顱內動脈瘤臨床診斷及治療的研究進展

吳文昌，楊 俊，覃家敏，吳雪松，潘云南 ?

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000）

·綜述·

顱內動脈瘤臨床診斷及治療的研究進展

吳文昌，楊 俊，覃家敏，吳雪松，潘云南 ?

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000）

顱內動脈瘤是臨床上較為常見的一種腦血管疾病。此病具有致殘率高、致死率高的特點。近年來，顱內動脈瘤的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。顱內動脈瘤患者多為年齡在40～60歲之間的中老年女性。目前，臨床上對顱內動脈瘤的發(fā)病機理尚不完全明確。本文對顱內動脈瘤的診斷方法、治療方法及患者的臨床表現(xiàn)進行綜述，以期為臨床醫(yī)生診斷、治療顱內動脈瘤提供參考。

顱內動脈瘤；臨床診斷；治療；研究進展；臨床表現(xiàn)

顱內動脈瘤是指發(fā)生在顱內動脈管壁上的瘤狀凸起。據(jù)統(tǒng)計，該病患者的病死率約為45%，僅次于高血壓性腦出血患者和腦血栓患者的病死率[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，用CT檢查、MRI檢查、DSA檢查診斷顱內動脈瘤的方法在臨床上得到了廣泛的應用[2]。

1 顱內動脈瘤患者的臨床表現(xiàn)

顱內動脈瘤可分為未破裂顱內動脈瘤和破裂后顱內動脈瘤兩種類型。通常情況下，未破裂顱內動脈瘤患者無明顯的臨床癥狀。動脈瘤直徑超過7毫米的未破裂顱內動脈瘤患者可出現(xiàn)局部壓迫感。特殊部位的顱內動脈瘤可導致未破裂顱內動脈瘤患者出現(xiàn)瘤塊壓迫癥狀，例如巨大前交通動脈瘤可導致患者發(fā)生單眼失明，后交通動脈瘤可導致患者發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹，海綿竇動脈瘤可導致患者發(fā)生外展神經(jīng)麻痹，椎動脈夾層動脈瘤和小腦后下動脈瘤可導致患者發(fā)生面神經(jīng)麻痹。破裂后顱內動脈瘤患者的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、感覺減退、失語、癲癇發(fā)作、偏癱、大小便失禁、神經(jīng)功能障礙及腦膜刺激征等[3]。據(jù)統(tǒng)計，85%左右的破裂后顱內動脈瘤患者都存在不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），而且有15%左右的該病患者存在顱內血腫，有33%左右的該病患者存在顱神經(jīng)麻痹、視野缺損、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等局灶性神經(jīng)癥狀[4]。

2 顱內動脈瘤的臨床診斷方法

目前，臨床上主要依靠影像學檢查診斷顱內動脈瘤，其中包括CTA檢查、TCD檢查、MRA檢查、DSA檢查等[5]。上述影像學診斷技術在實際臨床應用中各有優(yōu)缺點，例如用CTA檢查診斷顱內動脈瘤具有檢查費用低、掃描圖像清晰的優(yōu)點[6]。有學者對用CTA檢查與MRA檢查診斷顱內動脈瘤的效果進行分析對比。結果顯示，與用MRA檢查相比，用CTA檢查診斷顱內動脈瘤的敏感度、特異度、準確率均更高[7]。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，用CTA檢查診斷微小顱內動脈瘤的準確率一般，其原因在于進行CTA檢查可出現(xiàn)部分容積效應和圖像噪聲，這兩種情況會影響檢查結果的準確性，進而導致漏診情況的發(fā)生[8]。DSA檢查被譽為臨床上診斷顱內動脈瘤的“金標準”。但是，由于DSA檢查屬于有創(chuàng)性檢查，一般情況下臨床醫(yī)生不會采用此檢查方法對顱內動脈瘤患者進行診斷[9]。學者羅琨祥[10]在臨床研究中分別應用二維DSA檢查、三維DSA檢查及三維CTA檢查對顱內動脈瘤患者進行診斷。研究結果顯示，與用二維DSA檢查相比，用三維DSA檢查、三維CTA檢查診斷顱內動脈瘤的敏感度、特異度和準確率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。用三維DSA檢查和三維CTA檢查診斷顱內動脈瘤的敏感度、特異度、準確率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由于三維CTA檢查屬于無創(chuàng)性檢查，更容易被患者接受。因此，筆者認為，用三維CTA檢查診斷顱內動脈瘤的方法值得在臨床上推廣應用。對于存在特殊情況的顱內動脈瘤患者，臨床醫(yī)生應根據(jù)其實際情況為其選擇診斷方法。如無法對患者的病情進行確診，再對其進行DSA檢查[11]。

