炎癥與Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的相關(guān)性

閔 杰，吳明燦，姚 遠(yuǎn)，楊 磊，王 仙，陳世潔

（荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北荊州434000）

炎癥與Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的相關(guān)性

閔 杰，吳明燦，姚 遠(yuǎn)，楊 磊，王 仙，陳世潔

（荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北荊州434000）

目的探討Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的影響因素。方法Hunt-HessⅣ、Ⅴ級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者49例，分析不同預(yù)后患者臨床特征以及血液、腦脊液炎癥相關(guān)指標(biāo)的差異，并運(yùn)用Logistic回歸分析進(jìn)行預(yù)后影響因素篩選。結(jié)果動(dòng)脈瘤治療方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥等臨床特征可能與患者預(yù)后相關(guān)（P＜0.05）；不同預(yù)后患者住院第1、3、7天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同預(yù)后患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平存在差異，但不隨時(shí)間變化而變化；首次腦脊液總蛋白、IgG含量存在差異（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示7天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液IgG、3天CRP水平、治療方式、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥可能影響了患者的預(yù)后（P＜0.05）。結(jié)論除治療方式、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)影響因素外，炎癥反應(yīng)可能與Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后相關(guān)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；動(dòng)脈瘤；白細(xì)胞；C反應(yīng)蛋白

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH），是嚴(yán)重?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對全身多個(gè)器官產(chǎn)生病理影響的急性腦血管疾病，是全世界患者致殘和致死的重要原因［1-2］。動(dòng)脈瘤破裂出血，不僅對腦組織造成原發(fā)性損傷，而且可引起腦積水、遲發(fā)性腦缺血等繼發(fā)性腦損傷，在治療過程中可能伴隨呼吸、循環(huán)等并發(fā)癥，患者預(yù)后會(huì)發(fā)生較大的變化。病情分級、動(dòng)脈瘤的大小、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素可能會(huì)影響此類疾病患者的預(yù)后［3］；另一方面，Hunt-HessⅣ級以上的患者，由于意識(shí)障礙程度及腦損傷嚴(yán)重，預(yù)后與Ⅰ、Ⅱ級的患者可能會(huì)存在較大差別［2］。對我科治療的49例Ⅳ～Ⅴ級aSAH患者從血液、腦脊液兩個(gè)方面炎癥指標(biāo)的差異觀察，探討不同預(yù)后患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的變化情況。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年1月至2015年6月間我院經(jīng)頭顱CT檢查已確診存在蛛網(wǎng)膜下腔出血而就診的SaSAH患者49例，Hunt-HessⅣ級aSAH患者30例，Hunt-HessⅤ級aSAH患者19例。根據(jù)m RS評分分為預(yù)后良好組29例，其中男19例，女10例，平均年齡（37.1±9.3）歲；平均病程（13.3± 6.1）天；預(yù)后不良組20例，其中男11例，女9例，平均年齡（41.6±5.7）歲；平均病程（15.1±5.7）天。兩組性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均由全腦血管造影（DSA）或頭顱CTA檢查確診存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；入院接受治療時(shí)按照Hunt-Hess量表級別劃分為Ⅳ級、Ⅴ級的患者。Ⅳ級：昏迷，中度到重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)證實(shí)為未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；或DSA、CTA檢查為非aSAH；入院接受治療時(shí)按照Hunt-Hess量表劃分為Ⅰ～Ⅲ級的患者。Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直；Ⅱ級：中度到重度頭痛、頸硬，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：輕度局灶性神經(jīng)障礙，嗜睡或意識(shí)錯(cuò)亂［2］。

1.3 預(yù)后判斷 所有49例患者術(shù)后3個(gè)月通過電話回訪或來院復(fù)查獲得預(yù)后情況，采用改良Rankin量表（m RS）［4］評價(jià)預(yù)后。預(yù)后不良定義為m RS≥4分，預(yù)后良好定義為m RS＜4分。0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成日常活動(dòng)和自理能力；2分：輕度殘疾，不能完成日常活動(dòng)，但保留自理能力；3分：中度殘疾，要求幫助，但可獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常活動(dòng)需別人幫助；5分：重度殘疾，永久性臥床，大小便失禁，日常活動(dòng)完全依賴他人；6分：死亡。

