肌內效貼聯合運動控制訓練對腦癱患兒運動功能影響的研究

王景剛，郭云龍，高藝文，繆文靜，呂智海

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指一組中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，此癥候群持續存在，并且是因發育中的胎兒或嬰幼兒中樞神經非進行性損傷所致[1]，其中痙攣型雙癱多見[2]。下肢痙攣是其主要表現，近年我科應用肌內效貼與運動控制訓練相結合的方法對痙攣型雙癱患兒進行治療，療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年1月在我科住院治療的痙攣型雙癱患兒58例，入選標準：符合2014年鄭州小兒腦癱康復學術會議制訂的腦癱診斷及分型標準[1]；年齡25～48個月，能堅持治療訓練3個月；粗大運動功能分級系統(Gross Motor Function Classification System, GMFCS)為Ⅱ～Ⅲ級；患兒父母或近親家屬對其所做治療知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：6個月內曾接受外科治療(肌腱延長術、周圍神經縮窄術、脊神經部分離斷術等)、肉毒毒素注射治療；嚴重的循環系統疾病、癲癇、智力障礙[3]等不能完成實驗；嚴重皮膚過敏、皮膚敏感、特異性過敏體質。患兒隨機分為2組，每組各29例。①觀察組：男15例，女14例；平均年齡(36.22±12.25)歲。②對照組：男17例，女12例；平均年齡(34.34±10.96)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患兒均接受運動療法訓練。以粗大運動功能、軀干及下肢功能訓練為主：①被動關節活動度訓練：髖、膝及踝關節進行正常范圍的被動運動，以踝關節被動訓練為主；②肌力訓練：誘發下肢大關節的主動活動，如仰臥位主動屈伸髖膝關節、髖關節外展、搭橋式運動、坐位抬腿伸膝，注意誘發踝關節主動背屈運動，如利用軟毛刷刺激足心；③站立及步行訓練：扶站楔形板，雙腿及單腿蹲站練習，立位平衡、重心轉移、上下臺階等平衡協調性訓練。每日2次，每次40min，每周5d，共3個月。觀察組在上述訓練的同時加用肌內效貼治療，同時采用以下兩種貼法：①促進脛前肌收縮、足背屈的貼法：應用I型貼扎，錨為脛骨外側面上端，肌內效貼使用20%～30%的拉力，沿脛骨前肌方向向下，繞過踝關節，尾為前足內側；②抑制小腿三頭肌收縮，促進足背屈的貼法：小腿三頭肌放松貼法：患者俯臥，足前部垂出床緣，使足略背屈，以20%～30%的拉力采用Y形貼布錨在足跟骨底部及跟腱附著處，尾沿腓腸肌位置延伸，于股骨內外側髁起點處為末端。以上貼扎有機融入日常康復訓練中，整個訓練周期(包括訓練后)均進行貼扎，1～2日為一更換周期。貼扎期間以及更換時需注意扎貼部位皮膚是否有過敏反應。若出現位移、污漬、液體浸透等情況時需更換肌內效貼。觀察組除常規運動療法及肌內效貼治療外，在每次運動療法訓練中抽出20min接受專門提高運動控制的訓練，步速：步行訓練時，治療者扶持患兒雙手，起初逐漸加快步伐，繼之逐漸減慢步伐。當患兒掌握加減速要領后，僅口令指導患兒加速或減速步行；同樣方法訓練患兒停止及起步。步長：治療者扶持患兒雙手，口令指導患兒分別以三種步長(最大、最小和中間)進行步行訓練。待患兒能夠基本控制大小步后，治療者口令指導患兒改變步長。步寬：步寬訓練方法同步寬。我科住院醫師及治療師共同完成肌內效貼治療，治療師完成康復訓練。治療療程為3個月。

1.3 評定標準 2組患兒均于治療前和治療后進行以下評定：①踝關節被動活動范圍(Passive Range of Movement, PROM)測定：仰臥位用量角器測量被動背屈踝關節角度：以腓骨縱軸線與足外緣交界處為軸心，固定臂與腓骨縱軸平行，移動臂與第五跖骨縱軸平行。分別測量2次取均值。②MAS的評定：將評價等級0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別量化為1、2、3、4、5和6分。③粗大運動功能量表(GMFM)測定[4]：利用其中的D(站立位)、E(行走、跑、跳)區進行粗大運動功能測定。其中D區共有39分，E區共有72分，總分為111分。得分標準為：完全達不到動作要求0分；完成動作要求<10%，得1分，完成動作要求10%～99%，得2分；完全達到動作要求，得3分。計分方法：各功能區實際得分與各功能區總分的比值乘以100%為所得的分數。

2 結果

治療后，2組患兒PROM角度、GMFM(D、E區)得分均較組內治療前明顯提高(均P<0.05)，MAS評分明顯降低(P<0.05)，觀察組各項評分較對照組改善更為顯著(P<0.05)。見表1。

