強(qiáng)化前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對(duì)小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響

何鳳翔，徐艷，謝文龍

小兒腦癱的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外分別為1.8‰～4‰和0.1%～0.5%[1-2]，是目前小兒致殘的主要疾病之一。目前有很多方法用于治療腦癱患兒，隨著康復(fù)的不斷發(fā)展，軀干訓(xùn)練被越來(lái)越多的應(yīng)用于腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練中，而兒童的前饋控制則隨著神經(jīng)動(dòng)作控制系統(tǒng)的發(fā)育而發(fā)展。這普遍被認(rèn)為是一個(gè)從無(wú)到有、最終穩(wěn)定的過(guò)程。步行時(shí)首先依賴于反饋動(dòng)作控制保持平衡，后逐漸發(fā)展出預(yù)先的姿勢(shì)調(diào)整。兒童在3～6歲時(shí)在運(yùn)動(dòng)中均能發(fā)現(xiàn)有肌肉的預(yù)激活，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病對(duì)運(yùn)動(dòng)的前饋控制均有不良影響[3-4]。本研究旨在探討強(qiáng)化前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對(duì)小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2016年7月在我院門診及住院接受治療且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦癱患兒40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年全國(guó)小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)的小兒腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；出生前、出生時(shí)、出生后存在至少一種高危因素；年齡3～6歲；患兒有運(yùn)動(dòng)功能障礙，粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)≤Ⅲ級(jí)[6]；生命體征穩(wěn)定；家長(zhǎng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無(wú)力；進(jìn)行性肌萎縮癥；小兒麻痹癥；嚴(yán)重的智力障礙、視力、聽力障礙，難以配合者；伴有嚴(yán)重的其它疾患。隨機(jī)將40例患兒分為2組各20例，①訓(xùn)練組：男11例，女9例；平均年齡(4.5±1.7)歲；臨床分型：偏癱6例，四肢癱6例，雙癱8例；運(yùn)動(dòng)障礙分型：痙攣型10例，不隨意運(yùn)動(dòng)型4例，共濟(jì)失調(diào)型2例，肌張力低下型2例，混合型2例。②對(duì)照組：男12例，女8例；平均年齡(4.0±1.5)歲；臨床分型：偏癱7例，四肢癱4例，雙癱9例；運(yùn)動(dòng)障礙分型：痙攣型11例，不隨意運(yùn)動(dòng)型5例，共濟(jì)失調(diào)型1例，肌張力低下型1例，混合型2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患兒均給予常規(guī)軀干控制訓(xùn)練，訓(xùn)練組在此基礎(chǔ)上結(jié)合強(qiáng)化前饋控制。①軀干控制訓(xùn)練：a.俯臥位訓(xùn)練：患兒取俯臥位，用肘或手掌支持體重，治療師在患兒顏面前雙手控制患兒的雙肩部，通過(guò)治療師雙手來(lái)抑制患兒肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和肩胛骨的上舉，肘支持點(diǎn)的位置要在肩部垂直于床面的垂直線前方，然后外展肩部，通過(guò)從一側(cè)肩部向?qū)蔷€方向的壓迫，使患兒軀干部分的體重向側(cè)方移動(dòng)；為了誘發(fā)頭部的矯正能力，可用一玩具在患兒顏面前方逗引，通過(guò)視覺(jué)刺激達(dá)到誘發(fā)抬頭的目的；b.