感覺統合訓練對高危兒粗大運動功能發育的影響

張亞男，陳偉，鞏尊科，張明，蘇春，馬黎黎，邵磊，張玉明，劉鵬

高危兒是指在胎兒期、分娩時、新生兒期具有可能導致腦損傷高危因素的嬰兒，他們可能在嬰兒期表現出臨床異常，但還不足以診斷腦性癱瘓；臨床表現也可能正常。他們發生功能障礙后遺癥或發育落后的風險高于高危因素的嬰兒[1]。近年來，由于產科醫學、圍產保健醫學和新生兒重癥監護技術的不斷進步和迅速發展，具有早產、低出生體重、感染、病理性黃疸及圍生期缺氧缺血等危險因素的高危新生兒的死亡率明顯降低，導致嬰幼兒發育異常的發生率不斷上升[2-4]。因此，對這一特殊群體的早期監測、隨訪管理、必要時給予早期干預十分重要。感覺統合是指個體對進入大腦的各種感覺刺激信息(視、聽、觸等)，在中樞神經系統中形成有效的組合過程。根據腦的可塑性和多系統發育理論，針對性的康復干預可以有效地促進嬰幼兒的運動發育。本研究對高危兒進行早期感覺統合訓練，觀察其治療前后粗大運動發育的變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月～2016年7月在徐州市中心醫院兒童康復科住院和門診治療的腦癱高危兒55例。納入標準：年齡1～10個月；具有早產、低出生體重、病理性黃疸、新生兒感染或圍生期缺血缺氧等危險因素，經臨床評估其運動發育水平略低于正常嬰兒平均發育水平；患兒家長簽署知情同意書。排除標準：先天性、遺傳性和代謝性疾病，視覺、聽覺障礙；存在明顯的異常運動模式；合并有癲癇、嚴重的先天性心臟病、肺功能不全等；不能完成3個月的康復療程。隨機將高危兒分為2組，①觀察組28例：男21例，女7例；平均年齡(4.86±2.52)歲；高危因素：早產13例，新生兒缺氧缺血腦病(Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, HIE)8例，黃疸3例，其他2例，混合2例。②對照組27例：男19例，女8例；平均年齡(4.25±2.30)歲；高危因素：早產12例，HIE 7例，黃疸2例，其他3例，混合3例。2組高危兒一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均進行常規康復，包括運動療法、中醫推拿、水療。運動療法根據首次Alberta嬰兒運動量表(Alberta Infant Motor Scale, AIMS)評估結果制定康復訓練方案，治療師根據方案對患兒進行運動療法30min，每周5次。中醫推拿以四肢部分為主，每次15min，每周5次。水療每次10～15min，每周5次。治療持續3個月。觀察組在上述治療基礎上再進行以下感覺統合訓練。根據高危兒的月齡及運動發育水平，每次設置下列1～2個感覺統合訓練方法，每天10min，每周2次，持續3個月。①視知覺訓練：初期用黑白對比分明的大卡片和有適當亮度的手電筒在患兒仰臥位及俯臥位進行視覺追蹤訓練，先左右緩慢移動擴大患兒視線范圍，待能左右追蹤到180°以后再上下移動。增加患兒與人臉的對視，對于月齡3個月以上的患兒可以增加顏色的種類，豐富玩具的大小和形狀。②聽知覺訓練：在患兒覺醒狀態下和他溫柔地說話、唱歌，聽優美的音樂，用不同音量、音調、音質的樂器玩具分別放在患兒的左右兩側，讓患兒感知聲音的存在，能主動尋找聲源，提高患兒對聲音的敏感性及辨別能力。對于3個月以上的患兒可以有意識地呼喚他的名字，加強其對自己名字的反應能力。對于感覺超敏型的患兒注意不要音量太大，語速太快，以免刺激患兒引起過度緊張。③觸覺訓練：每周進行2～3次水療，使身體感受水的溫熱及浮力。鼓勵患兒雙手主動抓握不同質地、形狀、大小的物體。可用毛刷、觸覺球等強化手部及足部的感知能力，刺激強度由重到輕。對于觸覺防御型患兒可以被動屈曲肢體，輕輕撫摸及按壓患兒的背部、胸腹部及手背、足背，降低患兒的緊張程度。白天可以將患兒俯臥在處于半仰臥位下母親的胸前，皮膚貼著皮膚，進行袋鼠式護理。④前庭感覺訓練：將患兒仰臥位放在棉布包被中，治療師及家長分別位于患兒的上方及下方，提起包被的四角，使患兒的頭和雙足相互靠近，然后左右輕輕搖晃或上下傾斜提起的包被，促進患兒的前庭感覺能力。也可以使患兒俯臥位或坐位(6個月以上患兒適用)于巴氏球上，前后左右晃動大球。⑤本體感覺訓練：被動運動及主動運動可以產生關節的擠壓、肌肉的收縮，從而促進患兒的運動覺。增加患兒各種體位間的相互轉換，讓患兒仰臥位或俯臥位于傾斜板上，有利于提高患兒的位置感覺能力。

