康復治療改善乳腺癌患者患側上肢腫脹、疼痛及功能的臨床療效

韓靜，宮晨，黃燕，肖志平，付秀根，張勇，彭平

近年來年輕人群的乳腺癌發病率逐年上升[1]。放射治療在乳腺癌的綜合治療中有著重要的地位，能明顯提高局部晚期患者的局部控制率及生存率，但同時也會產生放射性損傷，造成近期或遠期并發癥，如上肢淋巴水腫[2]。對于18～55歲的乳腺癌患者來說，如何減輕乳腺癌根治術后放化療所致的并發癥成為亟待解決的問題。Loh等[3]研究表明將康復治療引入乳腺癌患者術后綜合治療中能減輕乳腺癌患者肩關節活動障礙、患肢淋巴水腫、疼痛、麻木的癥狀。然而，這些干預治療大多缺乏專業的康復評估標準，因此難以準確地評估干預的有效性。因此，本研究旨在觀察康復治療手段在乳腺癌根治術聯合術后序貫化放療患者功能恢復中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年12月在我院腫瘤科住院治療的乳腺癌患者60名，納入標準：根據美國癌癥聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版乳腺癌TNM分期為IIIB期或IIIC期乳腺癌[4]；年齡18～55歲；標準根治術后聯合8周期EC-T(表柔比星、環磷酰胺序貫多西他賽)輔助化療；需要接受全乳放射治療；卡氏功能狀態(Karnofsky Performance Status, KPS)評分80%以上[5]；與患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：由其它原因引起的水腫，如上肢靜脈血栓或癌栓形成，腫大淋巴結壓迫，低蛋白血癥等；肢體活動障礙；心、肺、腎功能不全等嚴重疾病患者。將60例患者隨機分成2組各30例， 觀察組：平均年齡(42.4±8.1)歲。 對照組：平均年齡(40.6±7.2)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均接受全乳放射治療，DT 50Gy/5周/25次，應用8MeV電子線和6 MV X線混合照射，隔日胸壁加補償物，共一個半月。觀察組在放射治療開始后接受為期3個月的康復治療，包括：空氣波壓力治療儀(Lympha-tron DL1200 L)：韓國大星，工作壓力80mmHg，充氣時間1s，放氣時間15s；肢體加壓按摩；患側肢體綜合訓練等。同時采用空氣波壓力治療儀加壓按摩患側上肢，每次按摩30min，每天2次，每次治療均在責任醫護的操作下完成。肩關節功能鍛煉：責任醫生與護士放療期間帶領觀察組患者進行功能鍛煉并進行示范，根據患者的患肢功能情況及身體耐受狀況制定循序漸進的個性化功能鍛煉方案。a.患肩主動訓練：以肩關節為支點，做前后擺臂運動，擺動幅度盡可能使患側肘關節與肩齊平，向體側作水平位擺動，進行外展內收運動練習；b.健側帶動患側:健側上肢抓住患側上肢，練習前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋。c.肩上舉運動: 手放于頭頂，手掌向下，停留片刻，從枕部繞向對側耳部再恢復原位。面向墻壁站立，上臂置于墻上方，然后做身體前傾運動以牽張肩關節，進一步進行爬墻鍛煉，患側手緩慢用食指和中指交替往墻上爬，以患肢感覺不到疼痛為準，盡力到達患肢所能到達的位置，停留30s左右后繼續該練習[5]。每次練習30min，每天2次。

1.3 評定標準 放射治療前及3個月后由腫瘤科醫師、康復科醫師聯合評估患者肢體活動受限、疼痛、麻木和淋巴水腫的狀況。①患側肩關節活動度(Range of Motion,ROM)：用量角器測定患側的肩關節的前屈，后伸，外展，內收，內旋及外旋的角度[6]。②采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估患側上肢活動時的疼痛程度，將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據自身疼痛程度挑選一個數字代表疼痛程度。③采用輕觸覺試驗檢測上肢麻木感(用牙簽輕觸患側前臂、上臂、肩關節，三點均有反應為-，反之為+)。④采用患側及健側上肢周徑差評估患側上肢的淋巴水腫情況(依據美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組B-04(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP B-04)，即測量雙側手臂肩峰端下15cm的周徑，比較患側及健側上肢周徑差，兩者周徑差可分別反映上臂的水腫情況，周徑差最大值≥2cm即診斷為淋巴水腫)[7]。

