慢性充血性心力衰竭與電解質紊亂

祖秀光，鄭五強，郝玉明

（河北醫科大學第二醫院心血管內三科，河北石家莊050000）

慢性充血性心力衰竭與電解質紊亂

祖秀光，鄭五強，郝玉明

（河北醫科大學第二醫院心血管內三科，河北石家莊050000）

電解質廣泛分布于細胞內外，參與體內許多重要的功能和代謝活動，對維持正常生命活動起著非常重要的作用。慢性充血性心力衰竭患者由于神經體液的異常激活、進食減少及利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）等的應用，常合并多種電解質紊亂。研究表明電解質紊亂可加重心力衰竭患者病情，增加全因死亡、心血管病死亡以及再入院風險，故探討心力衰竭合并電解質紊亂的機制、并發癥及治療對心力衰竭患者意義重大。

心力衰竭；電解質；診斷；治療；預后

祖秀光，女，1963年12月出生，1980－1985年河北醫學院醫學系畢業，獲學士學位，1989－1992年河北醫科大學心血管內科研究生畢業，獲醫學碩士學位。河北醫科大學第二醫院心內3科主任醫師、教授，碩士研究生導師。中國醫療保健國際交流促進會心臟重癥分會河北工作委員會－副主任委員。石家莊市醫學會第七屆心血管專業委員會－常務委員。河北省生物工程學會心律學分會第一屆委員會常委。

慢性充血性心力衰竭（CHF）是各種器質性心臟疾病的終末期表現，容易合并多種電解質紊亂，常見的有低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥。這些電解質紊亂既增加了CHF患者治療的復雜性，又會導致患者病情惡化。

1 低鈉血癥

近期國內外研究報道低鈉血癥在CHF中的發生率為10%～20%［1-4］，慢性心力衰竭發生低鈉血癥的機制仍在研究當中，傳統研究認為，神經激素機制的異常激活，精氨酸加壓素的過多釋放；患者限鹽飲食，吸收障礙，胃腸道丟失；利尿劑的長期使用尿鈉排泄增加；以上因素共同導致低鈉血癥的發生。而近期研究表明，慢性心力衰竭患者發生低鈉血癥，主要由于精氨酸加壓素的過度分泌［5］。Bettari等［1］和Hamaguchi等［2］研究均表明，低鈉血癥不僅是心力衰竭患者全因死亡、心血管病死亡以及再入院的獨立預測因素，而且與長期不良預后也獨立相關。我國黃燕等［4］學者關于心力衰竭患者入院時低鈉血癥的發生率及其對預后影響的研究中也表明：入院低鈉血癥是我國住院心力衰竭患者院內死亡及隨訪1年內全因死亡和心力衰竭死亡的獨立預測因素。Urso等［3］研究表明，血鈉濃度也是慢性心力衰竭門診患者死亡的預測因素。

低鈉血癥，輕度表現為疲乏、無力、嗜睡、食欲不佳、惡心嘔吐、尿少。嚴重時可出現腦水腫、抽搐、昏迷甚至休克死亡［6］。心力衰竭患者的低鈉血癥從病理生理的角度可分為：真性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。二者共同的處理原則：①停服鹽皮質激素受體拮抗劑和噻嗪類利尿劑（鹽皮質激素受體拮抗劑是治療射血分數保留心力衰竭治療的基石。出現袢利尿劑抵抗時，噻嗪類利尿劑常作為一線用藥）。②因為血鉀、鎂的缺失加重低鈉血癥；故同時存在低鉀血癥和低鎂血癥時，應糾正鉀離子和鎂離子濃度（使鉀離子濃度＞4 mmol／L，鎂離子濃度＞1.7 mmol／L）。真性低鈉血癥給予袢利尿劑和靜脈滴注0.9%NaCl（或必要時用3%Nacl）來糾正，補Na＋量（mmol）＝（142 mmol／L－測血Na＋值）×0.55×體質量（kg），1 g NaCl含17 mmol Na＋。根據臨床情況，一般第1天輸入補充鈉鹽量的1／4～1／3，重度低鈉第1天可補到1／2，根據患者的耐受程度及血清鈉水平決定下次補鹽量；過快糾正低鈉血癥可導致滲透性脫髓鞘作用，建議24小時內糾正不超過8 mmol／L。稀釋性低鈉血癥限水＜1 000 ml／d，中重度者在限水基礎上選用滲透性利尿劑甘露醇，聯合應用強心劑和袢利尿劑［7］。而對于積極治療后仍有低鈉血癥的患者，可以選用托伐普坦，2012年歐洲心臟病學會（ESC）心力衰竭指南推薦選擇性精氨酸加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦可用于治療慢性心力衰竭合并頑固性低鈉血癥。Hamaguchi等［2］研究表明，精氨酸加壓素選擇性受體拮抗劑作為治療慢性心力衰竭合并低鈉血癥的新型藥物，具有排水不排鈉的特點，從而改善患者臨床癥狀。但對于心力衰竭患者的長期預后影響仍需進一步觀察。