1.3 評定標準 治療前后應用AIMS進行評估[5]，分別取俯臥位、仰臥位、坐位及站立位4個體位下進行，得出各體位下的分值，計算出AIMS總分，根據AIMS總分及月齡查出對應的百分位數，AIMS得分對應的百分位小于10%作為運動發育異常的判定標準[6]。由接受過專門培訓的評估人員進行評定，評估環境為一人一室，評估時患兒精神好，避免患兒在哭鬧不配合狀態下進行，允許患兒家長在旁邊引導患兒，使患兒呈現出最佳運動功能。對于早產兒，按40周糾正月齡進行評估。

2 結果

治療3個月后，2組俯臥位、仰臥位、坐位、立位AIMS評分及總分均較治療前顯著提高(均P<0.01)，且觀察組俯臥位、仰臥位評分及總分均高于對照組(均P<0.05)。治療后2組的坐位、立位AIMS評分比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組治療前后AIMS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

治療后，2組AIMS百分位數水平較治療前均明顯提高(P<0.05)，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后AIMS百分位數水平比較 例，%

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

感覺統合理論是由美國南加州大學臨床心理學專家Ayresa博士在1972年創立的。只有經過感覺統合，神經系統的不同部分才能協調整體作用使個體與環境順利接觸；沒有感覺統合，大腦和身體就不能協調發展[7]。

腦癱確診前患兒通常已出現異常臨床表現[8]，對已出現臨床異常表現的高危兒進行早期康復干預可以促進姿勢和運動的發育，避免或減輕繼發性殘損的發生，從而降低腦癱功能障礙程度。AIMS在評測高危兒的粗大運動功能發育時具有很高的信度[5]和較高的效度[9]，胡恕香等[10]也通過分析AIMS在高危兒早期干預中的應用得出AIMS具有評估-指導訓練-再評估的作用，并且根據AIMS評估結果設計早期干預方案可降低高危兒的運動發育異常發生率[10]。本研究結果顯示2組高危兒治療后AIMS得分與治療前相比較有明顯進步，這與以上所得結論相符。

有研究表明，感覺統合訓練對注意缺陷多動障礙及孤獨癥的行為、痙攣型腦癱患兒粗大運動功能、兒童的認知功能、腦損傷患兒的綜合能力都有明顯的效果[11-13]。通過玩具、聲音、水療、包被的搖晃及關節的運動與擠壓等手法進行感覺統合訓練，增加高危兒視覺、聽覺、觸覺、前庭覺及本體感覺的刺激，可改善高危兒大腦感覺接收與處理的能力，這不但適用于以上所提患兒，也同樣適用于高危兒。

本研究觀察組患兒進行一定量的感覺統合訓練后，粗大運動能力的提高明顯大于未進行感覺統合訓練的對照組患兒。治療后2組高危兒俯臥位、仰臥位AIMS評分比較，差異具有統計學意義，這與感覺統合訓練時，患兒的視覺聽覺、前庭覺等的適應性需要更多的俯臥位與仰臥位的主動參與，從而增強了患兒俯臥位與仰臥位的功能，使俯臥位與仰臥位在4個體位中取得較顯著的效果。坐位與立位AIMS評分差異無顯著性意義，這可能與兩組高危兒的月齡有關，因為納入研究的高危兒，在此年齡段前患兒的坐位與立位發育尚不成熟，能評測的項目少，不能體現統計學差異，隨著隨訪時間的延長，可能會出現統計學差異，有待于進一步的隨訪研究。同時由于患兒大腦發育日益成熟，對感覺刺激的接受能力更強，可以對不同月齡組患兒治療前后的各項AIMS得分差值相比較，檢測結果是否有統計學意義。這需要在今后的研究中，計劃選擇更嚴謹的設計及客觀、有效的檢測方法，并對感覺統合的神經生理機制作進一步的探討。

總之，對高危兒進行有針對性的訓練計劃，進行適當的感覺統合訓練，對其粗大運動功能的發展有良好的促進作用，且該手法簡單易學，經濟實惠，可在兒童保健機構或社區推廣應用，從而減輕患兒家長的經濟負擔，提高家長對康復治療的信心，最大可能地減少腦癱的發生率，讓患兒能更好地融入社會。

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