電針配合盆底肌電生物反饋治療對脊髓損傷后神經源性膀胱的療效觀察

章志超，熊鍵，王小云，李潔，宋翼龍，馬艷

神經源性膀胱(Neurogenic bladder, NB)是脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)患者常見并發癥之一，因其導致的反復泌尿系感染、泌尿道結石、腎臟積水及腎功能衰竭是導致患者晚期死亡的主要原因。因此，重建SCI患者膀胱功能、降低因神經源性膀胱引起的并發癥對提高患者生存質量具有重要意義。目前神經源性膀胱的主要治療方法包括：藥物治療、康復訓練(導尿技術、盆底肌訓練、行為訓練等)、外科治療及神經調節技術等[1-2]。

有大量的研究證實盆底肌訓練對改善神經源性膀胱患者膀胱功能具有積極的治療作用[3-6]。中醫治療在神經源性膀胱的治療方面也具有積極的治療作用[7-11]。本研究采用電針聯合盆底肌電生物反饋治療SCI后神經源性膀胱患者，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年12月在我科住院的脊髓損傷患者，均經脊髓CT/MRI檢查確診，診斷符合美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association, ASIA)發布的《脊髓損傷神經學分類國際標準》[12]及中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會發布的《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南》診斷標準[2]。納入標準：骶髓以上SCI患者；病情穩定，不需大量輸液；留置尿管已拔除，年齡、性別不限；自愿參加并簽署康復治療知情同意書。排除標準：伴有嚴重腦、心、肺等重要臟器疾病者；伴有嚴重腎臟疾病，如腎結石、腎炎、腎積水等；伴有嚴重前列腺增生癥；并發膀胱或尿道損傷、畸形及狹窄等；有電刺激治療禁忌證者?；颊?8例隨機分為2組各19例，①對照組19例：男12例，女7例；年齡22～60歲，平均(35.37±17.78)歲；病程4～11個月，平均(7.76±2.47)個月；脊髓損傷節段：頸段3例，胸段10例，腰段6例。②觀察組19例：男14例，女5例；年齡19～56歲，平均(33.12±18.29)歲；病程3～15個月，平均(8.84±3.19)個月；頸段2例，胸段12例，腰段5例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組患者均嚴格執行飲水計劃并記錄排尿日記，統一由1名經過培訓的護理人員實施清潔間歇導尿，由1名經過盆底肌電生物反饋治療培訓的康復治療師進行盆底肌電生物反饋治療。①飲水計劃：根據中國康復醫學會康復護理專業委員會制定的神經源性膀胱康復護理指南(2011年版)制定飲水計劃[13]。每日早、中、晚三餐時攝入液體各400ml(包括水、流質、湯或粥類)，早中餐及中晚餐之間各飲水200ml，晚8點至次日早上6點不飲水，每日液體攝入量1600ml左右。②清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization, CIC)：實施清潔間歇導尿前向患者進行康復知識宣教，詳細說明清潔間歇導尿的目的，消除其思想顧慮，指導患者及家屬詳細記錄排尿日記。清潔間歇導尿統一由1名受過專業培訓的康復護士操作，每次導尿前可采用輕叩下腹部、牽拉陰部毛發、擠壓陰莖和刺激肛門等方法促進排尿，每次5min。正式導尿前囑患者盡力排空膀胱，如患者2次清潔導尿間歇自主排尿量>100ml，膀胱殘余尿量<300ml，則每6小時導尿1次；如2次導尿間歇自主排尿量>200ml，殘余尿量<200ml，則每8小時導尿1次；停止導尿指標為當殘余尿量<100ml。每周檢查尿常規、細菌培養；如膿細胞或白細胞>10/HP，細菌計數連續2d大于105/ml，則使用抗菌素治療。③盆底肌電生物反饋治療：采用Pelvic MSTM治療儀，治療時將柱狀電極表面均勻涂抹潤滑劑后置于陰道(已婚女性)/直腸(男性或未婚女性)內，深度約5～7cm。由經過專業培訓的1名康復治療師引導患者做縮肛訓練，先讓患者盡量放松，調整呼吸，使肛門收縮，根據治療師的口令，行最大收縮，使信號達到最大，采集到括約肌的表面肌電信號，以采集到的信號的平均水平作為基線，讓患者以這條基線為目標，再次收縮肛門，康復治療師通過口令鼓勵患者盡全力超越基線，維持6s后放松。每次治療15min，每日1次。治療參數：頻率20～30Hz，采用不對稱雙向方波，波寬1ms，斜坡(ramp)2～3s，刺激3～5s，間隔(休息)10～15s，每次治療20min，每日1次，每周治療6d，連續6周。觀察組在對照組治療的基礎上另外加用電針治療。選中極、關元、三陰交、曲骨、照海穴。選用28號1寸一次性無菌針灸針，穴位常規消毒，關元穴直刺0.5～0.8寸；曲骨直刺入肌層后，針尖斜向尿道口，針刺0.8～1寸；中極穴、照海穴、三陰交穴直刺1寸。使用電針疏密波，將電針儀上每對輸出的2個電極分別連接在2根毫針上。接在身體的同側，治療時間20min，每日1次，每周治療6d，連續治療6周。

