多發性肋骨骨折保守治療與手術治療患者的護理

金瑋蔚

(浙江省金華市中醫院名中醫館,浙江 金華 321000)

多發性肋骨骨折保守治療與手術治療患者的護理

金瑋蔚

(浙江省金華市中醫院名中醫館,浙江 金華 321000)

目的 對多發性肋骨骨折患者保守治療與手術治療效果進行回顧性分析。方法 回顧性分析我院2014年5月-2016年5月收治的42例多發性肋骨骨折患者(24例行可吸收骨釘內固定治療，18例行保守治療)不同治療方式疼痛評分、住院天數及并發癥發生率之間的差異。結果 手術治療患者在疼痛評分、住院天數及并發癥發生率上均低于保守治療患者(P<0.05)。結論 多發性肋骨骨折患者的手術治療效果要優于保守治療，但由于肋骨骨折的手術指征仍未有統一標準，治療方式需根據患者病情嚴重程度、意愿和經濟狀況而定。

多發性； 肋骨骨折； 保守治療； 手術治療； 護理

Multiple; Rib fractures; Conservative treatment； Surgical treatment； Nursing

肋骨骨折是指肋骨在直接或間接外來暴力作用下完整性及連續性中斷[1]，是最常見的胸廓骨折損傷，約占胸廓骨折的85%～90%，大多由高處墜落、交通事故、直接暴力或者間接擠壓導致。多發性肋骨骨折即多根、多處肋骨骨折，是指3根或3根以上肋骨骨折，常伴有肺挫傷、失血性休克、血氣胸、反常呼吸等，極易造成患者死亡，在治療方面也存在較多爭議[2]，不同的治療策略也使得護理方法有所不同。我院2014年5月-2016年5月對42例多發性肋骨骨折患者進行治療，根據患者病情、經濟情況及患者意愿，24例患者進行了可吸收骨釘內固定手術治療，18例行保守治療，患者均康復出院。但兩組患者在疼痛評分、住院時長、并發癥發生率方面均存在顯著差異，現將治療與護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例患者中，24例采用開胸手術,使用可吸收骨釘內固定手術治療，其中男性15例、女性9例，年齡21～59歲，平均(35.58±9.96)歲；交通意外傷13例，高處墜落傷5例，踩踏傷5例，外物砸傷1例；24例患者均存在不同程度的肺損傷，其中，合并血胸、氣胸10例，單純性胸腔積液14例，合并其他部位骨折7例，平均住院天數(27.54±6.33)d。18例保守治療患者中男11例、女7例，年齡19～61歲，平均(35.61±11.69)歲，交通意外傷11例，高處墜落傷3例，踩踏傷4例；17例患者存在不同程度的肺損傷，其中，合并血胸、氣胸7例，單純性胸腔積液10例，合并其他部位骨折4例，平均住院天數(32.72±9.15)d。兩組患者均存在多根或多處骨折，均有胸痛、氣促、呼吸困難的癥狀。出現反常呼吸連枷胸的患者有12例，因患者病情危重，均采用手術治療。

1.2 治療方法 在進行肋骨骨折治療前，所有患者均得到相應必要的對癥支持治療，合并重傷者先處理危及生命的合并癥，待病情穩定后再根據患者病情、經濟情況和患者意愿給予針對性的肋骨骨折治療。

1.2.1 保守治療 保守治療的患者根據患者胸壁情況選擇胸壁外固定材料，如常規胸帶加壓包扎或蝶形膠布外固定，部分病情需要的患者使用呼吸機輔助呼吸，常規給予患者吸氧、抗感染、止血等處理。合并氣胸、血胸和胸腔積液量較大的患者則行胸腔閉式引流術，根據患者情況決定是否予非甾體類消炎鎮痛藥或阿片類藥物、硬膜外或椎旁神經阻滯鎮痛，氨溴索霧化或靜推幫助化痰排痰。

1.2.2手術治療 手術一般在傷后3～5d進行，手術治療的患者采用氣管插管進行全身麻醉后，根據骨折的部位采取不同體位，以選取最有利于患者和手術醫師操作的最佳位置為原則[3]。選取胸壁塌陷最明顯的地方作為手術切口中心點，分離胸壁肌肉，沿擬行骨釘固定的肋骨走形做斜切口，首先行胸腔探查，如發現胸腔內存在臟器損傷，則先進行對應處理后再行骨折斷端復位。行斷端復位時首先暴露清理骨折斷端，分離保護骨折斷端肋骨下緣的血管和神經，盡可能地將骨折斷端解剖復位后再采用可吸收肋骨骨釘進行內固定，術后給予常規抗感染、祛痰、機械通氣等治療。