量表觀察組(n=29)治療前治療后對照組(n=29)治療前治療后PROM(°)94．82±9．56118．80±10．22ab97．14±10．04112．96±9．42aMAS(分)4．16±1．122．14±0．76ab4．08±1．023．18±0．80aGMFM(D)(分)23．15±3．2142．06±3．04ab22．92±2．3433．67±2．66aGMFM(E)(分)20．32±2．2435．46±2．78ab20．58±2．6629．22±2．89a

與組內治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

痙攣型雙癱在腦癱患兒各型中最為常見，降低肌肉痙攣和延緩跟腱攣縮是治療雙癱的關鍵。針對雙癱患者尖足的治療，臨床上緩解痙攣的方法比較多，如物理療法、祖國傳統醫學針灸、按摩等，還有電生理、神經阻滯技術和外科手術等方法。但多各自存在效率低、費用昂貴、療效欠佳、有毒副作用、依從性差等問題。

肌內效貼(Kinesio-Tape, KT)起源于日本，改良后廣泛應用于運動界，是一種新興的對人體軟組織貼扎的治療方法，近年在康復醫學界得到廣泛應用[5-7]。可以緩解疼痛、抑制痙攣、提高關節活動度、改善異常姿勢、加強感覺輸入等作用[8-10]。KT引入緩解下肢痙攣的治療存在以下優勢：①治療作用持續時間長；②疼痛及明顯不適出現概率小；③顏色多樣，提起患兒興趣；④以游戲的方式貼扎，患兒易主動配合；⑤幾乎無皮膚刺激。本次研究在接受肌肉內效貼貼扎的29位患兒中僅有2位在治療清晨出現局部皮膚略有癢感，下午癥狀消失，之后未再次出現次癥狀。

運動控制理論是由Horak[11]最早提出的：正常的運動控制是指上運動神經元應用以往及現有的信息把神經能轉化為動能，使功能活動有效地完成。近年來，康復專家及康復治療師不斷補充、豐富運動控制理論。對運動控制理論總結出以下幾點[12]：①腦損傷僅是器質上的損傷，并不說明一定失去功能。②若實現有效或正常的運動，必須有一定的基礎。③神經系統可通過實踐進行學習、再學習[13]。對于腦癱患兒，運動控制可以作為一種治療方法，可以使患兒的姿勢的穩定性和運動質量得到提高。使患兒能夠自如地調控動作，增加患兒對抗外界的干擾能力。

本研究中，經過3個月的治療后，2組踝關節被動關節活動角度、痙攣程度、粗大運動功能均明顯改善，且觀察組較對照組改善更顯著，說明采用肌內效貼聯合運動控制治療的臨床效果更加明顯。

肌肉內效貼貼扎在皮膚上時，能夠自然產生褶皺，褶皺產生拉力，此拉力具有方向性，牽拉皮膚、筋膜及組織液回流得以改變，貼扎部位血供得到改善。血液循環得到促進，從而防止小腿三頭肌攣縮及萎縮。當被貼扎的肌肉收縮方向與內效貼的回縮方向相對時，也就是說肌內效貼的錨(足跟骨底部及跟腱附著處)貼扎在肌肉的止點，尾(股骨內外側髁起點處或腘窩下方)朝肌肉走向貼至肌肉起點位置，患兒肌肉痙攣可以被肌內效貼抑制，小腿三頭肌肌群的張力可以被緩解，踝關節活動范圍得到擴大。彈性拉力在“尾”-“錨”中產生，這種彈性拉力可放松痙攣肌肉抑制尖足，內效貼持續貼扎、此拉力持續產生，可持續地牽拉及固定肌肉關節；同時，肌肉及關節在運動中得到正確的本體感覺輸入。因此，可同時多重方面緩解下肢痙攣。對于肌張力嚴重增高的患兒，在治療過程中曾嘗試使用極限拉力貼布(施加拉力50% 左右)，多數患兒出現自行揭掉貼布、局部抓撓等不配合行為。因此，治療時最大貼布拉力僅達到中等拉力(約30%拉力)。在訓練過程中發現，治療效果與貼扎的方向和拉力以及貼扎時正確的擺位密切相關，貼扎技術的成功與否的決定性因素。治療3個月每個患者平均使用2～3盒貼布，未給患者家庭帶來大的經濟壓力。

運動控制訓練以運動質量為切入點和評定指標，無法像神經發育療法一樣使患兒獲得新的運動功能，也無法像運動學習一樣讓患兒學習到新的技巧，更無法像各種肌力訓練一樣提高患兒肌力，或像被動牽拉技術一樣擴大患兒關節活動度。但運動控制訓練可以增加患兒的運動感知和運動認知能力，讓患兒將已獲得的功能進一步分化，在此基礎之上學習新的技巧，將技巧泛化至日常生活活動中。

綜上所述，運動控制訓練和肌內效貼兩者相結合能有效降低增高的肌張力、抑制痙攣狀態、使肌肉得到放松，能有效提高患兒粗大運動功能，并且肌肉內效貼治療優勢明顯：安全、簡便、有效、價格低廉、配合程度高，運動控制訓練可以簡便易行的提高運動質量，所以肌內效貼聯合運動控制訓練可以作為一種常規的治療方法融入綜合康復治療中，有廣闊的應用前景。

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