2 低鉀血癥

國際上諸文獻關于心力衰竭患者低鉀血癥的定義值存在差別，小于3.5或4.0 mmol／L［8］。故心力衰竭患者低鉀血癥發生率各文獻報道差異較大。Bowling等［9］研究表明，慢性心力衰竭患者低鉀血癥發生率為6.8%。Khan等［10］研究表明，住院射血分數保留的心力衰竭患者低鉀血癥發生率為3.9%。慢性心力衰竭患者神經內分泌系統的異常激活和利尿劑的使用是導致低鉀血癥發生的主要原因。低鉀血癥會導致心律失常的發生，出現室性期前收縮、室性心動過速，嚴重者發生心室顫動甚至猝死［11］。同時長期慢性低鉀伴低鎂會使K＋進入組織發生障礙，導致心肌發生纖維化、心肌肥大。而心律失常和心肌變化可導致心力衰竭更加嚴重。慢性心力衰竭合并低鉀血癥，5年存活率遠遠低于40%，并且伴隨著50%的猝死風險［12］。Bowling等［9］研究表明，低鉀血癥可使心力衰竭患者全因病死率、心血管及心力衰竭惡化的病死率顯著增加。當心力衰竭患者輕度低血鉀時（3.5 mmol／L＜K＋＜4.0 mmol／L），是與不良預后相關的。理想的血鉀水平目標仍然沒有確定，但是考慮到心力衰竭合并低血鉀的患者容易并發惡性心律失常，所以有學者建議，將血鉀維持在4.0 mmol／L以上［8］。慢性心力衰竭患者輕度慢性低鉀可以通過應用醛固酮受體拮抗劑或口服補鉀藥物來糾正。口服補鉀藥物和全因死亡是不相關的，但口服補鉀可顯著降低CHF患者因心血管原因和慢性心力衰竭惡化的住院率［12］。

對于嚴重低鉀伴惡性心律失常者，目前臨床上常用微量泵高濃度快速補鉀。心力衰竭患者補鉀時如適當增加補鉀濃度，而將每小時進入體內的鉀限制在10～20 mmol以內，監測每小時尿量在30 ml以上，這樣既可有效補鉀，又避免容量負荷過重及短暫性高鉀血癥發生。補鉀過程中必須嚴密監測血鉀、心電圖、腎功能、血氣分析，防止補鉀出現高血鉀，導致心臟驟停的風險［13］。低鉀血癥的糾正，要注意是否合并其他電解質的紊亂，尤其是低鎂血癥。低鎂血癥會使低鉀血癥難以糾正，如果合并低鎂血癥，糾正低鉀血癥時注意補鎂。合并低鈣血癥，手足搐搦者，注意補鈣。

3 高鉀血癥

國際上諸文獻關于心力衰竭患者高鉀血癥的報道，由于入選人群特點不同，用藥劑量不同，報道發生率為4.4%～24%［14-15］。心力衰竭患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑／血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI／ARB）、β受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等來拮抗神經內分泌系統的異常激活，這些藥物減少了心力衰竭患者的發病率和死亡率，但同時也會使高鉀血癥發生的風險增高。在心力衰竭患者合并其他并發癥時，如腎功能不全、糖尿病，心力衰竭患者高血鉀的風險也會增高［16］。血鉀水平保持在4.0～5.5 mmol／L，是相對安全的，而4.0～5.0 mmol／L，是最理想的目標。Ahmed等［17］研究表明，當血鉀在正常上限5.0～5.5 mmol／L時，不增加心血管及心力衰竭病死率、全因病死率、心血管病住院率。嚴重高鉀會導致發生心肌細胞膜電位不穩定，發生不穩定性室性心律失常，出現室性心動過速、心室顫動甚至心臟停搏，導致患者猝死。

