圍手術期患者彈力襪穿著預防深靜脈血栓最佳時長系統評價

朱瑩

浙江大學附屬第一醫院 浙江杭州 310003

圍手術期患者彈力襪穿著預防深靜脈血栓最佳時長系統評價

朱瑩

浙江大學附屬第一醫院 浙江杭州 310003

目的：系統評價圍手術期患者彈力襪穿著預防深靜脈血栓的最佳時長。方法：計算機檢索The Cochrane library、PubMed、Medline、維普、萬方、中國知網、醫脈通、中國醫學數字圖書館數據庫，納入28篇圍手術期患者彈力襪預防深靜脈血栓的相關文章。結果：通過對28篇文章按照Johns Hopkins個人證據綜合工具進行質量評閱后，最終納入15篇文獻，再按照Johns Hopkins綜合及建議工具進行總結，得出目前臨床上對于圍手術期患者彈力襪穿著對預防深靜脈血栓的預防是有效的，但在穿著時機和穿著時長卻各有差異。結論：展開圍手術期患者彈力襪穿著預防深靜脈血栓最佳時長的研究設計可行。

彈力襪；下肢深靜脈血栓；靜脈血栓栓塞；圍手術期

今社會靜脈血栓栓塞（VTE）也成為一個主要的健康問題，在美國每年估計有900000名靜脈血栓栓塞患者，每年估計有300000人因此而死亡。國內外大量研究文獻表明彈力襪的穿著可以有效降低深靜脈血栓的發生率，但圍手術期患者彈力襪的穿著開始和終止時間有很大差異，且每日穿著時間也不明確。然而在臨床實踐中持續穿著彈力襪增加了患者的不適感，甚至有導致壓瘡及下肢壞死的案例發生，如何穿著彈力襪既能保證有效的預防深靜脈血栓還能預防壓瘡同時又可以兼顧患者的舒適性就成了目前臨床應該設計的研究。

1.資料與方法

1.1 納入標準

研究對象為使用彈力襪預防深靜脈血栓的圍手術期患者；對深靜脈血栓預防的干預措施僅彈力襪一個干預措施；實驗性研究結局評價指標是明確的。

1.2 排除標準

研究對象不是使用彈力襪預防深靜脈血栓的圍手術期患者；文獻中干預措施除彈力襪還合并其他措施的；病例報道；數據記錄不完整的；實驗驗設計明顯缺乏對照的。

1.3 檢索策略

依據 Cochrane 協作網系統評價作者手冊及文獻制定圍手術期患者彈力襪穿著預防深靜脈血栓的最佳時長的高敏感檢索策略，文獻檢索語言限定為中文和英文。電子檢索 Cochrane 臨床對照試驗資料庫、Cochrane 中心數據庫、PubMed、維普、萬方、中國知網、醫脈通、中國醫學數字圖書館數據庫，檢索時間截至2016 年11 月，采取主題詞檢索與自由詞檢索結合的方式。檢索策略列舉：CNKI

#1數據庫：中國期刊全文數據庫 檢索條件：（（題名=圍手術期患者）或者（摘要=手術患者））并且（（題名=預防深靜脈血栓）或者（摘要=下肢深靜脈血栓））（模糊匹配）：2006-2016；全部期刊；時間排序；單庫搜索

#2 數據庫：中國期刊全文數據庫 檢索條件：（題名=彈力襪穿著時間）或者（摘要=彈力繃帶應用預防）或者（題名=醫用壓力襪規范穿著）或者（主題=彈力襪應用）（模糊匹配）；時間排序；單褲檢索；（結果中檢索）

#3 數據庫：中國期刊全文數據庫 檢索條件：（題名=隨機對照）或者（摘要=隨機）或者（題名=隨機對照試驗）或者（摘要=隨機分配）或者（主題=隨機隱藏）（模糊匹配）；時間排序；單庫檢索（結果中檢索）C

1.4 質量評價

由兩組評價員按照Johns Hopkins個人證據綜合工具進行質量評閱，再按照Johns Hopkins綜合及建議工具進行總結。同時按照研究方案中設計的資料提取有效數據：研究者及年份、患者年齡、病情及嚴重程度、基線水平、干預措施、穿著時間、結局事件（有效性、安全性指標）以及統計學數據（計數或計量資料）。

2.結果

2.1 納入試驗特征與方法學質量

2.1.1 一般特征 通過檢索共獲得53篇文獻，通過閱讀摘要排除12篇與主題不符的文章，然后通過通讀后排除13篇證據等級不足的文獻，剩28篇文獻.按照Johns Hopkins個人證據綜合工具對這28篇文章進行精讀提取證據等級，最終納入15篇文獻，并對這15篇文獻按照Johns Hopkins綜合及建議工具進行總結分析。其中科研證據8篇，非科研證據7篇

