)6050億美元，該數(shù)字將在2024年增至8580億[4]。對(duì)國家無疑是較為沉重的壓力。

1.2 醫(yī)保覆蓋面逐年加大

由于2010年患者保護(hù)及評(píng)價(jià)法案在美國的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要為更多支付能力較差甚至無支付能力的人群服務(wù)。2010年通過的平價(jià)醫(yī)療法案(ACA)旨在通過擴(kuò)大醫(yī)療救助范疇來拓寬醫(yī)保覆蓋面，ACA建立了雇主為所有雇員購買醫(yī)保的制度以及提倡全民購買保險(xiǎn)否則將面臨處罰等措施來提高醫(yī)保覆蓋率。直至2014年，該法案才顯現(xiàn)出明顯效果，數(shù)以百萬計(jì)的民眾受益于該法案。全國非老年人的未參保人群從2013的4110萬降至2014年的3230萬[5]。2018年，美國的醫(yī)保覆蓋人口比例將從目前的81%增長到92%，但同時(shí)也導(dǎo)致Medicaid(醫(yī)療照顧人群)開支劇增，2014年在Medicaid的支出就高達(dá)4750億美元，該支出預(yù)計(jì)將在2022年增至8530億美元[6]。

1.3 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及新藥研發(fā)成本高

美國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本身就遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國家。經(jīng)合組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國的醫(yī)療價(jià)格高出平均水平25%；藥品價(jià)格比平均水平高30%～50%，尤其是品牌藥物比其它國家要昂貴許多。高科技檢查儀器設(shè)備的運(yùn)用也驅(qū)使醫(yī)療支出整體水平增長，這些先進(jìn)設(shè)備一方面增加了診療的可及性和多樣性，但另一方面新的檢查治療手段往往導(dǎo)致醫(yī)療需求增加，從而使醫(yī)療支出總體增加。例如一旦最新的檢查設(shè)備上市，很多醫(yī)院為了體現(xiàn)自身硬件水平會(huì)爭相購買，然而醫(yī)療市場上同樣的新設(shè)備越多，在消費(fèi)者有限的情況下，單價(jià)越高，醫(yī)院成本才能越快回收，促使檢查費(fèi)用上升。另外美國FDA對(duì)新藥研發(fā)及審批程序較為嚴(yán)格，藥物從研發(fā)到上市至少3-5年，導(dǎo)致新藥開發(fā)成本增高，藥價(jià)上漲。

1.4 醫(yī)療管理成本過高

據(jù)聯(lián)邦基金研究表明美國醫(yī)療賬單中的行政管理費(fèi)用占總費(fèi)用20%-30%，遠(yuǎn)高于其他國家。美國的醫(yī)院需要大量行政人員進(jìn)行編碼以及處理賬單與不同支付方進(jìn)行價(jià)格談判等行政事務(wù)，耗費(fèi)了大量人力，而其他國家如英國以及加拿大，這項(xiàng)費(fèi)用僅占總費(fèi)用的11%[7]。紐約時(shí)報(bào)記者Elisabeth Rosenthal在她研究美國天價(jià)醫(yī)療開支的系列報(bào)道中指出，美國的醫(yī)療價(jià)格所涵蓋的一些特殊成本并未存在于其他醫(yī)療體系。例如有的醫(yī)療中心大興土木建造了非常豪華的醫(yī)院，并用昂貴的收藏藝術(shù)品做大廳裝飾，建的像豪華的博物館，使其空間成本增加。美國的醫(yī)院及醫(yī)生在管理上的花費(fèi)遠(yuǎn)超過其他國家。根據(jù)美國醫(yī)療健康保險(xiǎn)公司自己的數(shù)據(jù)也顯示，過去的40年，私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)公司的行政管理費(fèi)用平均為12%。當(dāng)然這個(gè)行政管理的費(fèi)用不僅是體現(xiàn)在保險(xiǎn)公司方面，也體現(xiàn)在醫(yī)生診所和醫(yī)院的管理方面。比如一個(gè)簡單的超聲心動(dòng)圖，商業(yè)保險(xiǎn)公司要求醫(yī)生需要先申請(qǐng)預(yù)準(zhǔn)才能做，因此需要醫(yī)保公司以及醫(yī)院職員介入，從而導(dǎo)致超聲心動(dòng)圖價(jià)格里還涵蓋了額外的人力管理成本[8]。

