心肺康復治療在ICU獲得性衰弱患者中的應用及效果觀察

郭濤，童華生

ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit-Acquired Weakness,ICU-AW)是指入住ICU的重癥患者出現沒有明確原因的衰弱。其臨床表現特點為呼吸肌受累，脫機困難；四肢(特別是下肢)對稱性受累，反射減少、肌肉萎縮甚至癱瘓[1-2]。ICU-AW是ICU患者常見并發癥。研究顯示，機械通氣大于4～7d的患者出現ICU-AW高達33%～82%，一旦出現將會對患者生活能力和生存質量產生巨大影響[3-4]。隨著我國醫療事業的不斷發展和醫療技術水平的不斷提高，對于ICU重癥患者而言，不僅僅需要維持生命，還必須要最大限度地減少并發癥，提高生命質量[5-6]。近年來，ICU-AW日益受到醫學界的關注和重視。目前，國外學者對ICU-AW已經進行了大量而富有成效的研究，并形成了較為成熟的理論體系和干預措施。雖然近幾年國內對ICU-AW的認識研究也逐漸增多，但仍處于探索階段。鑒于此，我科針對ICU-AW防治進行了積極的探索研究，并取得了較好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月～2017年2月入住廣州總醫院重癥醫學科收治的重癥患者398例。納入標準：入住ICU時間≥24h；機械通氣患者，機械通氣≥24h，且預計仍需持續使用呼吸機≥24h。意識清醒患者：至少能夠完成簡單遵囑動作≥3個(睜眼、閉眼、點頭、伸舌等)；患者知情同意。排除標準：病情危重處于不穩定期，隨時可能出現心跳驟停或病情惡化患者。頸椎、胸椎等椎體骨折或不穩定多發骨折。肺栓塞、深靜脈血栓等須嚴格制動患者。顱內高壓、ACS、懷孕等。本研究獲我院醫院倫理委員會批準，患者或家屬對研究方案簽署知情同意書。將398例患者隨機分為觀察組200例和對照組198例。①觀察組：男110例，女90例；平均年齡(53.00±2.67)歲，其中慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, AECOPD)140例，急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distresssyndrome, ARDS)30例，重癥中暑20例，其他20例，氣管切開51例，氣管插管149例，急性生理和慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE-II)(15.48±2.34)分；②對照組：男108例，女90例；平均年齡(51.00±2.18)歲，AECOPD 138例，ARDS 32例，重癥中暑17例，其他11例，氣管切開43例，氣管插管155例，APACHE-II評分(13.67±2.71)分。2組一般資料比較無統計學差異。

1.2 方法 ①對照組按照常我科制定的護理常規給予患者被動活動和功能鍛煉。包括翻身叩背1次/2h，四肢關節被動運動， 2次/d，每次20min；雙下肢持續氣壓治療；懸吊運動療法等。營養支持由醫師評估后按照患者情況補充需要，常規留置鼻腸管，應用腸內營養；胃腸功能紊亂或消化道潰瘍等患者，視情況采用全胃腸外營養(Total Parenteral Nutrition,TPN)。②觀察組在對照組的基礎上，由我科呼吸治療師團隊和具有省級以上重癥監護?？谱o士資質的護士對患者實施心肺康復治療干預。具體方法為：a.心理行為矯正，指導患者學會放松，減壓，控制不良情緒。同時為患者提供較為安靜的病房環境，減少噪聲和儀器報警聲；條件允許的情況下安排家屬增加床旁陪伴頻次和時間，給予更多的親情支持；在病房提供時鐘、圖片或綠色植物等，營造溫馨氛圍，以及采用音樂療法等增加患者的幸

福感和求生欲望[7]，從而改善患者的心理行為。b.運動訓練，根據患者的病情，以循序漸進的增加活動量為原則，包括主動和被動的四肢運動，體位的改變，軀干部位的運動鍛煉。在患者循環穩定(無血管活性藥物應用)，呼吸條件允許的情況下，在醫護人員的監護、協助下行帶機下床活動。c.呼吸訓練，呼吸訓練是根據漸進的概念，通過逐步增大吸氣肌的負荷(主要是膈肌)，隨著時間的推移，使患者肌肉的強度和耐力增加的方法。指導患者腹式呼吸，進行擴胸、彎腰等呼吸功能鍛煉，指導患者堅持做以縮唇呼吸和腹式呼吸為主的呼吸操。每日2次，每次5～30min，以患者感覺不疲乏為宜。d.氣道廓清, 氣道廓清是幫助氣道移動和排除分泌物，促進氣體交換的無創技術。包括體位引流，胸部振動排痰，引導咳嗽，手動輔助咳嗽等。本組患者每日機械振動排痰4次/d，每次20min；手動輔助咳嗽2次/d,每次5～10min。

1.3 評定標準 ①比較2組機械通氣后第3天、第6天、第10天醫學研究理事會(Medical Research Council，MRC)肌力評定法評分[8]，包括屈頸、伸頸、肩外展等12個項目，得分0～60分，0分為四肢癱瘓，60分肌力正常，<48分為可診斷為ICU-AW。②ICU-AW發生情況比較。③呼吸機相關性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)發生情況比較。④患者機械通氣時間以及ICU住院時間比較。⑤患者滿意度：采用我院自制的《患者滿意度調查表》，在患者出科時填寫，分為很滿意、滿意、不滿意3個層次。

2 結果

2組患者機械通氣第3天、第6天、第10天MRC肌力評定法評分比較，觀察組均高于對照組(均P<0.01)。見表1。

2組患者ICU-AW發生情況比較，觀察組發生10例(5.0%)，對照組98例(49.5%)，觀察組ICU-AW發生率明顯低于對照組(P<0.01) 。2組患者VAP發生情況比較，觀察組發生5例(2.5%)，對照組35例(17.7%)，觀察組明顯低于對照組(P<0.01) 。

