心力衰竭合并心律失常的藥物治療

陳 飛，劉 凡

（河北醫科大學第二醫院心血管內科，河北省心腦血管病研究所，河北石家莊050000）

心力衰竭合并心律失常的藥物治療

陳 飛，劉 凡

（河北醫科大學第二醫院心血管內科，河北省心腦血管病研究所，河北石家莊050000）

心力衰竭和心律失常在臨床上往往伴隨出現。大多數抗心律失常藥物具有抑制心臟傳導、抑制心肌收縮等特性，使臨床上心力衰竭合并心律失常的藥物治療比較困難。本文復習近期國內外文獻，就心力衰竭合并心律失常藥物治療進行綜述。

心力衰竭；心律失常，心性；藥物評價

劉凡，主任醫師、教授、醫學博士、碩士研究生導師。河北醫科大學第二醫院心血管內科主任。中國老年學會心腦血管病專業委員會委員，河北省電生理學會第三屆副理事長，河北省女醫師協會心血管分會副主任委員，石家莊市醫學會心血管專業委員會侯任主委。擅長心臟介入治療，承擔、完成多項河北省衛生廳、科技廳科研項目，多次獲得獎項。在專業期刊發表論文40余篇。

心力衰竭和心律失常在臨床上往往伴隨出現，無論是急性心力衰竭還是慢性心力衰竭急性加重，常出現多種類型的心律失常，特別是快速心律失常，如果未得到有效治療，最終加重心力衰竭。大多數抗心律失常藥物具有抑制心臟傳導、抑制心肌收縮等特性，使臨床上心力衰竭合并心律失常的治療更加困難。本文復習近期國內外文獻，就心力衰竭合并心律失常藥物治療進行綜述。

1 原發病和誘因的藥物治療

心力衰竭合并心律失常的藥物治療無論是急救，還是長期預防，原發病治療都非常重要，既可減輕癥狀，改善預后；又可改善心功能，降低心律失常發生，產生間接抗心律失常作用。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是目前心力衰竭藥物治療的基石。

1.1 ACEI／ARB 已證實ACEI能降低心力衰竭患者病死率，也是循證醫學證據最多的藥物，是近年國內外心力衰竭指南公認的首選治療藥物（Ⅰ類，A級）［1-3］。ACEI適應證：左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）下降的心力衰竭患者，除非有禁忌證或不能耐受均應推薦使用（Ⅰ類，A級）。ACEI應上調到最大可耐受的劑量。有證據表明，在臨床實踐中，大多數使用ACEI藥物治療的患者并未達到標準劑量［4］。無心臟結構或功能異常，無心力衰竭癥狀和（或）體征，但屬于心力衰竭高發人群應考慮應用ACEI預防心力衰竭（Ⅱa類，A級）。ARB適應證與ACEI基本相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ類，A級）。

1.2 β受體阻滯劑 慢性心力衰竭患者由于長期交感神經系統過度激活，心肌β1受體下調、功能受損，β受體阻滯劑可恢復β1受體功能，上調受體數量。長期應用可改善心臟功能，改善心肌重構（Ⅰ類，A／B級）。

適應證：結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心力衰竭患者。有癥狀或曾經有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級、LVEF下降、病情穩定的慢性心力衰竭患者除禁忌證或不能耐受外均應使用。NYHAⅣ級的患者在嚴密監護和專科醫師指導下也可應用。二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘患者禁用。

β受體阻滯劑治療心力衰竭應達到藥物目標劑量或可耐受的最大劑量。起始量宜小，遞增加量及個體化調整。心率55～60次／min為β受體阻滯劑的目標劑量或最大可耐受劑量。

1.3 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮促進心肌纖維增生，導致心肌重構，長期應用ACEI或ARB可出現“逃逸現象”。醛固酮受體拮抗劑可抑制醛固酮，使心力衰竭患者獲益（Ⅰ類，A／B級）［5］。

適應證：癥狀性NYHAⅡ～Ⅳ級心力衰竭患者。醛固酮受體拮抗劑是β受體阻滯劑后又一個能降低心臟猝死并長期使用有效的藥物，使心力衰竭治療從“黃金搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉變為“金三角”（ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）［1-3］。

1.4 竇房結起搏電流抑制劑 伊伐布雷定是心臟竇房結起搏電流（If）特異性抑制劑，以劑量依賴方式抑制If電流，降低竇房結發放沖動，減慢心率，增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血［6］。

適應證：適用于竇性心律的心力衰竭患者［7］。ACEI／ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑已達推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次／min并有癥狀心力衰竭（NYHAⅡ～Ⅳ級）患者可用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）。不耐受β受體阻滯劑、心率≥70次／min有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級）。方法：起始劑量2.5 mg，每日2次；最大劑量7.5 mg，每日2次。使靜息心率60次／min左右，不宜低于55次／min。