1.5 現(xiàn)有支付模式促使醫(yī)療價(jià)格虛高

美國政府對(duì)Medicare 和Medicaid醫(yī)保支付比例較低，然而這兩類患者卻是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要患者來源。奧巴馬醫(yī)改擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面所花費(fèi)的巨額開支主要籌資來源就包括Medicare向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的減少和新增稅收。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要自行填補(bǔ)政府減少支付的Medicare醫(yī)保費(fèi)用虧空。另一方面，保險(xiǎn)公司在支付給醫(yī)院其他類別醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用上也會(huì)大打折扣，根據(jù)參?；颊叨嗌賮碚勁凶詈笾Ц兜馁M(fèi)用比例，一般是實(shí)際費(fèi)用的七折甚至六折。此外，醫(yī)院還要承受很多逃費(fèi)患者帶來的財(cái)務(wù)壓力，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不變相將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁在其他類型醫(yī)?；颊呱砩稀＿@也是美國醫(yī)療費(fèi)用高的一個(gè)成因，例如同樣的手術(shù)麻醉費(fèi)，聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)支付6970.00美金，藍(lán)十字和藍(lán)盾保險(xiǎn)支付5208.01美金，而Medicare只支付1605.29美金，而服務(wù)中心(Medicaid)僅僅支付797.50美金。不同醫(yī)保支付方對(duì)同一項(xiàng)檢查或治療支付的費(fèi)用差別巨大[9]。

2 美國醫(yī)療費(fèi)用控制新措施

2.1 改變衛(wèi)生服務(wù)提供模式，推行ACO

責(zé)任醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations，ACO)是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參與的計(jì)劃，于2012年1月1日開始實(shí)施?！痘颊弑Ｗo(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案》第3部分第3022款創(chuàng)立了共享結(jié)余計(jì)劃(Medicare Shared Savings Program)，通過倡導(dǎo)建立責(zé)任醫(yī)療組織鼓勵(lì)醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健服務(wù)提供者，通過一體化的醫(yī)療服務(wù)體系來對(duì)患者的醫(yī)療需求負(fù)責(zé)，以便提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，并降低醫(yī)療成本。ACO的成員組織一旦服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)并且結(jié)余費(fèi)用達(dá)一定比例，就能分配到結(jié)余費(fèi)用的50%，另一半給實(shí)施該項(xiàng)目的CMS(Medicare和Medicaid服務(wù)中心)。如果要爭取獲得結(jié)余部分的60%，ACO可以選擇參加進(jìn)入“雙重風(fēng)險(xiǎn)模式”也就是患者費(fèi)用超過預(yù)算醫(yī)院也需要按比例承擔(dān)超支部分。從2014年開始，責(zé)任醫(yī)療組織為150多萬老人醫(yī)療保險(xiǎn)病人提供服務(wù)，節(jié)約成本超過3.8億美元。至2015年，共享結(jié)余項(xiàng)目已經(jīng)有超過430個(gè)ACO組織參與，遍布49個(gè)州，受益人群超過770萬。2015年還成立了醫(yī)療支付方式學(xué)習(xí)與行動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，致力于團(tuán)結(jié)政府、私立支付方、服務(wù)提供方以及消費(fèi)者共同努力研究如何降低開支，改善服務(wù)提供[10]。

2.2 改革支付模式

2.2.1 按服務(wù)付費(fèi)向按質(zhì)量付費(fèi)的轉(zhuǎn)變

2010年，平價(jià)醫(yī)療法案(ACA)制定了基于醫(yī)院價(jià)值的服務(wù)購買計(jì)劃，在此之前，醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)基于醫(yī)院的服務(wù)量，這種按服務(wù)量付費(fèi)的補(bǔ)償方式在某些情況下變相鼓勵(lì)了醫(yī)院濫用醫(yī)療資源而不考慮改善服務(wù)質(zhì)量。為此政府一方面制定法規(guī)，對(duì)重復(fù)住院率高或院內(nèi)并發(fā)癥高的醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。美國“老年和救助醫(yī)療保險(xiǎn)中心”(Center for Medicare and Medicaid Services，CMS)從2012年10月開始實(shí)施“價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”政策(Value-based purchasing)?！皟r(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”政策的核心是以醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)作為給醫(yī)院報(bào)銷的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)之一。針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量給出一系列指標(biāo)進(jìn)行考核，并對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。按質(zhì)量付費(fèi)模式旨在促使醫(yī)院提供高質(zhì)量服務(wù)以節(jié)約醫(yī)療資源，主要通過服務(wù)過程指標(biāo)以及結(jié)果指標(biāo)、患者經(jīng)歷指標(biāo)來評(píng)估，但在具體實(shí)施過程中，質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)較難統(tǒng)一，某些指標(biāo)很難評(píng)估，長期效果有待觀察。

