鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在神經(jīng)外科昏迷患者營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

鄭亞東, 肖 虹, 高 英

(重慶市急救醫(yī)療中心 神經(jīng)外科, 重慶, 400014)

鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在神經(jīng)外科昏迷患者營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

鄭亞東, 肖 虹, 高 英

(重慶市急救醫(yī)療中心 神經(jīng)外科, 重慶, 400014)

目的 探討鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在神經(jīng)外科昏迷患者營養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果。方法 選取神經(jīng)外科手術(shù)昏迷患者78例，隨機(jī)分為鼻胃管組與鼻腸管組。鼻胃管組給予鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻腸管組給予鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，比較2組治療前、治療后14 d血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PAB)水平和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療后14 d, 2組Alb、Hb、PAB水平均較治療前明顯升高(P<0.05或P<0.01), 且鼻腸管組改善程度明顯優(yōu)于鼻胃管組(P<0.01)。鼻腸管組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于鼻胃管組(P<0.01); 2組誤吸和返流發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 神經(jīng)外科昏迷患者經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，能明顯改善患者營養(yǎng)狀況。

鼻腸管; 腸內(nèi)營養(yǎng); 白蛋白; 血紅蛋白; 前白蛋白; 并發(fā)癥

神經(jīng)外科昏迷患者由于創(chuàng)傷、機(jī)體高熱、糖、脂肪、蛋白質(zhì)等消耗增加，易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償，直接導(dǎo)致病死率上升，因此神經(jīng)外科患者尤其是重癥患者應(yīng)重視營養(yǎng)支持和能量補充[1]。近年來，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在神經(jīng)外科創(chuàng)傷及手術(shù)患者中的應(yīng)用日趨成熟[2-3]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持有多種途徑，其中鼻腸管操作侵襲性小、患者誤吸和返流概率低，適合意識障礙、吞咽困難的神經(jīng)外科手術(shù)昏迷患者[4]。本研究探討腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF-FOS)用于神經(jīng)外科昏迷患者鼻腸管途徑營養(yǎng)支持的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2016年3月本院收治的78例神經(jīng)外科手術(shù)昏迷患者。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 格拉斯哥(GCS)評分6～8分; ② 腦血管疾病患者高血壓史>1年; ③ 病前無營養(yǎng)代謝類疾病; ④ 生存期≥4周。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 近1周患有感染性疾病; ② 患有腸道炎癥性疾病; ③ 有上消化道潰瘍病史; ④ 入院24 h內(nèi)確診為腦死亡。將患者隨機(jī)分為鼻胃管組與鼻腸管組各39例。鼻胃管組男21例，女18例; 年齡35～68歲，平均(57.09±4.88)歲; GCS評分: 6分13例, 7分17例, 8分9例。鼻腸管組男20例，女19例; 年齡37～68歲，平均(58.29±4.70)歲; GCS評分: 6分14例，7分16例，8分9例。2組性別、年齡、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方法：根據(jù)Clifton營養(yǎng)公式計算患者每天所需能量[5]。手術(shù)后48 h給予整蛋白型TPF-FOS(商品名：能全力)，第1天500 mL, 30～40 mL/h, 逐漸增加至患者營養(yǎng)需求量。若出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥立即減緩或停止?fàn)I養(yǎng)支持。

1.2.2 鼻腸管留置方法：選用12號復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，使引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，固定鼻腸管連接頭和鋼絲末端連接柄。幫助患者取半坐位，對胸骨劍突至鼻尖再至耳垂的距離進(jìn)行測量，插入胃部的位置為45～55 cm處，同時在45～55 cm處外的25 cm(接近幽門)、50 cm(接近十二指腸空腸部)各做一個標(biāo)記。選擇一側(cè)鼻腔，沿鼻腔壁緩慢插入管道，當(dāng)管道進(jìn)入喉部時，輕輕向前彎曲患者頭部，輕輕推進(jìn)管道。當(dāng)管道至45～55 cm處時，向管道內(nèi)打空氣，以確定管道位置。然后向管道內(nèi)注入滅菌水或生理鹽水至少20 mL, 使引導(dǎo)鋼絲撤出管道25 cm左右后慢慢插管至接近幽門的位置，取出引導(dǎo)鋼絲。若患者胃動力正常, 8～12 h內(nèi)管道會通過幽門，通過X線確認(rèn)管道位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液; 若患者無胃動力，可在內(nèi)窺鏡或X線透視下幫助鼻腸管通過幽門。

1.2.3 鼻胃管留置方法：取一次性鼻胃管，對胸骨劍突至鼻尖再至耳垂的距離進(jìn)行測量，約45～55 cm處進(jìn)行標(biāo)記，采用石蠟油使胃管前端潤滑，保持鼻腔清潔，從一側(cè)鼻腔緩慢插入胃管。當(dāng)胃管插入約15 cm時，使患者下頜貼近前胸，確保胃管順利通過咽部。在胃管插入到標(biāo)記處時，注入空氣，觀察有無氣過水音，以確定胃管位置，并使其固定。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后14 d, 采集2組晨起空腹外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)及血清前白蛋白(PAB)水平。觀察并記錄2組并發(fā)癥情況，并發(fā)癥主要包括誤吸、返流、嘔吐、腹瀉等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組血清生化檢測結(jié)果比較