傳統對于急性重度高鉀血癥的治療：①靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20 ml（可重復使用）；②靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液100～250 ml；③25%～50%葡萄糖溶液100～200 ml加胰島素靜脈滴注；④靜脈注射呋塞米40～80 mg；⑤口服陽離子交換樹脂或加入10%葡萄糖溶液200 ml中灌腸；⑥透析療法。目前patiromer和sodium zirconium cyclosilicate（ZS-9）是治療高鉀血癥的兩種新型藥物。patiromer其作用機制是結合胃腸道中的鉀從而降低鉀的吸收，對于慢性心力衰竭應用ACEI／ARB、合并糖尿病及慢性腎臟病而導致高鉀血癥的患者，治療效果較好；但其起效慢，故適用于慢性升高的高鉀血癥［18-19］。ZS-9是鉀結合劑硅酸鋯復合物，是一種選擇性的陽離子交換劑，比patiromer起效更快，療效更持久，可用于治療心力衰竭患者合并慢性、急性高鉀血癥［20］；能快速糾正高鉀血癥，尤其是應用ACEI／ARB類藥物所導致的高血鉀［21］。研究顯示，兩種藥物具有較好的應用前景，但臨床應用需進一步研究［22］。

4 低鎂血癥

國際上諸文獻對于低鎂血癥的定義值不同，統計人群特點不同，低鎂血癥在慢性心力衰竭中的發病率，在各研究中顯示了不同的結果：從代償良好的非臥床心力衰竭患者低鎂血癥7%的發生率到大量利尿劑治療的進展性心力衰竭患者低鎂血癥52%的發生率［3］。心力衰竭患者低鎂血癥的發生主要是因為利尿劑長期使用和心力衰竭時神經內分泌機制的異常激活以及胃腸道吸收減少［23］。鎂在機體代謝中發揮著十分重要的作用。低鎂血癥常與低鉀血癥、低鈣血癥相互伴隨，相互影響。這些因素共同導致患者因肌肉能量代謝嚴重障礙而出現橫紋肌溶解，進而導致腎臟損傷，同時加重心力衰竭。而低鎂血癥心電圖變化通常無特異性，與鉀、鈣變化相關，可發生各種室性心律失常。Adamopoulos等［24］研究表明，低鎂血癥可引起致命性的心律失常，低鎂血癥對于心力衰竭患者的發生率和病死率的長期影響尚不十分清楚，低鎂血癥增加非臥床患者心血管病死亡率，但不影響全因病死率和心血管病住院率。Vaduganathan等［25］研究表明，低鎂血癥和心力衰竭患者的全因死亡率、心血管死亡率及住院率之間不是獨立相關的。

輕度低鎂血癥時，給予硫酸鎂1～2 g靜脈注射，持續時間15分鐘以上。對于發生尖端扭轉室性心動過速者，快速給予硫酸鎂1～2 g靜脈注射，根據化驗結果，15分鐘內可重復多次。合并多種電解質紊亂時，注意其他電解質的糾正。

5 低鈣血癥

一項289例嚴重失代償性心力衰竭患者調查顯示低鈣血癥發生率為13.5%［26］。Rozentryt等［27］研究顯示，心力衰竭患者低鈣血癥發病率為22.9%。慢性心力衰竭合并低鈣血癥主要原因：交感神經系統異常激活，或者甲狀旁腺功能減退，導致甲狀旁腺激素分泌障礙；慢性心力衰竭合并腎功能減退，1-25（OH）2D3合成障礙，導致鈣吸收障礙；長期使用袢利尿劑，導致鈣的丟失。心血管表現主要為傳導阻滯等心律失常，嚴重者出現室顫等。低鈣會導致心力衰竭患者疾病進展和加重，同時會增加心力衰竭患者心血管病的死亡率［28］。低鈣血癥是心力衰竭合并慢性腎臟病患者全因死亡的獨立預測因素［29］。