ACO還在嘗試一些新的支付方式，如捆綁式支付，即將某些特定疾病的所有服務(wù)單元或某一病程的治療費(fèi)用進(jìn)行打包支付。捆綁支付的風(fēng)險(xiǎn)在于，如果服務(wù)成本低于捆綁價(jià)格，參與治療的醫(yī)生或其他服務(wù)提供者可以保留結(jié)余費(fèi)用，但如果費(fèi)用超支，就只能醫(yī)生或不同醫(yī)院之間共擔(dān)損失。

2.2.2 縮窄保障范圍，提高自付額度

美國某些醫(yī)保公司為控制支出，甚至在制定的健康保險(xiǎn)計(jì)劃中縮窄了所覆蓋的醫(yī)院以及醫(yī)生的范圍，并且提高自付金額度。自付金額包括起付費(fèi)以及共付部分，每個(gè)保險(xiǎn)公司不同的健康計(jì)劃設(shè)定不同的自付金額，自付金額的封頂費(fèi)不能高于政府設(shè)定的限額。封頂費(fèi)上限在逐年增高，2016年平均7000美金，2017年將增加300美金[11]。然而，哈佛商業(yè)評(píng)論提到，提高自付金比例或許可以遏制患者濫用昂貴處方藥，但同時(shí)也導(dǎo)致某些不愿多自費(fèi)的患者治療不足，醫(yī)從性下降，反而使得病情加重，最終占用更多醫(yī)療服務(wù)資源，費(fèi)用反而增加[12]。

2.3 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改革

2.3.1 醫(yī)院質(zhì)量報(bào)告

醫(yī)院質(zhì)量促進(jìn)計(jì)劃始于2003年，CMS通過讓醫(yī)院對(duì)外公布質(zhì)量報(bào)告來激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，一方面給予參與公布醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)激勵(lì)；另一方面，CMS通過該計(jì)劃來收集醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)以便患者更好的做出就診選擇。質(zhì)量報(bào)告分為住院質(zhì)量報(bào)告及門診質(zhì)量報(bào)告。CMS要求醫(yī)院在2016財(cái)政年必須對(duì)57項(xiàng)住院質(zhì)量考核指標(biāo)進(jìn)行報(bào)告，如未上報(bào)，則扣除應(yīng)撥款總費(fèi)用的25%。門診也需對(duì)28項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行報(bào)告，如未上報(bào)，則扣除應(yīng)撥款總費(fèi)用的2%[13]。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的評(píng)價(jià)一方面可以幫助患者和家屬選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方面美國政府也依靠評(píng)價(jià)的結(jié)果激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平。

2.3.2 降低院內(nèi)獲得性并發(fā)癥

另外，美國還通過實(shí)施降低院內(nèi)獲得性并發(fā)癥(hospital acquired conditions，HAC)計(jì)劃來調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用。支付方認(rèn)為可預(yù)防的HAC也是導(dǎo)致住院費(fèi)用上漲的因素之一。尤其在實(shí)施DRGs(Diagnosis Related Groups)過程中，醫(yī)生如果多編碼幾個(gè)并發(fā)癥，就能提高報(bào)銷費(fèi)用，因此支付方要求醫(yī)院嚴(yán)控入院后獲得的并發(fā)癥，并制定了一系列打分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床過程及治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，還設(shè)立了支付底線，以防醫(yī)院利用DRGs(Diagnosis Related Groups)編碼漏洞套利。一旦醫(yī)院利用入院后的并發(fā)癥來靠高DRGs(Diagnosis Related Groups)收費(fèi)，支付方將不予支付[14]。

2.3.3 降低重復(fù)入院率

降低重復(fù)入院率項(xiàng)目于2012年10月開始實(shí)施，Medicare的費(fèi)用支付率跟患者重復(fù)住院率掛鉤。以最近三年的出院數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，以最近30日內(nèi)自同一個(gè)醫(yī)院出院后的再次入院數(shù)來考核，特殊情況除外。該政策調(diào)整了一些慢性病患者的急性突發(fā)狀況所造成的重復(fù)住院入院率標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院每年都需上報(bào)并向公眾公布重復(fù)入院率。重復(fù)住院率高的醫(yī)院代表醫(yī)療質(zhì)量不過關(guān)。