1.3 評價指標 (1)疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分量表(Visual analog scale,VAS)對患者進行治療后的疼痛評估，得分越高者說明疼痛程度越重。(2)患者住院天數。(3)患者治療后并發癥發生率。

2 護理

2.1 基礎護理

2.1.1 急救護理及病情監測 多發性肋骨骨折患者多因外部創傷就診，入院時病情危重需行搶救。患者入院后第一時間建立靜脈通道，予吸氧及生命體征監測，備齊胸帶、胸穿包、呼吸機等急救物品和器械設備，遵醫囑予搶救藥物，必要時吸痰，同時觀察記錄患者咯血(痰)的量和性質，是否存在呼吸功能不全或紫紺[3]。

2.1.2 心理護理 患者經過嚴重創傷后由于疼痛，一時無法接受突發的災難而感到緊張、焦慮和恐懼[5]，此時護理人員應適當安撫患者情緒，了解患者心理狀態，傾聽患者的訴說，多以安慰性的語言支持，講解成功案例和手術的基本情況和過程，以增強其安全感，提高患者治療依從性，鼓勵患者家屬多與患者交流，減輕患者心理壓力。

2.1.3 疼痛及體位護理 觀察患者面容和表情，根據情況采用VAS量表對患者進行疼痛評估和記錄并及時告知醫生，以便及時發現病情變化，配合醫生利用三階梯鎮痛法對患者使用相應類型的鎮痛藥物，必要時可鼓勵患者使用鎮痛泵，也可使用TDP燈等物理治療手段鎮痛，同時指導家屬與患者進行交流，轉移患者注意力，也可采用松弛療法、音樂療法、治療性觸摸等非藥物治療方法來緩解患者疼痛。協助患者擺放舒適體位，緩解患者呼吸困難的癥狀，防止因長時間臥床導致褥瘡的發生。

2.1.4 呼吸道護理 由于多發性肋骨骨折患者需長期臥床，易發生肺部感染，部分患者還合并有肺挫傷，患者因疼痛不愿咳嗽導致痰液積聚，易堵塞呼吸道引發呼吸困難，故對多發性肋骨骨折患者的呼吸道護理也顯得尤為重要。護理人員應鼓勵患者進行有效咳痰，必要時采用機械排痰儀協助患者排除痰液 ，并給予合適的氧療，改善缺氧癥狀。注意觀察患者胸部呼吸活動度，必要時可進行負壓吸痰或霧化稀釋痰液，以保持呼吸道通暢，防止肺部感染；針對合并血胸、氣胸或血氣胸以及胸腔大量積液需行胸腔閉式引流的患者，還應注意觀察患者胸腔引流物的顏色、性質、量等，以防病情變化及時診治。使用機械通氣輔助呼吸的患者需監測患者氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量、濕化液是否足夠等。

2.1.5 飲食及排泄護理 給予患者清淡、流質、易消化的飲食，避免辛辣刺激的食物，可協助患者制定能有效提供高蛋白、高熱量、營養充足的食譜，多飲水；留置尿管的患者每日常規行2次會陰擦洗，嚴格無菌操作，保持尿管的通暢，觀察尿液性質及顏色，是否存在絮狀物等，必要時遵醫囑進行膀胱沖洗，防止泌尿道感染。患者由于胸部疼痛和需長時間臥床，不敢用力大便，通常會導致便秘，應鼓勵患者多飲水，適量服用含植物纖維較多的食物和蔬菜。對于3d以上未解大便的患者，可遵醫囑予開塞露或乳果糖改善便秘癥狀。

2.2 手術治療患者的護理

2.1.1 術前準備 為患者準備良好的休息環境，保持病房和床單位的干凈整潔，避免噪音，讓患者在術前能得到充分的休息，必要時使用鎮痛藥,以保證患者良好睡眠。協助患者完成術前X平片、B超、肝腎功能、心肺功能檢查，術前備皮時動作輕柔，避免觸及患者疼痛處。

2.2.2 術后監護 術后對患者進行常規心電、血壓及氧飽和度監測，術后 1～48 h患者血壓易出現較大的變化。若血壓連續降低并伴有脈搏加快，應立即通知醫生并協助處理，注意觀察患者手術切口處滲血、滲液情況，保持切口處敷貼清潔干燥;有胸腔閉式引流管的患者應將引流管妥善固定，防止牽拉和脫出，保持引流管通暢，避免堵塞；注意患者引流物的量、顏色和性狀，定期檢查患者引流口處是否存在皮下氣腫，以便及時發現病情變化。保持患者呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，避免因術后疼痛患者不愿咳嗽而引起的分泌物堵塞呼吸道引發肺炎。在協助患者翻身及搬運患者復查時動作輕柔，可借鑒陳來娟[6]、王成文等[7]研究者的改良搬運法，利用布單或搬運板，以受培訓護理人員為主導，在陪護或家屬的幫助下，對患者進行床上移動或搬運移出床體及上下床。

