在對患者施行右肺中葉切除術中應用經劍突下單孔胸腔鏡技術的價值分析

奚 雷，鐘 健，陳 亮，王 濱，劉 鋒

（東南大學附屬南京市胸科醫院胸心外科，江蘇 南京 210029）

在對患者施行右肺中葉切除術中應用經劍突下單孔胸腔鏡技術的價值分析

奚 雷，鐘 健，陳 亮，王 濱，劉 鋒

（東南大學附屬南京市胸科醫院胸心外科，江蘇 南京 210029）

目的：探討在對患者施行右肺中葉切除術中應用經劍突下單孔胸腔鏡技術的價值。方法：將2017年2月至2017年5月期間在東南大學附屬南京市胸科醫院胸心外科進行右肺中葉切除術的10例患者作為本文的研究對象。對這10例患者均采用經劍突下單孔胸腔鏡技術進行右肺中葉切除術，然后觀察其治療的效果。結果：這10例患者均順利地完成手術。其手術的平均用時為（121.30±14.91）min，術中的平均出血量為（101.76±50.87）ml，術后拔管的平均時間為（4.7±0.67）d，術后住院的平均時間為（11.9±2.37）d。這10例患者均未出現術中及術后大出血、切口感染、術后持續性疼痛等并發癥。結論：用經劍突下單孔胸腔鏡技術對患者施行右肺中葉切除術是安全可行的。

經劍突下單孔胸腔鏡技術；右肺中葉切除術；并發癥

近年來，隨著微創手術技術的不斷發展，胸腔鏡手術已經成為臨床上常用的術式[1]。與傳統的開胸手術相比，胸腔鏡手術具有較多的優勢，如微創、患者術中的出血量少、術后并發癥的發生率低等。但施行傳統的胸腔鏡手術需要在患者的胸壁上打2～4個孔，會破壞其胸壁結構的完整性，且易損傷其肋間神經[2-3]，進而可影響其術后正常的咳嗽、咳痰和呼吸運動。與應用傳統的胸腔鏡技術相比，應用經劍突下單孔胸腔鏡技術對患者實施手術能夠有效地規避上述問題。在本研究中，筆者主要探討經劍突下單孔胸腔鏡技術在對患者施行右肺中葉切除術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2017年2月至2017年5月期間在東南大學附屬南京市胸科醫院胸心外科進行右肺中葉切除術的10例患者。在這10例患者中，男性患者有6例，女性患者有4例；其年齡為45～67歲，平均年齡為（56.3±6.29）歲；其中，有支氣管擴張合并肺部感染的患者3例（這3例患者均有長期咳嗽、咳痰病史，其中有1例患者有異物吸入嗆咳史，有1例患者有少量咯血病史），肺錯構瘤患者1例（患者瘤體的直徑為1.5 cm，對其進行CT檢查顯示其縱膈窗出現“爆米花”樣鈣化表現），肺結核患者1例，早期肺癌患者5例（有原位肺癌患者1例，微浸潤性肺腺癌患者2例，IA期肺腺癌患者2例，這5例患者均未發生淋巴結轉移）。

1.2 納入和排除標準

本研究中10例患者的納入標準是：1）病情經綜合檢查得到確診。2）具有進行手術治療的指征。3）心肺功能良好。4）自愿簽署了參與本研究的知情同意書。其排除標準是：1）有右側胸膜炎病史或右側胸腔手術史。2）患有心臟病。3）臨床資料不全。

1.3 方法

對這10例患者均采用經劍突下單孔胸腔鏡技術進行右肺中葉切除術，具體的方法是：對患者進行雙腔氣管插管和靜脈復合麻醉，對其進行單肺（左肺）通氣治療。協助患者取左側斜臥位，將其患側墊高30°左右。主刀醫生站立在患者的健側，扶鏡助手站立在患者的患側。在患者劍突與肋弓下緣的夾角處做一個3 cm左右的斜向切口，切開其皮膚、皮下組織和肌肉。經此切口置入胸腔鏡（胸腔鏡置入成功后，可用輸液皮條或細紗布將腔鏡固定在一邊，這樣可以避免術中器械活動對手術造成干擾）。用電刀劃開患者的胸膜，對其創口進行止血處理，然后放置一次性切口保護套。用胸腔鏡對患者胸腔內的情況進行探查，若發現其心包的脂肪墊較多，可適當切除部分脂肪墊，以更好地暴露手術視野。術中使用的手術器械主要是普通的胸腔鏡卵圓鉗、彎頭長吸引器、超聲刀以及腔鏡直線切割縫合器等。術中采用“單向式”切除法切除患者的右肺中葉。若其肺葉間裂發育不良，在離斷其肺靜脈后，可采用“隧道法”打開其肺葉間裂。術后為患者放置兩根胸腔引流管。一根引流管在胸腔鏡的引導下經劍突下的切口放置在患者的胸頂。另一根引流管放置在患者腋中線與腋后線之間的第7或第8肋間處。引流管放置成功后，麻醉師要對患者進行吸痰、鼓肺處理，在此過程中需防止引流管發生打折或移位。