1.3 評定標準 ①排尿日記[13]：是評估脊髓損傷后下尿路功能的一種簡單且無創傷的方法，記錄的內容包括24h排尿次數、單次尿量、24h尿失禁次數、24h總尿量。每次清潔間歇導尿前采用膀胱殘余尿量測定儀測定膀胱殘余尿量。②尿流動力學：尿流動力學檢查能提供科學、客觀及定量的下尿路功能評估指標，常用檢測指標包括最大膀胱容積、逼尿肌漏尿點壓及充盈期逼尿肌壓力等[2]。

2 結果

2組排尿日記指標比較，治療后，2組每次排尿量較治療前明顯增多(P<0.05)、膀胱殘余尿量較治療前明顯減少(P<0.05)。觀察組24h尿失禁次數較治療前明顯減少(P<0.01)。治療后，觀察組24h尿失禁次數、膀胱殘余尿量均較對照組明顯減少(P<0.01)，每次排尿量較對照組明顯增加(P<0.05)。其余指標組內治療前后及組間比較差異無統計學意義。見表1。

治療后尿流動力學指標比較，2組最大膀胱容積較治療前均明顯提高(P<0.05)，觀察組充盈期逼尿肌壓力及逼尿肌漏尿點壓均較治療前及對照組治療后明顯降低(P<0.05)，其余指標組內治療前后及組間比較差異無統計學意義。見表2。

組別時間24h尿失禁次數(次/d)24h排尿次數(次/d)每次排尿量(ml/次)殘余尿量(ml)對照組治療前7.80±2.786.50±2.47162.40±46.42188.30±75.12(n=19)治療后5.40±2.245.70±2.18198.50±42.18a130.61±67.08a觀察組治療前7.30±2.926.90±2.35168.32±47.13194.20±81.78(n=19)治療后3.60±1.82bc5.40±2.23219.60±41.36ac98.60±70.53bd

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

組別時間最大膀胱容積(ml)充盈期逼尿肌壓力(cmH2O)逼尿肌漏尿點壓(cmH2O)對照組治療前218.63±94.4654.51±17.3746.76±11.48(n=19)治療后252.76±87.83a48.79±18.8342.63±10.79觀察組治療前221.88±92.7855.87±16.8347.38±10.97(n=19)治療后263.82±84.33a38.32±14.37ab33.59±10.31ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

膀胱功能障礙是脊髓損傷患者最常見問題之一，因患者逼尿肌與膀胱括約肌協同失調導致膀胱正常儲尿及排尿功能障礙，根據我國唐山地震后脊髓損傷患者的回顧性研究顯示，泌尿系感染和膀胱輸尿管返流所致腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一[2]。根據中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會制定的《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南》[2]，脊髓損傷后膀胱功能障礙的康復原則包括：①保護上尿路(腎臟)功能，改善膀胱順應性，維持正常膀胱容量，恢復膀胱低壓儲尿和排尿功能；②重建或部分重建下尿路功能，減少尿失禁的發生，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生存質量。