3 對(duì)我國醫(yī)療費(fèi)用控制的啟示

在對(duì)美國醫(yī)療費(fèi)用高支出的原因及一系列控費(fèi)措施進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，中美兩國雖然醫(yī)療體制不同，但在醫(yī)療費(fèi)用控制方面面臨同樣的挑戰(zhàn)。公開資料顯示，2013年全國已有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完；在居民醫(yī)保方面，全國有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。

美國在醫(yī)療服務(wù)提供方和需方均進(jìn)行費(fèi)用控制，我國也在進(jìn)行類似的改革：供方改革主要是控制醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格制定，對(duì)收費(fèi)的合理性進(jìn)行審核并全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費(fèi)方式。各種支付方式各有利弊和適用條件，要根據(jù)情況合理組合，抵消某種方式的負(fù)面效應(yīng)，保留其優(yōu)點(diǎn)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

另外，相較美國而言，我國醫(yī)院跟醫(yī)保部門的談判能力較弱，價(jià)格更加公開透明，但美國醫(yī)療市場中的競爭機(jī)制也值得我們學(xué)習(xí)。有學(xué)者建議我國可以積極引入市場競爭機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，通過讓醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體展開自由競爭的方式，使患者獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)[15]。

我國需方醫(yī)保費(fèi)用控制類似于美國，也通過提高起付線，增加繳費(fèi)額、設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同等方式來控制患者的醫(yī)療消費(fèi)行為。但我國起付線、封頂費(fèi)以及報(bào)銷比例設(shè)置尚不夠合理，故需方控制效果不明顯，患者依然小病也到大醫(yī)院看，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。目前我國推行的分級(jí)診療、以及大醫(yī)院門診輸液取消等政策有望有效控制需方行為，降低醫(yī)保費(fèi)用浪費(fèi)。

控制醫(yī)療費(fèi)用是全球性的難題，其不確定性和操作難點(diǎn)，表現(xiàn)在難以對(duì)費(fèi)用控制的效果進(jìn)行量化。政府作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，同時(shí)也作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管者，如何通過激勵(lì)手段引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變自己的行為方式，從而與支付方達(dá)成共同的控費(fèi)目標(biāo)并執(zhí)行這一目標(biāo)，一直是一個(gè)非常棘手但又關(guān)鍵的問題。美國近幾年在倡導(dǎo)按價(jià)值付費(fèi)模式，試圖量化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，按服務(wù)質(zhì)量高低進(jìn)行服務(wù)購買，但如何合理量化，合理評(píng)估一直是個(gè)有爭議的難題，目前只是在部分病種及醫(yī)療服務(wù)類別中進(jìn)行試點(diǎn)。無論美國還是中國，如果單純從改變支付模式方面來控制費(fèi)用是不能從根本上解決費(fèi)用危機(jī)問題的，必須深入研究高額醫(yī)療費(fèi)用的根源，如何精確估算醫(yī)療服務(wù)成本、制定出合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如何提高醫(yī)療效率、醫(yī)生如何有效參與費(fèi)用控制等都是中美兩國共同面臨的挑戰(zhàn)，也是未來努力的方向。

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(本文編輯：何慶節(jié))

The enlightenment of high medical cost reasons and cost control strategies in U. S.

ZHOU Wang-ying， XU Chun-hui

(YunnanTumourHospital， ，KunmingYunnan650018，China)

This article discusses the situation and cause of medical cost rising in U. S. It analyzes new measures of controlling U. S. government and other payer costs at present. It puts forward that the enlightenment of American experience bring to medical insurance payent mode reform and its cost control in our country.

medical cost， cost control， U. S. payment mode， medical quality

2016-11-07

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.02.007

周王穎(1983-)，女，云南大理人，碩士，住院醫(yī)師，于2015.8-2016.8月在美國密西根州立大學(xué)訪學(xué)一年，研究美國醫(yī)療費(fèi)用控制。

許春慧(1975-)，女，湖北人，大學(xué)本科，主管技師，主要從事醫(yī)保管理方面的研究。

R-05

A

1003-2800(2017)02-0027-04