3 顱內動脈瘤的臨床治療方法

3.1 顱內動脈瘤的保守治療方法

學者潘曰峰[12]認為，用保守療法治療顱內動脈瘤的適用情況如下：1）無法對患者的病情做出準確的診斷，需要再次對其進行進一步檢查時。2）患者的病情不太嚴重，且極度抗拒手術治療和介入治療。3）作為一種輔助治療手段。4）患者具有進行手術治療和介入治療的禁忌證。用保守療法治療顱內動脈瘤的注意事項包括：1）確保患者能夠獲得充分的休息。2）對于疼痛癥狀較為嚴重的患者，應及時使用鎮(zhèn)痛藥對其進行治療。3）注意控制患者的血壓水平。4）使用經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）檢測儀密切監(jiān)測患者的顱內動脈壓，以防止其出現(xiàn)腦動脈痙攣和腦出血[13]。

3.2 顱內動脈瘤的手術治療方法

進行顯微外科手術是臨床上治療顱內動脈瘤的主要手段，常用的顯微外科手術方法包括：動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤結扎術、動脈瘤電凝固術、動脈瘤銅絲導入術、立體定向磁性栓塞術、動脈瘤射毛術、動脈瘤包裹術、動脈瘤激光凝固術等[14]。其中，進行動脈瘤頸夾閉術是臨床醫(yī)生治療顱內動脈瘤的首選方案。在對顱內動脈瘤患者進行治療的過程中，除了需要慎重選擇手術治療方案外，更重要的是對手術時機的選擇。通常情況下，臨床醫(yī)生會選擇在顱內動脈瘤患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后的48～72小時之間對其進行早期動脈瘤手術治療，以防止其發(fā)生顱內再出血和腦動脈痙攣。但是，在進行早期動脈瘤手術治療前，需要確保患者的血壓、顱內壓處于正常的水平，且無急性心臟病、肺功能不全和嚴重的腦水腫[15]。如顱內動脈瘤患者無法進行早期動脈瘤手術治療，臨床醫(yī)生一般會在其發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后的7～14d之間對其進行延期動脈瘤手術治療。Tsivgoulis G、Sharma VK、Lao AY[16]等學者分別應用早期動脈瘤手術和延期動脈瘤手術對顱內動脈瘤患者進行治療。研究結果顯示，兩組患者除了在顱內再出血的發(fā)生率方面有明顯的差異外，在腦血管痙攣的發(fā)生率和腦積水的發(fā)生率等方面并沒有太大的差別。由此可見，對顱內動脈瘤患者進行手術的時機應根據(jù)其身體狀況和病情靈活地選擇。