慢性低鈣血癥者，在糾正基礎病因基礎上，給予口服VD和鈣劑補充。癥狀明顯者給予10%葡萄糖酸鈣10 ml（含Ca2＋90 mg）稀釋后靜脈注射（大于10分鐘），可重復此過程，直至癥狀改善，注意心電、體征及電解質監測。如合并低鎂血癥，必須在糾正低鎂血癥基礎上糾正低鈣血癥。

ACEI／ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑是治療慢性心力衰竭的“金三角”。這些藥物治療都減少心力衰竭患者發病率和病死率，改善預后。但這些藥物的使用又會增加高鉀血癥發生的風險。利尿劑作為心力衰竭治療的基石又會增加電解質的尿排泄，會使電解質濃度下降。電解質紊亂的發生會給慢性心力衰竭患者帶來不良預后，故在治療慢性心力衰竭時，特別是心力衰竭患者伴有慢性腎臟病和糖尿病等并發癥時，需要仔細監測電解質濃度和腎功能，應用藥物時，從小劑量開始，同時采取個體化治療，避免電解質紊亂的發生，改善患者預后。

［1］Bettari L，Fiuzat M，Shaw LK，et al.Hyponatremia and longterm outcomes in chronic heart failured-an observational study from the duke databank for cardiovascular diseases［J］.J Card Fail，2012，18（1）：74-81.

［2］Hamaguchi S，Kinugawa S，Makaya MT，et al.Hyponatremia is an independent predictor of adverse clinical outcomes in hospitalized patients due to worsening heart failure［J］.J Cardiol，2014，63（3）：182-188.

［3］Urso C，Brucculeri S，Caimi G，et al.Acid-base and electrolyte abnormalities in heart failure：pathophysiology and implications［J］.Heart Fail Rev，2015，20（4）：493-503.

［4］黃燕，鄒長虹，張榮成，等.住院心力衰竭患者人院時低鈉血癥的發生率及其對預后的影響［J］.中華心血管病雜志，2015，43（10）：868-873.

［5］Goldsmith SR.Hyponatremia and outcomes in patients with heart failure［J］.BMJ Heart，2012，98（24）：1761-1762.

［6］張建軍，馬國營，李敬，等.高滲鹽輔以呋塞米對慢性心力衰竭伴低鈉性腦病療效觀察.［J］.臨床薈萃，2013，28（5）：567-568.

［7］劉彤，宋德利，劉巍，等.急性失代償性心力衰竭患者低鈉血癥的處理［J］.中華心血管雜志，2016，44（6）：473-476.

［8］Dabrowa AB，Mikhailidis DP，Jones L，et al.The meaning of hypokalemia in heart failure［J］.Int J Cardiol，2012，158（1）：12-17.

［9］Bowling CB，Pitt B，Ahmed MI，et al.Hypokalemia and outcomes in patients with chronic heart failure and chronic kidney disease：findings from propensity-matched studies［J］.Circ Heart Fail，2010，3（2）：253-260.

［10］Khan S，Campia U，Chioncel O，et al.Changes in serum potassium levels during hospitalization in patients with worsening heart failure and reduced ejection fraction（from the everest trial）［J］.Am J Cardiol，2015，115（6）：790-796.

［11］盧喜烈，丁芳.心血管急癥救治（11）電解質紊亂的常見心電圖表現及處理（續10）［J］.中國循環雜志，2014，29（9）：664-666.

［12］Ekundayo OJ，Adamopoulos C，Ahmed MI，et al.Oral potassium supplement use and outcomes in chronic heart failure：a propensity matched study［J］.Int J Cardiol，2010，141（2）：167-174.

［13］鄭娟，李曉紅，朱學云，等.高濃度氯化鉀微泵注射在老年重度低鉀血癥的應用［J］.實用老年醫學，2010，24（2）：141-143.

［14］Bielecka-Dabrowa A，Rysz J，Mikhailidi DP，et al.What is the risk of hyperkalaemia in heart failure［J］.Expert Opin Pharmacother，2011，12（15）：2329-2338.

