新醫改環境下三級公立醫院實施全面預算管理探討

李海燕

摘要：實施全面預算管理是新醫改中公立醫院管理改革的重要工作，三級公立醫院在公立醫院中占有重要地位。本文以三級公立醫院為研究對象，從醫院全面預算的發展開始，總結了我國三級公立醫院實施全面預算管理的意義及全面預算管理的現狀，提出了三級公立醫院實施全面預算管理的建議，以期探討三級公立醫院全面預算管理改革。

關鍵詞：新醫改；全面預算管理；預算編制；預算調整；預算考核

一、醫院全面預算的發展歷程

全面預算管理最初在西方國家的企業中應用，并為企業提高效益做出了巨大貢獻。歐美的醫療衛生事業發展較快，較早的意識到全面預算管理對醫院管理的重要性并逐步應用于醫院管理，取得了較好的效果并得到重視[1]。

我國醫院預算管理起步較晚。最初在計劃經濟體制下，公立醫院預算主要是為了財政撥款，預算只有醫院總預算且編制簡單。80年代后期，國家對公立醫院實施“全額管理，差額補助，超支不補，結余留用”的預算管理模式，開始實施全額預算管理，但此時醫院預算管理并未得到重視。90年代末期，國家頒布了新的醫院財務制度，對醫院采取“核定收支、定額補助、超支不補、結余留用”的預算管理辦法，預算管理開始受到重視。近年來國家的醫改意見中多次提到對公立醫院實施全面預算管理的要求，目前全面預算管理已成為醫改及公立醫院治理結構改革的重要方面[2]。

二、三級公立醫院實施全面預算管理的意義

全面預算是根據醫院戰略規劃、經營目標對醫院現有資源進行合理配置、規劃醫院經營活動的計劃，是醫院內部管理的核心。三級公立醫院實施全面預算管理在明確醫院經營目標、協調科室關系、評價科室業績、提高醫院的管理水平及競爭力等方面具有重要意義。

（一）全面預算管理是對醫院經營目標和戰略規劃的分解、細化

通過年度、半年度、季度、月度等一定時期的醫院預算管理，將醫院長期目標分解，再通過將預算目標分解到科室，使醫院各部門的行動方向一致，最終使醫院達成目標。

（二）全面預算管理可以提高資源配置及使用效率

全面預算的編制過程就是對醫院經營活動的資源需求以及現有資源的使用計劃過程。全面預算是醫院資源配置及規劃的第一步，根據醫院面臨的經營環境及戰略規劃，科學合理編制預算，能夠使醫院資源得到合理利用，避免浪費，提高資源使用效率。

（三）全面預算管理能夠提高醫院的經營管理水平

全面預算管理通過預算執行、評價、分析、考核獎懲等一系列過程，使科室權責明確，調動全體員工積極參與醫院經營管理，提高醫院管理水平。此外，全面預算管理要求各科室相互協調、合作才能完成醫院的總體目標，在這個過程中，醫院各部門能夠相互合作，提高工作效率。

三、三級公立醫院全面預算管理現狀

（一）新的醫改及醫院財務制度要求公立醫院實施全面預算管理

近年來，國家出臺了一系列意見、通知，要求公立醫院實施全面預算管理。2006年6月，衛生部關于印發《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》的通知中提到，縣級以上政府辦醫療機構要實施預算控制，建立健全預算編制、審批、執行、調整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出必須全部納入預算管理[3]。此后國家陸續出臺了多項醫改政策、措施，均要求公立醫院實施全面預算管理。

（二）三級公立醫院面臨經營管理變革

1.國家改革公立醫院補償機制及醫保支付制度。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成、財政補助改為服務收費和財政補助。具體為取消藥品加成，耗材加成，提高醫護人員勞務性收入，降低政府補助比例，其余由醫院通過合理降低經營成本補償，醫院只有通過實施全面預算管理，合理控制醫療成本，才能實現收支平衡，經營穩定。

2.國家加強基層醫院醫療衛生建設。新醫改中出臺了一系列措施使衛生資源逐步向基層傾斜，對三級公立醫院尤其是大型醫院較為不利，大型醫院在早期發展階段不斷投入醫療設備、人力資源及相應的配套設施，以滿足急劇增長的患者需求，當病患向基層流動后，醫療收入對成本投入的補償能力逐步減少。實施全面預算，提高資源使用效益，對三級醫院尤為重要。

3.國家鼓勵民營醫院發展。提供優惠政策，鼓勵民營醫院設立，逐步形成多元辦醫格局。民營醫院參與國家醫療衛生改革并逐步擴大，對公立醫院尤其是大型三級公立醫院的經營業務影響較大。

（三）三級公立醫院全面預算管理實施不盡如人意

雖然新醫改要求公立醫院加強全面預算管理，但目前三級公立醫院的全面預算管理實施卻不盡如人意。主要是由于幾下幾點原因：

1.全面預算管理理念還未深入醫院。目前醫院較為重視業務量的發展，醫護、行政人員均將業務發展視為醫院績效最核心的方面，大多數公立醫院不太重視成本控制，對全面預算在醫院管理的重要作用認識不足，醫院全面預算大多流于形式。