仰臥位訓(xùn)練：患兒仰臥位，治療師只握持患兒腕關(guān)節(jié)處，用手指的里側(cè)向一側(cè)推上舉下肢側(cè)的骨盆，誘導(dǎo)患兒的翻身運(yùn)動(dòng)，引起體軸內(nèi)回旋，治療師給患兒的支持要保持最小的限度，盡可能地讓患兒自動(dòng)翻身，并要等待患兒自己返回仰臥位；c.坐位訓(xùn)練：治療師床上坐位，雙膝輕度屈曲。患兒在其大腿上呈騎跨坐位，背向治療師。坐時(shí)要保持頭和軀干在一條直線上，顏面保持正中位的對(duì)稱姿勢(shì)。治療師將屈曲的一側(cè)下肢伸展，使其高度下降，使患兒的體重向這側(cè)移動(dòng)并用這側(cè)臀部支持體重，引起軀干向?qū)?cè)的回旋；d.膝立位訓(xùn)練：患兒跪立于大球前或相應(yīng)高度(兩上肢平舉的高度)的桌子前，治療師跪坐于其后。使患兒將兩上肢呈外旋位放于球上或桌子上，口頭指導(dǎo)患兒自己保持膝立位；e.立位訓(xùn)練：治療師伸腿坐于床上，患兒兩足叉開騎跨于治療師腿上。治療師通過(guò)自己的下肢的抬起與放下來(lái)改變對(duì)患兒支持的部位與程度。如果患兒站立不穩(wěn)欲坐下時(shí)，可適當(dāng)?shù)乜刂企y、膝關(guān)節(jié)的屈曲程度，當(dāng)難以維持立位姿勢(shì)時(shí)，可用下肢將患兒抬起并維持其立位的穩(wěn)定；治療師可通過(guò)下肢并配合手法將站立的患兒向各個(gè)方向推動(dòng)，當(dāng)患兒身體發(fā)生重心移動(dòng)時(shí)，可以促通負(fù)荷體重側(cè)的軀干和骨盆的回旋。上述治療每次40min，每日2次，每周訓(xùn)練6d，連續(xù)訓(xùn)練8周。②前饋控制：每組在進(jìn)行訓(xùn)練開始前先進(jìn)行腹橫肌、多裂肌放松、激活訓(xùn)練。a腹橫肌放松、激活訓(xùn)練。患兒放松，取俯臥位把雙手放在肩膀下，腿部屈曲，并保持腿部緊貼于臀部，背部放平，治療師囑患兒輕輕的用鼻子呼吸，放松肌肉，然后盡快地讓患兒轉(zhuǎn)移到仰臥位，屈膝90°，雙腳平放在墊子上，一側(cè)下肢屈曲，另一側(cè)下肢治療師誘導(dǎo)其滑動(dòng)腳跟使膝關(guān)節(jié)伸直，然后兩下肢交換訓(xùn)練。b.多裂肌放松、激活訓(xùn)練：患兒放松，取俯臥位，治療師用拇指或示指向內(nèi)按壓多裂肌，放松肌肉，然后取患兒坐于Bobath球上，治療師位于患兒身后，握住其髖關(guān)節(jié)，前后左右移動(dòng)，刺激患兒身體做出調(diào)節(jié)，盡量維持脊柱的穩(wěn)定。上述治療每次20min，每日2次，每周訓(xùn)練6d，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)2組患兒采用盲法進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。患兒的平衡功能采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評(píng)定[7]，粗大運(yùn)動(dòng)功能采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Gross Motor Function Measure-88 Scale，GMFM)來(lái)評(píng)定，肢體運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)來(lái)評(píng)定，ADL能力采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)來(lái)評(píng)定[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療8周后，2組患兒的BBS，GMFM，F(xiàn)MA及MBI評(píng)分均明顯高于治療前水平(均P<0.05)，且訓(xùn)練組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后BBS，GMFM，F(xiàn)MA及MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