2.1.2 納入有效性試驗特征及方法學質量

共納入6個 RCT文獻，并對這6個RCT文獻進行質量評閱，每篇文獻均為兩兩評閱，不一致處請第三方仲裁解決，6個RCT實驗中包括520例圍手術期患者，試驗平均樣本量為86.67 例（50 ～180例）。對照組干預措施術后立即開始穿著彈力襪直至患者可以下地行走；彈力襪從術后第一天開始穿至術后7-10天，每日晨8：00穿上彈力襪，夜間20：00脫下；麻醉前及術中穿彈力襪。納入研究主要結局指標為血管 B超顯示患者無深靜脈血栓發生、無壓瘡等不良事件。納入的6個RCT文獻質量等級均為B，均描述采用“隨機分組”及采用了分配隱藏方案和盲法設計。

2.2 有效性分析

2.2.1 描述性分析 本研究納入文獻中部分未能提取有效數據進行分析，因其研究方法、干預措施及效果指標不一致，只能做描述性分析。Susan Tocc等[1]認為在外科手術病人中彈力襪穿著能有效預防深靜脈血栓形成，但是彈力襪的長度在預防深靜脈血栓的作用上沒有顯著的差別。Carita Caple等[3]認為彈力襪應該貫穿于患者整個治療過程從入院到出院。Sachdeva等[2]指出彈力襪應在術前一天或者手術當天開始穿著直至患者能下床行走。

3.討論

3.1.對照干預措施設置 本研究所有納入文獻中，6個臨床試驗均選擇應用彈力襪本身作同類比較，但是都沒有描述彈力襪穿著最佳時長最佳時間點的作為干預措施，彈力襪穿著最佳時間作為對照應成為規范之一。

3.2 納入文獻質量 本研究納入文獻主要為國內數據庫收錄的中文文獻，5篇描述性外文文獻。已有研究表明，中國RCT 的方法學質量并不理想，由于條件限制我們未能對納入研究與原作者逐篇核對其方法學質量，但從更為保守的角度出發，我們有理由相信，大多數所謂的“隨機對照試驗”令人懷疑。納入的各個RCT文獻的平均樣本量 86.67 例，且僅描述采用了隨機分組方法和盲法，并均未對失訪病例進行描述。同時除RCT外，本文未能納入前瞻性隊列研究、病例—對照研究及病案報道等，從而丟失了部分對彈力襪預防圍手術期患者深靜脈血栓穿著最佳時長有價值的線索。

本研究發現，關于彈力襪穿著最佳時長的安全性文獻數量相當少、且質量低，納入試驗多來自近年的護理論文，因此，應當在廣泛宣傳重視彈力襪應用的同時，扎實開展相關研究以提供高強度證據。臨床研究強調隨機、盲法尤為重要，以提高結果的論證強度。綜上，本研究結果發現，彈力襪穿著規范及穿著最佳時長臨床試驗的方法學質量較低。因而，提高臨床研究質量、規范科研論文寫作是亟需解決的問題。

3.3 本研究的提示及其局限性

3.3.1 納入研究方法學質量不高 本系統評價中大多數試驗的方法學質量低，難以避免偏倚，其對隨機化和分配隱藏的描述十分有限，從而使我們無法判斷試驗是否執行正確。彈力襪穿著與對照干預之間效應的顯著差異可能與試驗的方法學質量不夠嚴格有關。

3.3.2 納入的研究未進行偏倚分析

3.3.3 重視藥物安全性研究 本研究發現，關于彈力襪穿著最佳時長的安全性文獻數量不多且質量低，納入試驗多來自于近年的護理論文[4]，尚未有指南及規范提出。因此，應當在廣泛宣傳重視藥物安全性的同時，扎實開展相關研究以提供高強度證據。

3.4 未來的研究方向

圍手術期患者彈力襪穿著規范臨床試驗的方法學質量有待重視并提高：①必須優先且有效地解決關鍵問題圍手術期患者彈力襪穿著規范：穿何種彈力襪；何時開始穿何時結束；每天穿著時間；如何有效預防彈力襪的醫療器戒相關性損傷；②采用隨機分配并對隨機方案隱藏；③使用盲法與安慰劑對照；④嚴格采用國際通用的評分量表與客觀指標評價療效；⑤詳細記錄并報告試驗中途退出與失訪病例數；⑥治療后長期隨訪并報道重要臨床結局；⑦提高科研人員的科研素養，加強其科研道德、科研論文撰寫等教育；⑧應提高護理臨床研究相關雜志審稿質量與發表質量。本研究也提示，彈力襪穿著規范目前缺乏更高質量的科學證據。

[1].Susan Tocco，R.M.C.C.，R.M.C.A.Beth Martin and R.P.C.C.Kathleen M.Stacy，AACN Practice Alert.Critical Care Nurse，2016.

[2].Sachdeva A，D.M.A.S.，Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis（Review.Cochrane Database of Systematic Reviews，2014.

[3].Carita Caple， R.B.M.and B.Tanja Schub， Venous Thromboembolism Prophylaxis：Applying Graduated Compression Stockings.Cinahl Information Systems，2016.

[4].王曉陽，楊麗霞，彈力襪對剖宮產術后血漿D－二聚體濃度影響的研究.護理研究，2012.26（9）.

R543.2

A

1672-5018（2017）02-042-1