1.5 電解質紊亂 心力衰竭治療中多使用利尿劑，易出現電解質紊亂，特別是低鉀、低鎂，可導致室性心律失常。心力衰竭患者應監測電解質，及時補鉀和補鎂。此外，許多抗心力衰竭藥物可誘發或加重原有心律失常。如擬交感藥可增加室性期前收縮發生率；磷酸二酯酶抑制劑可致心肌細胞自律性、傳導性和不應期改變，發生室性心律失常。

2 心力衰竭合并心房顫動（房顫）的藥物治療

2.1 抗栓治療 心力衰竭患者合并房顫患者應進行CHA2DS2-VASC評分，男性≥1分，女性≥2分建議口服抗凝藥治療，預防腦卒中［8］。常用口服抗凝藥物為華法林與新型口服抗凝藥（NOAC）［9］。華法林起始劑量2～3 mg／d，開始治療時每周監測凝血指標（INR）1～2次，穩定后每月復查1～2次，根據INR值調整劑量［10］。NOAC可特異性阻斷凝血鏈中關鍵環節，代表藥物有直接凝血酶抑制劑達比加群以及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班等［11］。NOAC不需常規監測凝血功能，腎功能受損患者NOAC需調整劑量，終末期腎病患者不適用；瓣膜病患者目前不推薦使用［12-13］。

2.2 控制心室率 多數房顫患者快而不規則心室率是心悸、不適癥狀的主要原因。過快心室率可縮短心室充盈時間、降低心排出量、導致血壓下降、冠狀動脈灌注減少，誘發或加重心肌缺血。長時間過快心室率可導致心動過速性心肌病。控制心室率是房顫治療的目標之一。控制心室率的優點為安全有效，易于實現。藥物控制心室率成功率80%左右。心室率控制可增加LVEF。β受體阻滯劑是心力衰竭、冠心病和高血壓等疾病控制心室率的一線用藥［10］。心力衰竭合并房顫患者建議使用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物或聯合用藥控制心室率［14］。

β受體阻滯劑通過降低交感神經活性控制房顫患者心室率。臨床常用艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等藥物。急性發作時可靜脈給藥。

洋地黃類藥物是心力衰竭合并房顫心室率控制的一線藥物［15］，靜脈應用可降低心室率，但起效時間常＞1小時，不作為首選藥物。口服洋地黃可降低靜息心室率，但對活動后心室率效果不佳，可聯用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。因其具有正性肌力作用，洋地黃仍是心力衰竭伴房顫患者的首選藥物，不良反應包括房室傳導阻滯、室性心律失常，少數情況下可影響竇房結功能。老年、腎功能不全患者聯用胺碘酮、普羅帕酮、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑時需調整劑量，定期監測。

非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑維拉帕米與地爾硫卓直接作用于房室結，阻滯L型鈣通道，用于房顫患者心室率控制。靜脈使用地爾硫卓安全性和有效性較好，83%急性房顫患者的心室率可有效控制，但具有負性肌力作用，不適用于左心室收縮功能不良及失代償性心力衰竭。

2.3 節律控制 心室率控制和節律控制均是改善房顫患者癥狀的主要措施。節律控制可改善患者心功能狀態、提高生活質量、減少血栓栓塞發生，較心室率控制更優勢［14］。器質性心臟病患者應根據不同基礎疾病選用藥物。嚴重器質性心臟病患者選擇胺碘酮；器質性心臟病患者可選擇伊布利特、維納卡蘭，上述方法無效選用胺碘酮［4］。

胺碘酮：靜脈應用可轉復房顫和控制心室率，短期應用安全性較好，但起效時間慢。8～24小時轉復率35%～90%。合并器質性心臟病和心力衰竭時，首選胺碘酮［16］。靜脈用藥時應注意低血壓、肝臟損害、心動過緩、靜脈炎等不良反應。長期應用需注意甲狀腺功能、肺、肝損害等不良反應。

伊布利特：起效快，對近期發生的房顫療效好，轉復率25%～50%［10］，平均轉復時間＜30分鐘。轉復成功率房撲高于房顫。房顫患者電復律前應用能提高成功性。持續性房顫轉復效果差。主要風險為QT間期延長，多形性室速、尖端扭轉型室速，發生率3%～4%。用藥時應監測心電圖，備好復蘇設備。避免用于QT間期延長、低鉀血癥、左心室肥厚、LVEF降低者。

