遠程康復指導對全膝關節置換術后膝關節功能的影響

孫建偉，孫琦

疼痛和關節活動受限是骨關節炎患者最主要的兩大癥狀。全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是臨床治療晚期膝部骨關節炎和重建膝關節功能的重要方法，可以極大的改善患者生活質量。TKA后很多患者存在功能、力量和運動能力的障礙，早期康復和治療能夠有效改善假體膝關節功能，并對手術效果具有直接影響[1]。TKA后患者由于擔心和害怕導致不愿意早期活動，術后易出現關節疼痛、深靜脈血栓、肺栓塞、尿道感染、壓瘡等并發癥，早期康復治療對并發癥的防治也具有積極意義[2]。既往的康復治療簡單，僅僅給予關節松動以及必要的良肢位擺放，并沒有一個系統綜合康復治療措施，也沒有給予患者出院后的家庭康復指導。因此，TKA術后要想膝關節功能得到更好的恢復，完善的康復治療是必不可少的。為降低患者康復成本和提高康復效果，本研究對早期康復和遠程指導的家庭康復模式在TKA術后的運用進行初探。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2015年在我院住院的TKA患者120例，入選標準：膝關節嚴重變形、疼痛、功能障礙行單膝膝關節假體置換術；肝腎功能和心電圖均正常，無精神障礙、外周神經性疾病；思維清晰，有較好的理解能力。排除標準：一期雙膝關節表面置換；翻修或初次旋轉鉸鏈型人工膝關節置換；術后發生下肢深靜脈血栓制動患者；伴有明顯認知功能障礙或精

表12組治療前后WOMAC指數評分比較

分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n項目治療前治療(周)136912對照組60主動ROM72.3±9.377.4±8.2a86.5±9.4a88.2±7.4a89.7±7.4a89.4±8.4a被動ROM71.5±11.277.5±10.2a85.8±7.8a93.4±9.7a99.4±8.7a107.2±9.5a觀察組60主動ROM75.6±8.982.6±10.4a89.7±10.3a92.6±8.4a94.4±6.7a93.5±7.6a被動ROM76.8±13.681.4±9.6a90.4±9.4a97.6±8.2ab108.2±9.8ab114.2±8.6ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

神障礙；伴有嚴重的心、肝、肺、腎等臟器疾病；不簽署知情同意書及無法隨訪。采用隨機數字法將120例TKA隨機分為2組各60例。①觀察組，男34例，女26例；年齡(62.71±8.97)歲；病程(20.68±9.13)d。②對照組，男40例，女20例；年齡(60.55±9.26)歲；病程(19.31±10.15)d。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者術后均常規給予抗生素、抗凝、鎮痛藥物治療以及對癥處理。術后第1～2d嚴格防止患者髖關節內收和旋轉，盡可能保持患肢處于伸直中立位，囑患者進行踝泵和股四頭肌等長收縮等訓練。拔出引流管及拆除加壓包裹的敷料后進行系統康復訓練：急性期(3～7d)，仰臥位囑足跟下方墊枕頭以保持伸膝狀態，冷療、踝泵、預防深靜脈血栓，CPM訓練，關節活動度訓練，伸膝，屈膝，肌力訓練，屈髖外展髖肌群抗阻訓練，直腿抬高，負重訓練：亞急性期(1～3周)，仰臥位囑足跟下方墊枕頭以保持伸膝狀態，冷療，關節活動訓練，肌力訓練，在無痛范圍內主動輔助、主動抗阻訓練(伸膝、屈膝、屈髖等)，增加負重訓練的重量，站位下抬腿訓練，平衡訓練、本體感覺訓練，輔助器具下的步態訓練。2組患者除在住院期間進行以上康復治療外，對照組出院后自行進行膝關節功能訓練，具體方法延續住院期間的標準膝關節置換術后的訓練方法(如前所述)；觀察組出院前給由經過專門訓練并且經驗豐富的康復技術人員給患者講解TKA之后康復功能鍛煉的意義，然后教會其康復鍛煉的標準動作和流程，同時給患者一套標準TKA術后康復訓練的視頻，叮囑患者在家每天鍛煉1h，并囑患者家屬進行督促以及按時隨訪。視頻是由本科室治療師進行演示拍攝，并配上講解語言和音樂，將TKA早期康復的后續步驟進行系統整理和編輯，然后刻錄成光盤給患者。具體訓練內容包括：可在輕度傾斜坡面上，獨立行走；獨立完成穿鞋、襪、褲等日常活動的標準動作；上下樓梯活動的標準動作，如早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢部分負重，要求健腿先上，患腿先下，待患者適應后脫離拐杖；關節活動度訓練和肌力訓練示范動作；無痛狀態下單腿負重訓練標準動作；平衡訓練、本體感覺訓練、靈活性訓練的方法和示范。在視頻中，會配備由專業治療師講解的注意事項和動作要領，指導患者按質完成訓練動作。

