C3～6節段單開門椎板成形聯合C7穹窿減壓對術后軸性痛的影響

楊 挺, 陳 剛, 夏建龍, 蔡 平

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院, 江蘇省中醫院骨傷科, 江蘇 南京, 210029)

C3～6節段單開門椎板成形聯合C7穹窿減壓對術后軸性痛的影響

楊 挺, 陳 剛, 夏建龍, 蔡 平

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院, 江蘇省中醫院骨傷科, 江蘇 南京, 210029)

軸性痛; 改良JOA評分; 頸椎; 單開門椎板成形術

頸椎單開門成形術作為能夠避免因頸椎板切除術引起的并發癥的一種方法，首先是由Hirabayashi[1]提出，其具有相對安全性和較低的并發癥率。但是，根據其常規的C3～7手術范圍，報道[2-3]稱，此類手術有較高的術后軸性痛發生率，可高達30%～60%。椎板成形術后的軸性痛據報道可能是因為頸部肌肉的破壞，特別是因為C2或C7肌止點的破壞，或是深部伸肌的損害所致。Pal等[4]提出, C7椎板在維持頸椎的穩定性方面具有重要的作用。針對非C7/T1節段或以下的患者進行C3～6節段單開門椎板成形聯合C7穹窿部減壓，并和常規C3～7節段單開門椎板成形患者對比，研究保留C7棘突對頸椎單開門成形術后軸性痛發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2016年2月在治療組治療的頸后路手術患者51例，均實施單開門結合迷你鈦板固定術(Arch鈦板，Synthes公司)。失訪8例，將余下的43例進行分組。選取C3～7節段單開門患者24例為A組; C3～6節段單開門+C7穹窿減壓患者19例為B組。A、B組均為多節段頸脊髓壓迫性疾病，其中A組中頸椎后縱韌帶骨化癥患者6例，B組中頸椎后縱韌帶骨化癥患者5例。A組男13例，女6例; 年齡44～77歲，平均(59.24±9.28)歲; 術前改良JOA評分(12.31±0.64)分; 術前生理曲度(18.83±8.47)分。B組男23例，女1例; 年齡46～79歲，平均(62.26±10.67)歲; 術前改良JOA評分(12.24±0.90)分; 術前生理曲度(18.56±13.46)分。2組患者在平均年齡、術前改良JOA評分及生理曲度方面無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

患者俯臥位, C2～7棘突縱行切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，沿棘突椎板骨膜下剝離至側塊內1/3處。A組需切斷C7與T1間的棘間韌帶, B組需切斷C6與C7間的棘間韌帶，保留C7椎板伸肌肌止點。短縮棘突，磨鉆磨削椎板與側塊交接處椎板，左側作為開門側，右側為門軸側，門軸側保留內層皮質。A組范圍是C3～7節段，B組范圍是C3～6節段。B組還需磨除C7椎板上、中1/3骨板至黃韌帶，呈穹窿部減壓。A組去除C2/3和C7T1棘突間黃韌帶, B組去除C6/7棘突間黃韌帶。向右側開門，逐一節段置放Arch迷你鈦板。鈦板長度選擇10～12 mm。

1.3 評價指標

對2組患者進行改良JOA評分[5]與頸椎生理曲度測量，按照劉曉偉等[6]方法來評價軸性痛。按VAS(視覺模擬評分10分法)評價軸性痛，記錄初始軸性痛出現的時間，并評價最終隨訪時的VAS評分。評價時間點設計為術后1、3、6、9月及最終隨訪時間點，以末次隨訪的評分作統計評價。軸性痛程度: ① 輕度：不需要治療; ② 中度：需定期對疼痛部位進行按摩、熱敷緩解; ③ 重度：需服用止痛藥物或局部麻醉、封閉才能緩解疼痛[6]。根據中度以上的軸性痛作為發生率的標準(≥4分)來評判其發生率。改良JOA評分是根據術前與最終隨訪時間點的改善率來計算。改善率=(術后最終隨訪時間點JOA評分﹣術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。由于是頸后路手術，術后1～3月不進行頸椎動力位片檢查，所以頸椎生理曲度通過側位片測量。

1.4 統計學分析

手術前后2組的JOA評分、JOA評分改善率、VAS評分、頸椎生理曲度值用均數±標準差表示，并用SPSS 20.0進行獨立樣本比較t檢驗，同組手術前后進行配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。由于樣本量少，對于軸性痛發生率采用Fisher精確檢驗法檢驗。

2 結 果

2.1 2組手術前后臨床療效對比

A組出現1例腦脊液漏，經腰大池引流痊愈。B組出現1例腦脊液漏，經腰大池引流痊愈。1例切口淺表感染，經清創縫合后痊愈, 1例切口崩裂，清創縫合后痊愈。A組隨訪時間(15.56±2.09)月; B組為(10.71±3.64)月，隨訪時間差異有統計學意義(P<0.01)。A組術前改良JOA評分(12.31±0.64)分，術后為(14.56±0.74)分; B組分別為(12.24±0.90)分、(14.5±0.78)分。A B組手術前后改良JOA評分均較術前顯著改善(P<0.05), 說明2組術式均有改善頸脊髓功能的作用。A組術前生理曲度為前凸(18.83±8.47)°, 術后前凸(12.95±8.40)°, 手術前后對比顯示曲度降低，差異具有統計學意義(P<0.01)。而B組術前生理曲度為前凸(18.56±13.46)°, 術后生理曲度為前凸(13.56±8.72)°, 手術前后生理曲度下降(P<0.05), 說明2組手術對生理曲度具有顯著影響。見表1。