2.三級公立醫院缺乏全面預算管理方面的人才。公立醫院屬于事業單位，醫院本身對全面預算管理方面人才的引入及培養不太重視，雖然新醫改要求公立醫院實施全面預算管理，提高醫院經營效益，但大多數公立醫院短期內全面預算管理人才還是比較缺乏。

3.三級公立醫院全面預算管理信息化程度較低。由于市場需求長期缺乏，加之公立醫院本身實施全面預算管理還不太成熟，很少有比較成熟完善的醫院全面預算管理系統，即使有一些企業針對醫院開發了相應的預算管理系統，也多是不完整的，比如有一些醫院購買材料預算管理系統，其實算不上真正的預算系統，還有一些醫院購買的預算系統只有預算編制系統，沒有預算執行、反饋、分析、考核、評價等模塊，算不上完整的預算管理系統。

四、三級公立醫院實施全面預算管理建議

（一）設立全面預算管理組織

醫院全面預算管理是一個系統工程，涉及醫院經營的方方面面[4]，因此要設立預算組織，統籌醫院的全面預算管理工作。一般應設立醫院預算管理委員會統管醫院的預算工作，院長擔任主任，可以提高預算管理的權威性，預算管理委員會還應包括財務、審計、采購、后勤、人事及各個臨床、醫技科室負責人，可以及時解決預算管理過程中遇到的問題。

（二）制定全面預算管理制度

醫院全面預算管理制度規定了醫院預算編制、審批、執行、調整、分析、考核等具體規則，使全面預算管理有章可循。制定全面預算管理制度要根據醫院的實際情況，遵守國家相關法律法規，并且要根據醫院內外環境的變化隨時修訂，確保預算管理制度能夠切實可行并保障醫院全面預算管理工作順利實施。

（三）全員參與

全面預算管理貫穿了醫院經營活動的全過程，涉及到醫院各個部門，因此需要全員參與到預算管理工作中，各負其責，通過各部門、科室、項目的有機結合，減少各部門之間信息不對稱造成的負面影響，使醫院整體效益達到最佳。

（四）合理的預算編制程序及方法

醫院全面預算管理工作要求整合醫院資源，要有科學合理的編制程序及方法，提高預算編制效率和預算編制準確性、可行性。三級公立醫院應根據自身業務特點，堅持以收定支、收支平衡的原則，采取固定預算、彈性預算、零基預算、增量預算、滾動預算等方法相結合編制預算。編制預算除了要遵循一定的程序和方法，同時也要結合醫院、科室經營環境的變化。

（五）有效的監控及考核措施

預算監控要全面、及時，可以采取科室、歸口部門、財務部門、預算管理委員會等多層次控制，以便根據預算執行情況調整預算，也可以積累經驗，提高下次預算的準確度。預算控制還可以采取事前、事中、事后控制相結合，對醫院各項經營活動進行有效控制。除了有效的監控，三級公立醫院還應加強對預算執行結果的分析考核，將考核結果納入科室績效[5]。通過績效考核，確保預算管理的順利實施。預算績效考核要堅持以預算目標為基準，要根據各責任主體的不同權限進行考核，及時將考核結果反饋給責任主體，以保證全年預算目標的實現，此外，針對預算管理中出現的例外事項要具體分析，不能一概而論納入責任主體的考核范圍。

（六）有條件的開展預算信息化

三級公立醫院業務量大，科室、項目多，醫院全面預算所涉及經營活動數據量大，加之不同的業務預算需要采取不同的程序方法，依靠財務部門手工編制預算顯得較為吃力。因此三級公立醫院應加強全面預算管理的信息化程度，通過信息化，可以提高全面預算編制效率，提高預算信息共享，并能實時監控全面預算執行情況，從而強化預算控制力度。但實施全面預算管理信息系統需要根據醫院的具體情況。首先醫院要對內部現有預算流程進行梳理，只有當醫院實施全面預算管理并有一定的經驗之后實施預算管理信息化才較為可行。比較忌諱的是照搬其他醫院的信息系統，因為每個醫院都有自己的經營特點，套用其他醫院的預算系統，可能會對醫院預算管理工作造成負面影響。

醫院全面預算管理是提高三級公立醫院經營管理的重點工作，新醫改中的多項文件也要求公立醫院要開展全面預算管理工作，提高醫院收支平衡、控制成本，但由于目前三級公立醫院的全面預算管理工作都處在摸索階段，有些醫院還沒有對全面預算管理對醫院經營的重要意義深入了解普及，因此我國公立醫院尤其是三級公立醫院的全面預算管理工作還處在摸索階段，各醫院都在探索適合醫院管理的預算管理模式，三級公立醫院的全面預算管理工作任重而道遠。

參考文獻：

[1]徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫院全面預算管理[M].企業管理出版社，2014.

[2]衛生部財務規劃司.醫院財務與會計實務[M].企業管理出版社，2012.

[3]徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫院全面預算管理[M].企業管理出版社，2014.

[4]陳世強.淺議醫院全面預算管理體系構建[J].中國總會計師，2010，80（3）： 118-119.

[5]劉家鄉，武子雨，由寶劍.醫院全面預算管理績效評價指標體系設計[J].會計之友，2012（10）：54-57.

（作者單位：中山市小欖人民醫院 財務科）