維納卡蘭［17-18］：選擇性作用心房肌的新型Ⅲ類抗心律失常藥，為多通道阻滯劑，主要阻滯鉀通道，延長心房肌有效不應期。房顫轉復率48%～62%。不良反應有：低血壓、房室傳導阻滯、竇性停搏、室上性心律失常、心力衰竭、乏力、頭痛、肢體痛等。不建議用于30天內急性冠脈綜合征、低血壓、中重度心力衰竭、嚴重主動脈瓣狹窄和QT間期延長患者。

3 心力衰竭合并室性心律失常藥物治療

心力衰竭合并室性心律失常患者排除可逆因素（電解質紊亂或急性心肌缺血）后，大多數患者需植入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）［14］。心力衰竭合并室性心律失常患者應優化抗心力衰竭藥物，包括β受體阻滯劑、ACEI／ARB和醛固酮受體拮抗劑。

3.1 心力衰竭合并室性期前收縮

3.1.1 室性期前收縮性心肌病 有研究認為頻發室性期前收縮（占總心搏數15%～25%）患者心臟擴大及心功能下降與心肌病相關，如排除其他原因可診斷室性期前收縮性心肌病［19］。該類患者應首選導管消融治療［19］。藥物治療為輔助治療手段。

3.1.2 結構性心臟病室性期前收縮 結構性心臟病患者出現期前收縮相關癥狀是治療的依據。伴有左心功能不全患者，消除高負荷室性期前收縮（＞10%）后左室功能常可得到明顯改善。頻發室性期前收縮可影響心臟再同步化治療（CRT）患者療效，可選擇導管消融、β受體阻滯劑及胺碘酮，有助于減少期前收縮數量，改善癥狀。近年，中藥治療室性心律失常取得一定療效。研究表明［20］，與美心律或安慰劑比，參松養心膠囊可以顯著降低室性期前收縮數量，緩解癥狀。

3.2 心力衰竭合并非持續性室性心動過速（NSVT）

30%～80%心力衰竭患者伴有NSVT［19］。隨著LVEF下降，NSVT發生率增加，猝死風險升高。

結構性心臟病患者出現NSVT，針對基礎心臟病治療較心律失常更重要。發生多形性NSVT時應評估患者是否存在心肌缺血。如NSVT為兒茶酚胺敏感性室速（CPVT），可用β受體阻滯劑治療，植入ICD。發生尖端扭轉性室速（TdP）時，應避免應用延長復極的藥物，并糾正電解質紊亂。

3.3 心力衰竭合并持續性室性心動過速（VT）

3.3.1 特發性室性心動過速（IVT） 現有方法不能診斷心臟疾病患者出現VT為特發性室性心動過速（IVT），該類患者藥物治療效果欠佳，應首選導管消融治療［19］。

3.3.2 結構性心臟病VT 結構性心臟病患者VT應用抗心律失常藥物治療后，增加致心律失常風險，臨床上常用ICD輔助治療，抗心律失常藥物不能提高患者生存率［21］。β受體阻滯劑可抑制心力衰竭或非心力衰竭患者致命VT，預防心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD），為一線治療。胺碘酮可降低VT發生率，但由于其不良反應不應作為NSVT常規治療（Ⅲ類，A級）。心力衰竭合并持續性VT不適合植入ICD患者，可考慮胺碘酮治療（Ⅱb類，C級）。心力衰竭患者植入ICD后出現癥狀性VT并反復放電，應優化抗心力衰竭藥物、程控ICD，應用胺碘酮治療（Ⅰ類，C級）。索他洛爾可抑制延遲整流鉀通道（Ikr）并有β受體阻滯劑特點，減少VT，但不降低死亡率。研究表明，索他洛爾的安全性與美托洛爾相當，索他洛爾是正常QT間期、腎功能正常者持續性VT復發的首選藥物［19］。因有潛在致心律失常及加重心力衰竭作用，不推薦用于嚴重心力衰竭伴左室功能不全患者。應用索他洛爾過程中，應嚴密監測心電圖，尤其是腎功能不全人群。

4 心肌梗死后心力衰竭合并心律失常藥物治療

左心收縮功能下降和心力衰竭是心肌梗死常見并發癥，廣泛前壁心肌梗死患者室性心律失常和心力衰竭風險高。急性ST段抬高型心肌梗塞患者應盡快接受再灌注治療［22］。心肌梗死患者發生心力衰竭或室性心律失常，SCD風險高，應積極血運重建，植入ICD［21］。無禁忌證應給予β受體阻滯劑；左心室功能顯著下降應給予ACEI／ARB和醛固酮受體拮抗劑［14］；有癥狀可選用胺碘酮［19］。

總之，心力衰竭患者合并心律失常風險高，治療原發病和防止誘因是關鍵，ACEI／ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是基礎用藥。結構性心臟病使用抗心律失常藥物應嚴格掌握適應證，ICD可有效降低嚴重心力衰竭合并心律失常患者死亡率，導管消融可治療某些特殊類型心律失常并改善心功能，已成為藥物治療外的重要治療策略。

［1］中華醫學會心血管病學分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［2］Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］.Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

［3］Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF／AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2013，62（16）：e147-239.