1.4 方法 ①收集患者性別、年齡、住院時(shí)間、手術(shù)治療方案、手術(shù)時(shí)機(jī)、瘤體大小、Fisher分級、Hunt-Hess分級、mRS評分、術(shù)后并發(fā)癥等基本特征。其中術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染、腦梗死等術(shù)后并發(fā)癥。②檢測住院第1、3、7天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③檢測7天內(nèi)首次腦脊液總蛋白、IgG以及Ig M含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素采用重復(fù)測量方差分析；預(yù)后影響因素篩選使用多元Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療與開顱夾閉治療相比，具有較好的預(yù)后（P＜0.05）；入院72小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療患者與手術(shù)時(shí)機(jī)＞72小時(shí)者相比，具有較好的預(yù)后（P＜0.05）；Fisher分級Ⅰ～Ⅱ級患者與Ⅲ～Ⅳ級患者相比，預(yù)后較好（P＜0.05）；預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。瘤體大小、動(dòng)脈瘤部位以及Hunt-Hess分級等方面，不同預(yù)后患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征比較（例）

2.2 血液炎癥指標(biāo) 兩組住院第1、3、7天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組CRP水平差異不隨觀察時(shí)間變化而變化（P＞0.05）。見表2。

2.3 腦脊液炎癥指標(biāo) 兩組腦脊液總蛋白、IgG比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ig M含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 預(yù)后影響因素 針對13個(gè)納入研究自變量進(jìn)行預(yù)后影響因素的篩選：包括1、3、7天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平，以及腦脊液總蛋白、IgG以及Ig M含量9個(gè)因素，動(dòng)脈瘤治療方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥4個(gè)因素。根據(jù)我院上述指標(biāo)的正常范圍以及所有患者各指標(biāo)的分布情況分別將白細(xì)胞計(jì)數(shù)設(shè)置為≤9.5×109／L、9.5～11.5×109／L、≥11.5×109／L 3個(gè)變量，CRP設(shè)置為≤8 mg／L、≥8 mg／L兩個(gè)變量，腦脊液總蛋白設(shè)置為≤0.45 g／L、0.45～1 g／L、≥1 g／L 3個(gè)變量，腦脊液IgG設(shè)置為≤30 mg／L、30～100 mg／L、≥100 mg／L 3個(gè)變量，腦脊液Ig M設(shè)置為≤10 mg／L、10～30 mg／L、≥30 mg／L 3個(gè)變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液IgG、3天CRP、治療方式、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥可能影響患者的預(yù)后。見表4。

表2 兩組不同時(shí)間血液炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間血液炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109／L）CRP（mg／L）1 d 3 d 7 d 1 d 3 d 7 d預(yù)后良好組29 16.43±2.88 12.00±2.13 10.93±1.85 51.73±25.90 39.51±19.33 23.21±8.90預(yù)后不良組20 14.26±3.64 13.06±2.14 12.32±2.15 41.92±19.59 46.18±15.10 31.97±10.57組間F＝37.366 P＝0.000 F＝6.793 P＝0.018時(shí)點(diǎn)間F＝6.774 P＝0.004 F＝29.877 P＝0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F＝4 287.590 P＝0.012 F＝0.115 P＝0.738

表3 兩組腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)總蛋白（g／L）IgG IgM（mg／L）（mg／L）預(yù)后良好組29 1.09±0.48 99.56±19.18 87.85±23.94預(yù)后不良組20 2.91±1.33 381.78±96.91 199.71±53.87 t（t′）值2.556 2.513 1.843 P值0.043 0.046 0.115

表4 影響Ⅳ～Ⅴ級aSAH患者預(yù)后的Logistic 回歸結(jié)果

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是對患者生活質(zhì)量影響較大的腦血管疾病之一，aSAH占絕大部分，存活者常常伴隨不同程度的神經(jīng)功能缺失［5］。研究證明，該類患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素可能有年齡增加、高血壓、多發(fā)動(dòng)脈瘤、高級別WFNS、動(dòng)脈瘤體積較大、術(shù)后再出血、腦血管痙攣等因素［6-9］。除此之外，蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能激發(fā)系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，早期炎癥反應(yīng)的程度可能與血管痙攣的發(fā)生以及臨床預(yù)后相關(guān)［10］。通過患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的變化間接判斷炎癥反應(yīng)的程度，對認(rèn)識(shí)疾病進(jìn)展可起到關(guān)鍵作用。Kasius等［11］研究發(fā)現(xiàn)在遲發(fā)性腦損害的發(fā)展過程中，血小板、白細(xì)胞、CRP水平升高，在排除其他因素后，初始血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)性增加。aSAH患者手術(shù)后3天的血CRP可達(dá)峰值，術(shù)后1、3、5天發(fā)生腦血管痙攣與未發(fā)生痙攣的患者相比CRP水平顯著升高［12］；另一研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生腦血管痙攣患者在發(fā)病后第3、7、14天的CRP水平明顯升高，第7天的CRP水平明顯高于第3天，而未發(fā)生腦血管痙攣組的患者CRP水平在第7天和第14天明顯低于第3天［13］。上述兩個(gè)研究均認(rèn)為術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的患者血CRP水平存在較明顯的變化。術(shù)后CRP水平可能為aSAH患者預(yù)后的預(yù)測因素［14］。而在另一研究中，雖Hunt-Hess分級高的患者CRP水平較高，存在較高水平的CRP患者GCS分?jǐn)?shù)較低，但Spearman相關(guān)性分析并未發(fā)現(xiàn)CRP水平與預(yù)后的相關(guān)性［15］。我們的結(jié)果不僅證明不同預(yù)后患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP均存在顯著性差異；且Logistic回歸分析也證明上述2個(gè)因素可能影響了患者的預(yù)后。