2.3 保守治療患者的護理 由于保守治療多采用臥硬板床、加壓包扎、胸部護板外固定等方法，會使患者產生不舒適感及胸部壓迫感，未固定的肋骨斷端在后期可能會刺破胸膜、刺傷肺部、血管等。在對此類患者進行護理時，應多注意患者胸部的壓迫情況和患者的呼吸情況，遵醫囑使用霧化稀釋痰液，避免患者因疼痛不愿咳嗽咳痰，引起痰液堵塞呼吸道，必要時可予以吸痰。

2.4 并發癥的預防 對于保守治療的患者，由于胸部加壓包扎使軟化區胸壁內陷，增加了對肺的壓迫，容易導致肺不張和肺炎[8]，故在護理保守治療患者時，應多關注其胸廓的形狀、患者的呼吸情況，以及時發現病情變化；而對于手術患者，術后6個月內發生的手術相關肺炎、肺不張、氣胸等并發癥視為術后并發癥，護理人員可根據患者肺功能實際情況合理指導患者進行呼吸和理療運動，以達到提高肺功能、減少術后并發癥的作用[9]。

3 結果

兩種治療方法結果比較 見表1。

組別例數疼痛得分/分住院時間/d并發癥發生率/例(%)手術組243438±1612754±6335(2083)保守組18633±1613272±91510(5556)t000832857217P001900360026

4 小結

多發性肋骨骨折通常包括直接或間接外力導致，也有因自身疾病因素如腫瘤等導致的病理性骨折，但不管哪種類型，肋骨骨折都會使患者胸部受到較大創傷。近年來，多發性肋骨骨折也成為急診和骨科的常見病。目前對多發性肋骨骨折的治療主要包括保守治療和手術治療，雖然業界對其進行手術的適應證已得到大部分醫師的認同，但手術的指征仍存在爭議，國內外均缺乏統一規范的標準和指導。從我們的實踐來看，手術治療多發性肋骨骨折的效果要明顯好于保守治療，但綜合考慮患者病情嚴重程度、患者意愿及家庭經濟狀況等因素，保守治療在治療多發性肋骨骨折中仍占有較大的比例。在實際工作中，我們要根據具體情況選擇不同的治療方法，并采取針對性的護理措施。隨著醫學科技的不斷進步，用于治療多發性肋骨骨折的手段和方法也在不斷更新，如采用人工生物材料進行缺損胸壁的構建；可吸收材料的使用，也減少了患者的手術創傷和并發癥的發生。相信隨著醫學生物技術的發展，結合個性化良好的護理手段，能夠更加有效地提高肋骨骨折的療效。

[1] 謝璇,鄭綿英,李秋珊，等.多發性肋骨骨折合并血氣胸的護理效果觀察[J].河南醫學研究,2016,25(4):757-758.

[2] 楊曉松,于在誠.60例多發性肋骨骨折患者手術與非手術治療效果對比[J].安徽醫科大學學報,2014,49(5):689-691.

[3] 王慶淮,譚寧.多發性肋骨骨折Judet固定架手術內固定與保守治療的療效對比分析[J].廣西醫科大學學報,2015,32(4):658-659.

中國行為醫學科學編輯委員會.行為醫學量表手冊.北京：中華醫學電子音像出版社，2005：485.

[5] 蔣莉,李瓊,張琦，等.多發性肋骨骨折患者圍術期護理[J].現代醫藥衛生,2014,30(7):1052-1054.

[6] 陳來娟,戴蘭蘭,張雪敏.改良搬運法在多發性肋骨骨折患者中的應用[J].中華護理雜志,2013,48(6):6.

[7] 王成文.滑單及塑膠滑板輔助床上移動及搬運的進展與推廣[J].護理研究,2015,29(2):767-768.

[8] 韋春暉,譚勇明,鄧濱.肋骨骨折治療的新進展[J].現代醫藥衛生,2010,26(6):878-881.

[9] 秦毅,楊毓素,方琪.圍手術期系統護理對多發性肋骨骨折患者術后生活質量的影響[J].海南醫學,2014,25(23):3573-3576.

金瑋蔚(1980-)， 女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.025

2016-07-05)