小兒腦癱是較為復(fù)雜的以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的綜合征，目前病因和病理機(jī)制不完全清楚[9]。腦癱患兒普遍存在軀干控制能力差的問(wèn)題，如不能抬頭，不能坐或勉強(qiáng)站立卻不能保持軀干直立。有學(xué)者認(rèn)為[10]，腦癱患兒的康復(fù)應(yīng)從軀干入手，只有當(dāng)患兒能夠利用腹肌收縮，控制軀干運(yùn)動(dòng)時(shí)，才可能有效地進(jìn)行其它體位時(shí)的活動(dòng)。因此，對(duì)小兒腦癱患者進(jìn)行軀干控制訓(xùn)練具有非常重要的意義。

軀干控制作為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)維持身體姿勢(shì)穩(wěn)定和空間定位的能力[11]，對(duì)于實(shí)現(xiàn)坐、立、行等日常護(hù)理具有重要的生理學(xué)意義。抓取物體、邁步等造成內(nèi)部干擾，被撞擊、突發(fā)失衡等形成的外部干擾以及疾病、疲勞等引起的姿勢(shì)控制障礙均會(huì)對(duì)姿勢(shì)控制造成影響。基于對(duì)干擾信息和自身姿勢(shì)肌肉狀態(tài)的判斷從而預(yù)先做出反應(yīng)的前饋運(yùn)動(dòng)控制是其應(yīng)對(duì)干擾的基本控制策略之一，對(duì)維持身體的平衡和姿勢(shì)的穩(wěn)定起到保護(hù)作用[12]。軀干的控制是一個(gè)由結(jié)構(gòu)上相對(duì)獨(dú)立和功能上相互關(guān)聯(lián)的被動(dòng)、主動(dòng)和神經(jīng)控制系統(tǒng)共同維系的。在軀干或者身體姿勢(shì)遭遇突發(fā)性改變條件下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS能夠依據(jù)來(lái)自視覺(jué)、聽覺(jué)以及相關(guān)肌肉的本體感覺(jué)感受信息，通過(guò)前饋控制、快速反饋控制和隨意運(yùn)動(dòng)控制機(jī)制，啟動(dòng)、協(xié)調(diào)和控制軀干的穩(wěn)定，維系腰椎穩(wěn)定性和身體姿勢(shì)[13]。其中，前饋控制是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)基于視覺(jué)等主觀心理預(yù)期因素實(shí)現(xiàn)的姿勢(shì)肌肉活動(dòng)的下意識(shí)中樞運(yùn)動(dòng)控制現(xiàn)象[14]，以預(yù)先姿勢(shì)調(diào)整為具體表現(xiàn)之一[15]。其生物學(xué)意義在于當(dāng)身體平衡和姿勢(shì)穩(wěn)定受到各種內(nèi)外因素干擾時(shí)，預(yù)先知曉干擾發(fā)生的相關(guān)信息會(huì)使相應(yīng)肌肉應(yīng)對(duì)突發(fā)干擾的快速反應(yīng)時(shí)間明顯加快，肌肉活動(dòng)的反應(yīng)強(qiáng)度減小，從而對(duì)突發(fā)的身體和姿勢(shì)變化做出合理的應(yīng)對(duì)，以維持身體穩(wěn)定性并減少傷害事故的發(fā)生[16-17]。腰椎穩(wěn)定肌前饋控制現(xiàn)象的主要研究方法是利用軀干突發(fā)載荷變化情況下腰椎穩(wěn)定肌活動(dòng)的“預(yù)期效應(yīng)”來(lái)實(shí)現(xiàn)的[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，前饋控制可以通過(guò)對(duì)被控姿勢(shì)肌肉和動(dòng)作肌肉的預(yù)激活等生理機(jī)制，調(diào)整平衡狀態(tài)，維系身體重心和姿勢(shì)的穩(wěn)定。