［4］Maggioni AP，Anker SD，Dahlstr?m U，et al.Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines？Evidence from 12，440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry［J］.Eur J Heart Fail，2013，15（10）：1173-1184.

［5］Pandey A，Garg S，Matulevicius SA，et al.Effect of mineralocorticoid receptor antagonists on cardiac structure and function in patients with diastolic dysfunction and heart failure with preserved ejection fraction：a meta-analysis and systematic review［J］.J Am Heart Assoc，2015，4（10）：e002137.

［6］Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2016 ACC／AHA／HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure：An Update of the 2013 ACCF／AHA Guideline for the Management of Heart Failure：A Report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America［J］.J Am Coll Cardiol，2016，68（13）：1476-1488.

［7］崔煒.2015年心血管病學重要臨床進展［J］.臨床薈萃，2016，31（2）：123-130.

［8］Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al.2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS：the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association（EHRA）of the ESCEndorsed by the European Stroke Organisation（ESO）［J］.Europace，2016，37（38）：2893-2962.

［9］薛利，蔡衡.心房顫動抗凝治療進展［J］.臨床薈萃，2016，31（1）：14-18.

［10］黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認識和治療建議-2015［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2015，19（5）：321-384.

［11］郭雪原，馬長生.心房顫動治療：現狀和未來［J］.臨床薈萃，2016，31（1）：7-9.

［12］Brown LA，Boos CJ.Atrial fibrillation and heart failure：Factors influencing the choice of oral anticoagulant［J］.Int J Cardiol，2016 Sep 30.［Epub ahead of print］

［13］Chan KE，Giugliano RP，Patel MR，et al.Nonvitamin K anticoagulant agents in patients with advanced chronic kidney disease or on dialysis with AF［J］.J Am Coll Cardiol，2016，67（24）：2888-2899.

［14］Lip GY，Heinzel FR，Gaita F，et al.European Heart Rhythm Association／Heart Failure Association joint consensus document on arrhythmias in heart failure，endorsed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm Society［J］.Eur J Heart Fail，2015，17（9）：848-874.

［15］劉德敏，崔煒.風雨200年：洋地黃類藥物在心力衰竭治療中的地位［J］.臨床薈萃，2016，31（9）：1033-1037.

［16］Van Gelder IC，Rienstra M，Crijns HJ，et al.Rate control in atrial fibrillation［J］.Lancet，2016，388（10046）：818-828.

［17］Savelieva I，Graydon R，Camm AJ.Pharmacological cardioversion of atrial fibrillation with vernakalant：evidence in support of the ESC Guidelines［J］.Europace，2014，16（2）：162-173.

［18］Hanley CM，Robinson VM，Kowey PR.Status of antiarrhythmic drug development for atrial fibrillation：new drugs and new molecular mechanisms［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2016，9（3）：e002479.

［19］曹克將，黃從新，張澍.室性心律失常中國專家共識［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2016，30（4）：283-325.

［20］Zou JG，Zhang J，Jia ZH，et al.Evaluation of the traditional Chinese Medicine Shensongyangxin capsule on treating premature ventricular contractions：a randomized，doubleblind，controlled multicenter trial［J］.Chin Med J（Engl），2011，124（1）：76-83.

［21］Priori SG，Blomstr?m-Lundqvist C，Mazzanti A，et al.2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death：The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology（ESC）.Endorsed by：Association for European Paediatric and Congenital Cardiology（AEPC）［J］.Eur Heart J，2015，36（41）：2793-2867.

［22］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

Drug treatment in heart faiIure with arrhythmia

Chen Fei，Liu Fan
Department of Cardiology，the Secon d Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China Corresponding author：Liu Fan，Email：15803210939＠163.com

Heart failure usually occurs with arrhythmia in clinic.Most of anti-arrhythmic drugs can inhibit conduction and contraction of the heart，so it is difficult to treat patients with heart failure and arrhythmia.This article reviews the recent literatures of the drug treatment in heart failure and arrhythmia.

heart failure；arrhythmias，cardiac；drug evaluation

R541.6

：A

：1004-583X（2017）03-0201-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.005

2017-02-08 編輯：張衛國

劉凡，Email：15803210939＠163.com