2組機械通氣時間及ICU住院時間比較，觀察組均較對照組明顯縮短(P<0.01)。2組患者對護理質量滿意度情況比較，觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 2組患者機械通氣后不同時段MRC肌力評定法評分比較 分，

與對照組比較，aP<0.01

表22組患者機械通氣時間、ICU住院時間及對護理質量滿意度情況比較

組別n機械通氣時間(d，x-±s)ICU住院時間(d，x-±s)滿意度(例)很滿意滿意不滿意很滿意率%觀察組2004．88±0．67a7．53±2．08a18218091．0a對照組1988．43±3．9113．32±2．5910890054．5

與對照組比較，aP<0.01

3 討論

ICU-AW在重癥監護病房長期存在并嚴重影響患者的康復。本次研究旨在探討心肺康復治療在ICU-AW中的應用方法和效果。2組患者機械通氣不同時MRC肌力評定法評分比較有明顯統計學差異，與國內相關研究結果一致，再次驗證了心肺康復治療在ICU-AW患者中的有效性。

本研究還專門對2組患者VAP發生情況和機械通氣時間比較，觀察組明顯優于對照組；機械通氣時間比較，觀察組較對照組平均縮短3.75d。這說明心肺康復治療對改善ICU-AW患者呼吸功能效果明顯。運動訓練可以減輕患者左心室重構程度，改善患者的心肺功能， 使患者有能力代償撤機引起的前負荷增加，從而改善撤機結果[9-10]。同時，運動訓練也可降低患者心肌梗死發生率， 減少肌肉肥大和無力，幫助撤機，運動訓練也可以改善四肢肌力，防止關節僵化[11]；呼吸肌訓練緩解機械通氣造成的呼吸肌功能障礙，增加膈肌力量；ICU 中的諸多治療措施，比如人工氣道的濕化不足或過度、 鎮靜鎮痛等，會影響黏液纖毛清除功能以及咳嗽的有效性，損傷氣道廓清功能，容易導致痰液或分泌物滯留，影響氣道的通暢性，增加呼吸做功， 從而影響機械通氣效果，延長撤機拔管時間。本研究中氣道廓清療法的一些具體措施可預防患者分泌物的潴留，改善肺通氣，改善氧合，減少呼吸做功，提高呼吸肌收縮及舒張效率， 從而減少機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發生。

本研究還對2組患者ICU住院時間和患者滿意度進行了比較，ICU住院時間比較，觀察組較對照組平均縮短5.97d；2組患者對護理質量滿意度情況比較，不滿意率均為0，但觀察組患者很滿意率高達91%，明顯優于對照組。研究表明，在ICU住院時間超過5d的患者，心理障礙的發生率高達47%[9]。其原因跟病情帶來的壓力，鎮靜藥物的使用，夜間睡眠剝奪，未經治療的疼痛及長期的約束等有關。然而心理障礙所導致的困難撤機和死亡率分別增加28%和10%，所以醫護人員有必要增加和患者的心理溝通[12-13]。心肺康復治療的內容之一心理行為矯正就是通過有效地溝通交流，增加對患者的人文關懷，從而使患者積極主動配合治療，實現良性的醫患關系，提高患者的滿意度。

綜上所述，本研究證實心肺康復治療在預防ICU-AW科學性和有效性，為ICU-AW護理干預提供了新的途徑和依據，值得推廣。

[1] KressJP, Hall JB. ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J]. N Engl J Med, 2014, 370(17): 1626-1635.

[2] 郁玲娜, 張娜, 尹安春. ICU獲得性衰弱的干預研究現狀[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(1): 82-83.

[3] 祝春紅, 李振華, 徐文芳, 等. COPD機械通氣患者早期活動預防ICU獲得性衰弱與護理體會[J]. 中華高血壓雜志, 2015, 23(1): 212-212.

[4] 黃海燕, 王小芳, 羅健. ICU機械通氣患者早期四級康復訓練效果[J]. 護理學雜志, 2016, 31(16): 1-5.

[5] 張晶. 人文關懷在ICU護理中的應用[J]. 中國醫藥指南, 2016, 14(36): 224-225.

[6] 陳靜, 周艷霞, 申艷玲. 重癥監護室護士關懷效能現狀及影響因素分析[J]. 中國護理管理, 2016, 16(8): 1044-1048.

[7] 孫偉銘, 董香麗, 魏建軍, 等. 常規康復訓練聯合心理康復緩解卒中后疲勞的療效觀察[J]. 現代預防醫學, 2017, 44(2): 358-361.

[8] Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J]. Critical Care Medicine, 2009, 37(10): 299-308.

[9] 倪越男, 梁國鵬, 徐靜, 等. 心肺康復治療對撤機的幫助[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 421-424.

[10] 黃潔, 李承紅. 綜合干預慢性阻塞性肺疾病合并營養不良患者療效評價[J]. 中國醫藥導報, 2013, 10(25): 140-142.

[11] 劉雨花, 畢鴻雁, 林遠. 心肺康復治療對冠心病患者心肺功能及生活質量的影響[J]. 中國康復, 2014, 29(2): 93-95.

[12] 黃桂香, 秦志強. 機械通氣護理研究進展[J]. 護士進修雜志, 2014, 10(1): 32-35.

[13] 柯卉, 黃海燕. 四級早期活動與康復鍛煉療法預防病人ICU獲得性衰弱的效果觀察[J]. 護理研究, 2016, 30(6): 2202-2205.