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后隨著出血逐漸吸收，腦脊液會(huì)經(jīng)歷紅色、黃變到無色的過程，腦脊液中細(xì)胞數(shù)以及蛋白等指標(biāo)也會(huì)發(fā)生不同程度的變化。免疫球蛋白是一類與人體免疫功能密切相關(guān)的蛋白質(zhì)，是機(jī)體受抗原刺激后產(chǎn)生的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)，CSF中總蛋白水平可增高且多為Ig的增高，Ig不同程度的增高與不同病變相關(guān)。李衛(wèi)等［16］對顱腦損傷患者腦脊液IgG變化情況的研究發(fā)現(xiàn)，中、重型顱腦損傷患者早期血液中IgG含量下降，而腦脊液中IgG含量上升，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其變化幅度與病情的輕重密切相關(guān)。我們的結(jié)果證明不同預(yù)后患者腦脊液總蛋白、IgG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ig M含量無明顯變化；可能與機(jī)體應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)相關(guān)，也可能與顱內(nèi)感染后血腦屏障的破壞相關(guān)。由于患者腰穿時(shí)間各有差異，選取首次腦脊液的檢查結(jié)果；但未能進(jìn)一步比較腦脊液相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過程。

雖然我們的研究發(fā)現(xiàn)了炎癥指標(biāo)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平以及腦脊液IgG與預(yù)后的可能相關(guān)性，但研究病例數(shù)較少，未能進(jìn)一步比較腦脊液中炎癥指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過程，且并未探討減輕炎癥反應(yīng)的治療措施對于患者預(yù)后的影響。目前有關(guān)aSAH患者預(yù)后影響因素篩查的研究仍處于探索的階段，缺乏多中心、大樣本的臨床研究，以及如何通過干預(yù)影響因素改善患者預(yù)后。另一方面，術(shù)前的認(rèn)真評估，術(shù)后綜合化的臨床管理，可能會(huì)使患者預(yù)后得到越來越多的改善。

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Association study between infIammation and prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismaI subarachnoid hemorrhage

Min Jie，Wu Mingcan，Yao Yuan，Yang Lei，Wang Xian，Chen Shijie
Department of Neurosurgery，the First People’s Hospital of Jin gzhou，Jingzhou 434000，China Corresponding author：Chen Shijie，Email：1070546194＠qq.com

ObjectiveTo investigate the factors on the prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage.MethodsClinic characteristics，inflammation markers in blood and cerebrospinal fluid were investigated in 49 patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage；logistic regression was used for screening the factors influencing the prognosis.ResuItsThe treatment schemes，surgery time，F(xiàn)isher classifications and postoperative complications were possibly associated with clinical outcomes（P＜0.05）；patients with different clinical outcomes had significantly different leucocytes on 1 d，3 d and 7 d after admission（P＜0.05）；patients with different clinical outcomes had significantly different levels of CRP，but not with time；patients with different clinical outcomes had significantly different total protein and IgG in the cerebrospinal fluid（P＜0.05）；logistic regression showed that the factors influencing the prognosis were leucocytes on the seventh day，IgG in the cerebrospinal fluid and CRP on the third day，treatment scheme，F(xiàn)isher classification and postoperative complication（P＜0.05）.ConcIusionInflammation was possibly associated with the prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage，treatment scheme，F(xiàn)isher classification，and postoperative complication.

subarachnoid hemorrhage；aneurysm；leukocytes；C-reactive protein

R743.35

：A

：1004-583X（2017）03-0245-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.016

2016-07-07 編輯：王秋紅

陳世潔，Email：1070546194＠qq.com