3.3 顱內動脈瘤的介入治療方法

近年來，應用介入療法治療顱內動脈瘤的方法在臨床上得到了廣泛的應用。相關的統(tǒng)計資料顯示，動脈瘤瘤頸＜4mm的顱內動脈瘤患者其進行介入治療的完全栓塞率在57%至85%之間，治療后其顱內再出血的發(fā)生率為0%；動脈瘤瘤頸＞4mm的顱內動脈瘤患者其進行介入治療的完全栓塞率在15%至35%之間，治療后其顱內再出血的發(fā)生率為4%；巨大顱內動脈瘤患者進行介入治療后其顱內再出血的發(fā)生率為33%[17]。目前，臨床上對顱內動脈瘤患者進行介入治療的方法主要包括[18]：可脫性球囊栓塞術、彈簧圈栓塞術、球囊再塑形栓塞術、支架結合微彈簧圈栓塞術、雙微導管栓塞術等。常用的介入治療材料包括：1）彈簧圈，例如三維Matrix高強度彈簧圈、GDC Trispan鎳鈦彈簧圈、Micro Plex鉑金彈簧圈、Sphere球形鉑金彈簧圈、水凝膠彈簧圈(Micro Plex&Hydro Coil）、HES鉑金彈簧圈、Axium Nylon尼龍纖毛彈簧圈和放射性彈簧圈等。2）支架，例如Neurofom支架、Leo支架、Wingspan支架和覆膜支架等。3）ONYX液態(tài)栓塞劑。

3.3.1 用支架結合微彈簧圈栓塞術治療顱內動脈瘤的方法

臨床研究發(fā)現(xiàn)，用支架結合微彈簧圈栓塞術治療寬頸顱內動脈瘤、梭型顱內動脈瘤及夾層顱內動脈瘤的臨床效果較好[19]。用支架結合微彈簧圈栓塞術治療顱內動脈瘤的方法主要分為以下三種：1）順序式：先在動脈瘤腔的開口處置入支架，然后再將微導管穿入支架網(wǎng)眼，最后用彈簧圈對動脈瘤進行栓塞。2）平行式：先將微導管插入動脈瘤腔中，然后將支架置于動脈瘤腔的開口處，最后用彈簧圈對動脈瘤進行栓塞。3）分期式：將支架置于動脈瘤腔開口處1個月后，再應用彈簧圈對動脈瘤進行栓塞[20]。

3.3.2 用雙微導管栓塞術治療顱內動脈瘤的注意事項 在應用雙微導管栓塞術對顱內動脈瘤患者進行治療時，應注意以下兩點：1）在交替應用兩根微導管將彈簧圈送入動脈瘤腔后，應仔細觀察彈簧圈的穩(wěn)定性。在確保彈簧圈穩(wěn)定后，方可將微導管退出[21-22]。2）接受雙微導管栓塞術的顱內動脈瘤患者在術后常會發(fā)生缺血性并發(fā)癥。因此，在應用雙微導管栓塞術對顱內動脈瘤患者進行治療的過程中，應對其進行肝素抗凝處理，并對微導管進行持續(xù)灌洗[23-24]。

3.3.3 用球囊再塑形栓塞術治療顱內動脈瘤的優(yōu)點 用球囊再塑形栓塞術治療顱內動脈瘤的優(yōu)點主要包括以下幾點：1）球囊可對微導管起到暫時性固定的作用。2）球囊能防止彈簧圈通過瘤頸突入到載瘤動脈中。3）反復充盈的球囊能夠讓彈簧圈的填塞更加緊密[25]。

4 結語

近年來，隨著血管內介入治療技術的不斷發(fā)展，用介入療法治療顱內動脈瘤的方法在臨床上得到了廣泛的應用。大量的臨床研究證實，用介入療法治療顱內動脈瘤的臨床療效確切，且安全性較高。因此，在對顱內動脈瘤患者進行治療的過程中，臨床醫(yī)生也更傾向于使用介入療法。目前，臨床科研人員仍在嘗試研發(fā)更加先進的顱內動脈瘤介入治療技術[26]。筆者認為，隨著介入治療技術的不斷發(fā)展，介入療法將成為臨床上治療顱內動脈瘤的首選方案。

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R543.1+6

B

2095-7629-（2017）13-0029-02

廣西玉林市科學研究與技術開發(fā)項目，玉市科計20165004

＊通訊作者：潘云南