前饋控制作為獨(dú)立的反應(yīng)機(jī)制，具有控制自主性[19]。預(yù)先知曉姿勢(shì)干擾的發(fā)生時(shí)間和過(guò)程能夠明顯加快預(yù)期姿勢(shì)控制的反應(yīng)時(shí)間[20-21]。當(dāng)患兒根據(jù)來(lái)自視覺(jué)，肌肉本體感覺(jué)以及前庭位覺(jué)系統(tǒng)的感覺(jué)傳入信息，在預(yù)知或者感知突發(fā)性的身體內(nèi)部和外部姿勢(shì)變化的情況下，可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)主導(dǎo)的前饋、反饋控制以及隨意運(yùn)動(dòng)控制，發(fā)動(dòng)、控制并協(xié)調(diào)全身姿勢(shì)肌肉和動(dòng)作肌肉的合理性活動(dòng)，維持身體重心的穩(wěn)定和肢體空間定位[22]。從而當(dāng)軀干能夠得到有效控制時(shí)，患兒對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)也能獲得明顯的提高。上部軀干模式所產(chǎn)生的擴(kuò)散效應(yīng)可間接改善頭頸和肩胛骨的功能；下部軀干模式則可通過(guò)誘發(fā)骨盆移動(dòng)來(lái)訓(xùn)練，仰臥位與俯臥位時(shí)骨盆的屈曲與伸展控制，是坐位控制軀干的準(zhǔn)備過(guò)程[23]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[24]，患兒步態(tài)穩(wěn)定性差從而導(dǎo)致步行能力低下，而患兒能否恢復(fù)步行能力與其軀干控制能力具有密切關(guān)系；肢體活動(dòng)需要與軀干組合完成，機(jī)體軀干控制能力對(duì)患兒步行具有重要意義。

在本研究中，對(duì)照組對(duì)小兒腦癱進(jìn)行常規(guī)軀干控制訓(xùn)練干預(yù)，訓(xùn)練組在常規(guī)軀干訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合強(qiáng)化前饋控制，結(jié)果表明，強(qiáng)化前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練可顯著改善小兒腦癱患者運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力。本研究中治療師利用強(qiáng)化前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練誘發(fā)和促進(jìn)患兒機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)產(chǎn)生正確反應(yīng)。Verheyden等[25-26]研究發(fā)現(xiàn)，軀干控制與ADL能力高度相關(guān)，復(fù)雜軀體活動(dòng)是完成高級(jí)行為技能的先決條件。當(dāng)軀干能夠有效穩(wěn)定和回旋時(shí)，在執(zhí)行ADL的過(guò)程中，上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)及控制功能均能得到明顯的改善，而軀干控制能力下降將導(dǎo)致肢體坐、站的平衡穩(wěn)定性下降，從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，降低了ADL的獨(dú)立性[27-28]。強(qiáng)化前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練在仰臥位和俯臥位時(shí)在軀干控制訓(xùn)練開始前先進(jìn)行腹橫肌、多裂肌放松、激活訓(xùn)練，明顯加快腰椎穩(wěn)定肌對(duì)突發(fā)性載荷變化的快速反應(yīng)時(shí)間，減少快速反應(yīng)的肌肉活動(dòng)強(qiáng)度，從而使腰椎穩(wěn)定肌面對(duì)突發(fā)性外來(lái)作用引起的軀干載荷變化能夠作出及時(shí)和適度的反應(yīng)為矯正反應(yīng)和平衡反應(yīng)的發(fā)育做了必要的準(zhǔn)備[29]，然后能更好地利用軀干調(diào)整反應(yīng)誘發(fā)骨盆在水平面上的左右旋轉(zhuǎn)和控制能力，利用坐位平衡反應(yīng)訓(xùn)練誘發(fā)骨盆在冠狀面上的左右傾斜運(yùn)動(dòng)和軀干穩(wěn)定性，利用立位重心左右移動(dòng)訓(xùn)練骨盆左右移動(dòng)的穩(wěn)定性和控制能力。上述訓(xùn)練同時(shí)依據(jù)視覺(jué)、聽覺(jué)、位覺(jué)和肌肉本體感覺(jué)輸入在各種突發(fā)身體姿勢(shì)變化條件下實(shí)現(xiàn)腰椎穩(wěn)定肌運(yùn)動(dòng)控制、維系腰椎穩(wěn)定性同時(shí)也能強(qiáng)化中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配軀干肌和加強(qiáng)骨盆周圍肌肉力量，能更好地提高其骨盆各運(yùn)動(dòng)方式時(shí)的穩(wěn)定性和控制能力，改善下肢的平衡協(xié)調(diào)能力，增加感覺(jué)信息的輸入，從而加快建立患兒的正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，最終恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，改善其日常生活活動(dòng)能力。

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