［15］López-vilella R，Morillas-Climent H，Plaza-López D，et al.Hyperkalemia in heart failure patients：current challenges and future prospects［J］.Research Reports in Clinical Cardiology，2016，7：1-8.

［16］Sarwar CM，Papadimitriou L，Pitt B，et al.Hyperkalemia in heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2016，68（14）：1575-1589.

［17］Ahmed MI，Ekundayo OJ，Mujib M，et al.Mild hyperkalemia and outcomes in chronic heart failure：A propensity matched study［J］.Int J Cardiol，2010，144（3）：383-388.

［18］Epstein M，Pitt B.Recent advances in pharmacological treatments of hyperkalemia：focus on Patiromer［J］.Expert Opin Pharmacother，2016，17（10）：1435-1448.

［19］Montaperto AG，Gandhi MA，Gashlin LZ，et al.Patiromer：a clinical review［J］.Curr Med Res Opin，2016，32（1）：155-164.

［20］Rafique Z，Peacock WF，Lo Vecchio F et al.Sodium zirconium cyclosilicate（ZS-9）for the treatment of hyperkalemia［J］.Expert Opin Pharmacother，2015，16（11）：1727-1734.

［21］Deedwania P，Pina IL，Rasmussenet HS，et al.Normalization of serum potassium with sodium zirconium cyclosilicate（zs-9）in patients with heart failure［J］.J Card Fail，2015，21（8）：106.

［22］Linder KE，Krawczynski MA，Laskey D.Sodium zirconium cyclosilicate（zs-9）：a novel agent for the treatment of hyperkalemia［J］.Pharmacotherapy，2016，36（8）：923-933.

［23］Uwe Gr?ber，Schmidt J，Kisters K.Magnesium in prevention and therapy［J］.Nutrients，2015，7：8199-8226.

［24］Adamopoulos C，Pitt B，Sui X，et al.Low serum magnesium and cardiovascular mortality in chronic heart failure：A propensity-matched study［J］.Int J Cardiol，2009，136（3）：270-277.

［25］Vaduganathan M，Greene SJ，Ambrosy AP，et al.Relation of serum magnesium levels and postdischarge outcomes inpatients hospitalized for heart failure（from the everest trial）［J］.Am J Cardiol，2013，112（11）：1763-1769.

［26］張華東，陳懷生，薛萌，等.低鈣血癥增加嚴重失代償性心力衰竭病死率［J］.中國醫藥指南，2012，10（28）：10-11.

［27］Rozentryt P，Niedziela JT，Hudzik B，et al.Abnormal serum calcium levels are associated with clinical response to maximization of heart failure therapy［J］.Pol Arch Med Wewn，2015，125（1-2）：54-63.

［28］Chavan CB，Sharada K，Rao HB，et al.Hypocalcemia as a cause of reversible cardiomyopathy with ventricular tachycardia［J］.Ann Intern Med，2007，146（7）：541-542.

［29］Miura S，Yoshihisa A，Takiguchi M，et al.Association of hypocalcemia with mortality in hospitalized patients with heart failure and chronic kidney disease［J］.J Card Fail，2015，2（18）：621-627.

Chronic congestive heart faiIure and eIectroIyte disturbances

Zu Xiuguang，Zheng Wuqiang，Hao Yuming
Department of Cardiology，the Secon d Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China Correspon din g author：Zu Xiuguang，Email：zuxiuguan g＠medmail.com.cn

Electrolytes are widely distributed inside and outside of cells，involved in many important functions and metabolic activities and play an important role in biological activities.Because of the neurohumoral abnormalities，less food intake，application of diuretics and ACEI／ARB，the patients with chronic congestive heart failure have always electrolyte disturbances.Studies have shown that electrolyte disturbances could result in disease aggravation，death and re－admissions.Therefore，it is very important to investigate the mechanism，complication and treatment of heart failure complicated with electrolyte disorder.

heart failure；electrolytes；diagnosis；therapy；prognosis

R541.6

：A

：1004-583X（2017）03-0197-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.004

2017-02-08 編輯：王秋紅

祖秀光，Email：zuxiuguang＠medmail.com.cn