2 結果

放療后，2組患者肩關節各方向活動度均較放療前明顯減小(均P<0.05)，但觀察組活動度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組放療前后的肩關節各方向活動度比較 °

與放療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

放療后，2組患側疼痛VAS評分及患、健側上臂周徑差均較放療前明顯增加(均P<0.05)，但觀察組VAS評分及患、健側上臂周徑差均明顯小于對照組(均P<0.05)。見表2。

放療前，觀察組患側上肢麻木3例(10.0%)，對照組4例(13.3%)，放療后對照組麻木12例(40.0%)，觀察組5例(16.7%)，對照組麻木率較放療前明顯增加(P<0.05)，觀察組較放療前差異無統計學意義。

組別n患側疼痛VAS(分)放療前放療后患肢與健肢上臂周徑差(cm)放療前放療后觀察組301．15±0．371．48±0．45ab0．82±0．261．05±0．40ab對照組301．24±0．422．82±0．73a0．86±0．331．48±0．51a

與放療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

由于乳腺癌根治術時神經損傷和腋窩淋巴結清掃影響淋巴回流引起淋巴水腫，從而導致疼痛、麻木和上肢運動受限。淋巴水腫造成的腫脹常累及患側上肢，甚至胸背部，從而導致疼痛和功能障礙[8]，Stuiver等[9]研究發現在乳腺癌診斷、手術的2年內，有約20%的患者會發生淋巴水腫，且隨著時間的延長，其發生率會逐步上升。也有研究表明可以通過加壓按摩及功能鍛煉緩解淋巴水腫[10]。本研究中60名乳腺癌患者在乳腺癌根治術及術后序貫化放療后隨訪中發現放射治療后患肢肩關節的活動度均較放射治療前活動受限，疼痛感、患肢水腫程度均較治療前明顯加重，另外對照組麻木率在治療后亦較治療前有明顯增加，這些與以往研究報道發現一致[11]。

因此如何改善乳腺癌放療后上肢運動受限、疼痛、麻木和水腫所致的生活質量下降問題成為乳腺癌治療過程中的焦點問題。針對這一問題，目前有許多解決方式，包括：物理治療、功能鍛煉、心理治療、營養調整、患者工種調整、非傳統治療如瑜伽和音樂治療以及中醫治療(針灸或艾灸)[11-12]。這些治療方案各有所長，物理治療、功能鍛煉及中醫治療主要側重改善患者的運動及疼痛，而心理治療、營養調整和瑜伽及音樂治療主要側重改善患者的情緒、心理壓力及社會適應性[3]。這些減輕乳腺癌患者淋巴水腫的方法常聯合使用[11-12]。最新的針對淋巴結水腫的臨床試驗主要包括抗阻運動和物理治療等，但大多數為小樣本量的研究，故其有效性和可靠性尚待進一步證實[13]。本研究旨在改善乳腺癌患者治療后上肢運動、疼痛、麻木及水腫問題，因此選取了空氣波壓力治療和肩關節功能鍛煉治療來解決這一問題。空氣波壓力治療能促進血液循環和淋巴回流，有利于患者局部神經肌肉恢復[14]。并且空氣波壓力治療較針灸及艾灸操作簡便安全。

本研究的觀察組患者在放療后患肢麻木率較放療前未出現加重，且在患肢上肢活動度、疼痛、麻木和水腫情況對照組有所改善。觀察組上肢運動功能及肢體感覺的改善使得患者在放療過程中能夠更好地配合放療計劃的實施，同時也提升了患者放療期間及放療后的生活質量，極大地降低了化放療對乳腺癌患者的身心影響。本研究表明空氣波壓力和肩關節功能鍛煉康復治療對于解決乳腺癌治療手術及化放療所致肢體運動、疼痛、麻木和水腫問題是一行之有效的方法。

乳腺癌根治術及術后序貫化放療可導致患者上肢活動度受限、疼痛、麻木和水腫，而上肢強化鍛煉結合加壓按摩可以改善乳腺癌患者上肢運功功能、疼痛及麻木癥狀，并可減輕患者患肢淋巴水腫，有效提高患者日常生活自理能力，從而提升患者生活質量，促進患者身心健康的康復。

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