治療前, 2組Alb、Hb、PAB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后14 d, 2組Alb、Hb、PAB水平均較治療前顯著升高(P<0.05或P<0.01), 且鼻腸管組改善程度顯著優(yōu)于鼻胃管組(P<0.01)。見表1。

g/L

與本組治療前比較, *P<0.05, **P<0.01; 與鼻胃管組比較, #P<0.01。

2.2 2組并發(fā)癥情況比較

治療過程中，鼻腸管組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于鼻胃管組(P<0.01); 2組誤吸和返流發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與鼻胃管組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

神經(jīng)外科手術(shù)昏迷患者在創(chuàng)傷、出血及嚴(yán)重感染等因素的刺激下，機(jī)體會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而進(jìn)入高代謝狀態(tài)[6-8]。若不能及時補充足夠能量，患者很容易營養(yǎng)不良，免疫功能降低，傷口愈合不良，甚至影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償。神經(jīng)外科昏迷患者不能經(jīng)口正常攝食，若胃腸道功能正常，會優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可補充機(jī)體所需營養(yǎng)，調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)、免疫反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時間。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，約80%胃內(nèi)喂養(yǎng)患者胃排空延遲，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受，但患者小腸功能正常，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)能減少胃潴留，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。TPF-FOS是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類藥物[11]，主要成分包括麥芽糖糊精、乳酪蛋白和植物油等，其中含有的多種膳食纖維可保證腸道內(nèi)固有菌群正常生長，并刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，使腸道免疫、屏障功能得以維持。膳食纖維經(jīng)結(jié)腸內(nèi)腸道細(xì)菌代謝后產(chǎn)生易吸收的短鏈脂肪酸，積極改善腹瀉和便秘狀況。膳食纖維富含果膠，可對小腸糖吸收產(chǎn)生一定延遲作用，對糖代謝功能的改善有一定幫助。

Alb、Hb、PAB水平是評定短期營養(yǎng)支持效果的指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，鼻腸管組血氣Alb、Hb、PAB水平上升程度明顯優(yōu)于鼻胃管組。因為鼻腸管深入空腸，腸內(nèi)營養(yǎng)吸收更充分，可更有效調(diào)節(jié)機(jī)體的營養(yǎng)狀況[13]。既往研究[14]表明，神經(jīng)外科使用鼻腸管患者的Alb、Hb、PAB水平優(yōu)于鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)患者，與本研究結(jié)果一致。本研究中出現(xiàn)的置管相關(guān)并發(fā)癥主要有誤吸、返流、嘔吐、腹瀉等，鼻腸管組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于鼻胃管組，其中誤吸和返流的發(fā)生率較為明顯，原因可能在于鼻腸管多安置于十二指腸和空腸內(nèi)，處于消化道深處，加上幽門和屈氏韌帶的括約作用，營養(yǎng)液不易出現(xiàn)誤吸和返流[15]，曾玉瓊[16]的研究也證實了這一結(jié)果。

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Application of enteral nutrition via nasointestinal tube in the nutrition support of narcose patients in department of neurosurgery

ZHENG Yadong, XIAO Hong, GAO Ying

(DepartmentofNeurosurgery,ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing, 400014)

Objective To investigate the application value of enteral nutrition via nasointestinal tube in the nutrition support of narcose patients in department of neurosurgery. Methods Totally 78 narcose patients underwent surgery in department of neurosurgery were selected and randomly divided into nasogastric tube group treated with enteral nutrition via nasogastric tube and nasointestinal tube group treated with enteral nutrition via nasointestinal tube. The levels of serum albumin (Alb), hemoglobin (Hb) and prealbumin (PAB) as well as incidence rate of complications were compared between two groups before and 14 d after treatment. Results Fourteen days after treatment, the levels of Alb, Hb and PAB in two groups increased significantly when compared with pre-treatment (P<0.05 orP<0.01), and the improvement degree in nasointestinal tube group was superior to that in nasogastric tube group (P<0.01). The incidence rate of total complications in nasointestinal tube group was significantly lower than that in nasogastric tube group (P<0.01). There was significant difference between two groups in the incidence rate of aspiration and reflux (P<0.05). Conclusion For narcose patients in department of neurosurgery, application of enteral nutrition via nasointestinal tube can effectively ameliorate the nutritional status of patients.

nasointestinal tube; enteral nutrition; albumin; hemoglobin; prealbumin; complications

2016-11-27

高英, E-mail: 373946376@qq.com

R 256.24

A

1672-2353(2017)03-065-03

10.7619/jcmp.201703020