2 結果

這10例患者均順利地完成手術。其中有1例患者的胸廓較長（若做位置偏下的切口，用普通的腔鏡手術器械難以完成手術操作），因此其手術切口選在腋中線與第五肋間相交處。這10例患者手術的平均用時為（121.30±14.91）min，術中的平均出血量為（101.76±50.87）ml，術后拔管的平均時間為（4.7±0.67）d，術后住院的平均時間為（11.9±2.37）d。其中，有1例患者合并有肺結核，在術后需延長住院時間進行抗結核和保肝治療。這10例患者均未出現術中及術后大出血、切口感染、術后持續性疼痛等并發癥。這10例患者術后均出現間歇痛的癥狀，其中有2例患者因疼痛癥狀較嚴重而接受了鎮痛治療（這2例患者在拔管后其疼痛癥狀均明顯減輕，因此考慮其出現疼痛癥狀的原因可能與胸管放置的位置偏高，在呼吸時胸管與胸膜發生摩擦有關）。

3 討論

近年來，隨著微創手術技術的發展，胸腔鏡手術逐漸代替了傳統的開胸手術，成為臨床上治療心胸外科疾病的主要術式。自 2014年臺灣的 CC Liu教授等[4]首先報道了關于經劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術的研究成果后，不斷有醫療單位開展此手術。傳統的胸腔鏡手術需要經患者的肋間進行手術操作，這樣會不可避免地破壞其胸壁的完整性，且易損傷其肋間神經。而劍突下的位置沒有肋間神經分布，且其周圍沒有骨性結構，因此在對患者進行經劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術時不會損傷其肋間神經，更有利于其術后康復[5-7]。筆者認為，對患者進行經劍突下單孔胸腔鏡右肺中葉切除術具有明顯的優點，一方面手術的視野更加開闊，另一方面對于后肋膈角或膈肌發生粘連的患者，此術式更有利于分離其粘連的部位。但此術式也存在一些缺點，如切口距離心臟較近，在進行手術操作的過程中易壓迫心臟而造成心律失常。另外，此術式的切口緊挨膈肌，在對患者進行胸腔游離的過程中易損傷其膈肌或腹膜。關于經劍突下單孔胸腔鏡右肺中葉切除術，筆者有以下幾點心得和體會：1）此術式對主刀醫生的要求較高，要求其必須具備較強的理論基礎和精細化的手術操作技巧。對于無相關手術經驗的臨床醫生而言，必須先熟練掌握肋間單孔腔鏡手術的技術，然后再學習經劍突下單孔腔鏡手術的技術。2）目前，臨床上尚未廣泛開展經劍突下單孔胸腔鏡左肺葉切除術，因為左側胸腔內有心臟阻礙手術操作，手術的視野較差，且在進行手術操作時易導致患者發生心律失常。筆者建議初學者可以先在臨床上大量施行經劍突下單孔胸腔鏡右肺中葉切除術，在積累豐富的臨床經驗之后再開展同類左肺葉切除術。3）此術式暴露縱膈的視野有限，不易清掃患者的淋巴結。因此筆者建議對肺部良性病變和早期磨玻璃結節患者宜采用此術式進行治療。4）在采用此術式對患者進行治療時，建議有條件的醫療單位可以選用加長的雙關節器械和加長的可彎曲腔鏡切割縫合器進行手術操作，這樣可以降低手術操作的難度。5）若術前未對患者進行病理檢查，術中需對其進行快速病理檢查。建議在手術當天在CT機的引導下對患者進行Hookwire定位并為其注射亞甲藍，這樣可以更加準確地找到其病變的部位。

綜上所述，用經劍突下單孔胸腔鏡技術對患者施行右肺中葉切除術是安全可行的，可以減輕患者術后的疼痛，縮短其住院的時間，促進其術后康復。

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Value of application of Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection

XI Lei，Zhong Jian，Chen Liang，Wang Bin，Liu feng
（Department of Thoracic Surgery, Nanjing Chest Hospital, Nanjing Chest Hospital Affiliated to Southeast University School of Medicine,Nanjing 210029, CHINA）

Objective: To explore value of application of Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection in middle lobe of right lung resection. Methods:Select 10 cases of patients accepted middle lobe of right lung resection in Nanjing Chest Hospital Affiliated to Southeast University School of Medicine for research object.Treat the 10 patient with Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection in middle lobe of right lung resection and observe effect of treatment. Results:All the operations were successful comppleted.Average operative time is （121.30±14.91）min, mean bleeding volum is（101.76±50.87）ml.No complications like hemorrhea,infection and postoperative pain occurred. Conclusion: Apply Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection is safty and praticable.

Subxiphoid; Single-port；The middle of the right lung resection,complications

R615

B

2095-7629-（2017）19-0093-02

奚雷，男，1987年2月出生，碩士研究生，住院醫師，研究方向：肺癌的發病機制與臨床治療