表1 2組手術前后臨床療效對比

與本組術前比較, *P<0.05。

2.2 2組術后臨床指標對比

A、B 2組術前及術后改良JOA評分以及JOA評分改善率組間比較差異無統計學意義(P>0.05), 說明改良術式也能達到傳統術式對脊髓功能的改善作用。軸性癥狀發生率A組較B組按Fisher精確檢驗法，組間比較無顯著差異(P=0.27), 這可能與病例數少，還不足以得出準確的結果有關。A組術后軸性痛VAS評分(3.10±1.30)分, B組為(1.74±1.51)分，2組對比差異有統計學意義(P<0.05), 說明B組較A組在早期軸性痛出現的時間、程度及持續時間有明顯的降低。A、B 2組手術前后生理曲度差異均無統計學意義(P>0.05), 這說明改良術式對頸椎生理曲度的影響和傳統術式是一致的。見表2。

表2 2組術后臨床指標對比

與A組比較, *P<0.05。

3 討 論

3.1 術式變化對神經功能改善的影響

頸脊髓病的發病節段順序是C5/6、C4/5、C3/4、C6/7椎間盤節段, C6～7椎間盤水平發生脊髓型頸椎病的幾率僅僅是5%, 這也就能夠解釋了為什么往往需要在C4～5以及C5～6常需做脊髓的減壓與椎管的擴大[7]。Higashino等[8]對C3～6椎板成形的術式進行了超過5年的隨訪，結果表明頸脊髓的功能得到了持續的改善，沒有出現因退變或不穩而導致的C7 T1節段出現再壓迫。從理論上分析, C6/7節段及C7 T1節段位于頸胸交界區域，是生理曲度的轉接區。雖然該部位頸椎管的容積相較其他上位節段略小，但其位于弓弦效應的底部，其活動度小，因此即使做C3～6的椎板成形也不影響頸脊髓的減壓效果。而且，改良術式有利于減少時間與手術創傷。首先，切口范圍減少1個節段，且不需要剝離附著于C7的肌肉附著; 其次, C7的椎板指數是3倍于C5的椎板指數(椎板的厚度×寬度)[9], 在進行C7椎板門軸開槽要花費大量的時間。如果從動態性椎管狹窄來看，也很少有C6～7間盤節段出現不穩，這是因為C6～7間盤是向前方傾斜的[10]。換句話說，如果基于在C6～7節段水平很少發生頸脊髓壓迫以及不穩，那么就不需要做常規術式中的C7椎板成形，也能達到頸脊髓減壓的目的。另一方面，即使在C6/7節段水平出現了壓迫，那么C6椎板成形加C7椎板穹窿部減壓也能完成頸脊髓的減壓。從本組病歷來看，改良術式的術后JOA評分與傳統術式無顯著差別，也說明了這點。當然，對于在C7T1節段有明顯壓迫者，仍需做傳統的術式。

3.2 C7棘突的作用

盡管頸后路軸性頸痛的準確病理至今仍不清楚，但多數醫生考慮頸項部肌肉是導致軸性痛的主要原因[11-13]。作為頸椎棘突中最長的C7棘突，有斜方肌、小菱形肌附著。在上肢做下垂動作時，肩胛骨內收牽引附著在C7棘突的斜方肌與小菱形肌，所以軸性痛的患者往往需要臥床、抬舉上肢方能減少疼痛。另一方面，由于頸后路手術破壞了頸后的中線結構，而中線結構中的項韌帶是連接頸后兩側肌肉的重要組成[14]。項韌帶與棘突的連接相當重要，因其是控制頭部平衡的最重要的強有力的韌帶[15]。Johnson等[16]研究表明，項韌帶在上述連接各肩胛帶肌的重要性同時，尤其是能與C6、C7椎體骨面的直接相連，能提供強大的力量來維持頸椎下部穩定，分擔了中、上頸椎的靜態及動態時的額外負荷，最大程度的保留C7棘突與周圍的肌肉連接，有利于周圍肌肉形成懸索的張力。此外, C7處于頸胸段的交界區，較小的頸椎與寬大的胸椎轉移走形，C7椎板與棘突的完整也有利于頸胸段整體結構的穩定，減少術后出現頸椎后凸的風險[17-18]。Maeda等[19]也認為，頸椎板成形術后頸椎前凸的維持是靠肌肉、韌帶等動力性結構來完成的，對于連接C7棘突椎板的項韌帶應最小程度的損傷是防止椎板成形術后后凸畸形的重要因素。這也意味著要減少術后后凸畸形的進展，最大程度保留骨結構的肌止點與動力性的韌帶結構很關鍵。從本組手術結果表明，2組術后頸椎生理曲度對比無顯著差異，可能是隨訪時間較短的原因所致，以后還需長期隨訪。但是，對于保留C7棘突對術后VAS評分的結果是有著直接的影響的，改良術式的VAS術后軸性痛的評分較傳統術式有著明顯的改善，但在發生嚴重軸性痛的比例上無顯著差異，這可能與樣本量少有關。

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2016-10-28

R 681.5

A

1672-2353(2017)03-127-03

10.7619/jcmp.201703039