1.3 評定標準 ①骨關節指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)評分量表[3-4]：包括24個問題，其中5個與疼痛有關，2個與關節僵硬有關，17個與關節功能有關。②關節活動度的評定：患者取平臥位，使用標準手持式量角器測量，將量角器的軸心和股骨外側髁對準，兩個臂分別與股骨縱軸和脛骨縱軸一致，測量膝關節的最大被動屈曲角度(passive knee flexion, PFL)、最大主動屈曲角度(active knee flexion, AFL)。

2 結果

治療1、3、6、9及12周后，2組WOMAC指數(疼痛，功能障礙，僵硬程度)均較治療前呈明顯下降趨勢(P<0.05)，2組膝關節主、被動ROM均較治療前呈明顯提高趨勢(P<0.05)；且觀察組在出院后(治療6、9及12周后)，WOMAC指數(膝關節疼痛、功能障礙和僵硬程度)較對照組下降更顯著(P<0.05)，膝關節主、被動ROM較對照組提高更顯著(P<0.05)。見表1、2。

3 討論

對于TKA術后的康復治療，目前所使用的方法多種多樣，均能起到一定的治療效果。TKA術后患者需要的康復時間較長，且傳統的康復治療方法單一、人力和財力花費大，而且在患者出院后，由于缺乏康復指導和督促，患膝功能往往有退步，影響患者的生活質量。因此，住院早期系統康復治療和遠程指導的家庭康復方式成為了現代運動訓練新的選擇[5-6]。與國外相比，國內的TKA康復主要局限在住院期間，遠程的家庭康復治療尚未普及，只有少數報道遠程康復技術在腦卒中康復中的研究[7-8]。

本研究結果發現兩組患者在住院期間康復治療后較前患膝疼痛、僵硬及關節功能均有明顯改善。出院后，觀察組患者患膝的各項指標均較前有明顯改善，而對照組患者出院后患膝的各項指標均較住院期間無明顯變化，表明遠程指導的家庭康復治療對于恢復TKA術后患者的功能具有很好的效果[9]。

遠程康復是指應用現代通訊技術在不同地點間傳輸電子康復數據，方便快捷，無時空界限，可以使偏遠地區和不發達地區的待康復人群享受到和住院患者同等水平的康復治療[10]。由于目前我國優質醫療資源過于集中，住院開銷大、時間短的現象尤為明顯，很多TKA術后患者出院后都無法得到專業、系統的康復，術后膝關節功能恢復不甚理想，因此試行TKA術后遠程指導的家庭康復治療意義深遠。本研究采用專人進行視頻指導，定期定時進行隨訪溝通，使患者可以在家庭獲得和醫院類似的治療效果，從而可以有效避免膝關節功能退變，逐步達到正常人膝關節功能狀態。通過比較出院后遠程指導的家庭康復患者治療效果發現，進行家庭遠程指導的患者膝關節功能可以維持一個穩定狀態，為該康復模式的深入和推廣提供了實踐基礎。

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