CIC是國際尿控協會推薦神經源性膀胱功能障礙的首選治療方法。該方法在清潔條件下，定時通過尿道將尿管插入膀胱，規律排空尿液，可使膀胱間歇性擴張，定時排空，對保持膀胱容量及恢復膀胱收縮功能有積極治療作用。大部分脊髓損傷伴排尿障礙患者都可通過間歇導尿技術實現膀胱的自我管理，通過清潔間歇導尿降低泌尿系統并發癥，提高生活質量[13]。

國際尿控協會關于神經源性膀胱的階梯治療原則中，將行為治療列為一線治療，盆底肌電生物反饋治療為行為訓練的方法之一，因其操作簡便、療效確切、使用安全及副作用小，已在臨床中得到廣泛應用。其治療原理主要包括：①抑制膀胱過度活動：肌電生物反饋刺激交感神經，抑制副交感神經，從而降低膀胱收縮能力，擴大膀胱容量；②激活膀胱括約?。和ㄟ^柱狀電極刺激陰道或直腸，提高盆底肌神經肌肉興奮性，從而增強盆底肌及尿道括約肌功能。研究顯示盆底肌電生物反饋治療對改善神經源性膀胱患者膀胱功能有積極的治療作用[1, 3-6]。

中醫理論認為，腎主二便，司氣化，人體臟腑中腎與膀胱互為表里，脊髓損傷所致排尿障礙多為膀胱氣化功能失調所致，因此取膀胱經及腎經經穴多能達到疏通經氣、運行氣血、通調下焦以利小便的功效。穴位針刺可以調理臟腑功能，以達約束和節制膀胱氣化作用，使膀胱開闔有序。

同時，電針治療具有電刺激效應，通過對盆腔組織器官及支配膀胱、尿道的神經纖維的刺激，可改善膀胱、尿道功能狀態，最終改善儲尿或排尿功能。孫迎春等[9]采用經顱電針配合腹部穴位針刺治療脊髓損傷后逼尿肌無反射型神經源性膀胱患者，結果顯示電針刺激可改善患者自主排尿功能。李奕琴等[7]采用針刺治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者，結果顯示針刺組排尿功能得到明顯改善。白田雨[8]采用針刺腎俞、膀胱俞、八髎穴治療脊髓損傷痙攣性膀胱患者，結果顯示針刺可顯著降低充盈期膀胱壓力，提高患者膀胱安全容量。艾坤等[11]發現電針中極、三陰交、次髎穴可改善骶髓損傷后神經源性膀胱大鼠尿流動力學參數，改善膀胱順應性。其機制為下調膀胱組織中Caspase-3 mRNA及蛋白的表達，從而抑制損傷后膀胱細胞的凋亡，促進其再生與修復；同時可提高脊髓組織中神經生長因子(Nerve growth factor, NGF)及酪氨酸激酶受體A(Tyrosine kinase receptor A, TrkA)的表達，進而達到抑制膀胱逼尿肌亢進，恢復膀胱功能活動[10]。

本研究采用電針配合盆底肌電生物反饋治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者，電針辨證?。褐袠O穴、關元穴、三陰交穴、曲骨穴、照海穴。中極為膀胱之募，可調節膀胱之功能，通膀胱之壅滯；關元可暖陽消寒，溫補下焦而激發氣化功能；三陰交為足三陰經交會之穴，具有通調下焦氣機、健脾利水、補益肝腎以利小便作用。三穴是治療本證的主穴[14]。

本研究結果表明，電針配合盆底肌電生物反饋治療在改善脊髓損傷所致神經源性膀胱患者24h尿失禁次數、促進膀胱排尿功能、降低儲尿期及排尿期逼尿肌壓力，降低膀胱輸尿管返流風險方面優于單純盆底肌電生物反饋治療。本研究因受病例數量限制，未對不同脊髓損傷程度及損傷節段患者的療效進行歸類分析；未設立空白對照組，無法排除其他因素(如藥物治療)對療效的影響。在以后的研究中，我們將進一步完善臨床試驗設計，優化療效評價指標及樣本量。

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