不同后腹腔鏡建腔方式在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用研究

馮 崗, 楊自勇, 張龍波, 沈 林

(重慶市萬州區人民醫院 泌尿外科, 重慶, 404100)

不同后腹腔鏡建腔方式在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用研究

馮 崗, 楊自勇, 張龍波, 沈 林

(重慶市萬州區人民醫院 泌尿外科, 重慶, 404100)

腹腔鏡; 后腹膜腔; 泌尿系統疾病

近年來，泌尿外科的疾病治療中腹膜后腔鏡技術的應用日益廣泛[1]。隨著醫學水平的不斷提高，后腔鏡建腔技術也得到了進步與發展，已成為治療泌尿系統疾病的重要手段[2]。臨床實踐證實，腹膜后腹腔鏡手術具有較為直接的操作、對腹腔內臟器具有較小的感染、安全有效、減少患者痛苦、并發癥少等優點[3]。要想保證泌尿外科后腹腔手術成功，關鍵是要將腹膜后腔建立起來，但是腹膜后腔隙是一種潛在性腔隙，相對于臨床操作空間而言，所能提供的空間還是比較小，因此泌尿臨床研究的重點始終是采取怎樣的措施將一個能夠為腹腔鏡操作提供良好的前提條件的空間最簡便地擴張出來，同時，其在順利完成后腹腔鏡手術中也占有極為重要的地位[4]。因此，本研究建立后腹膜腔中不同方式的臨床應用價值進行了探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院泌尿外科2012年8月—2014年12月收治實施后腹腔鏡術患者135例，所有患者均經造影、CT檢查等確診，均知情同意。其中男80例，女55例；年齡18～72歲，平均(48.4±6.5)歲。依據建腔方式將這些患者分為A組(自制氣囊法,n=45)、B組(手指分離法,n=45)、C組(IUPU法,n=45)。對3組患者進行3個月的隨訪，對臨床結果進行觀察。

1.2 方法

讓患者取側臥位，對其進行全身麻醉，經后腹腔入路，將切口開在患側腋中線髂嵴上部。A組首先將患者的皮下組織、腱膜及肌肉切開，然后將氣囊插入后腹膜腔，同時將500 mL氣體注入，進行4 min的維持，將液體吸出來，并將導管拔出，將10 mm曲卡放置其中，然后將CO2注入其中，將有效的前提條件提供給充氣腹膜后腔的產生[5]。

B組將皮下組織、腱膜及肌肉切開后，用手指將側腹膜移開，使其簡單擴張。將后腹腔建立起來后，將10 mm曲卡穿刺其中，將CO2注入。然后將腹腔鏡置入，將10 mm曲卡置入肋緣下水平線和腋前線的交點處，將5 mm曲卡置入肋緣下水平線和腋后線交點處，同時將腹膜外脂肪清除，將腹膜后引流管置入，途徑為經工作通道，將腹腔鏡等儀器退出，最后將其縫合起來[6]。

C組向腹膜后間隙穿刺氣腹針，將套管針置入的前提為充氣壓力達到14 mmHg, 使腹腔鏡鏡身推移進行簡單擴張，途徑為對其進行往復運動，從而將有效的前提條件提供給較大空間的腹膜后腔隙的產生[7]。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 3組一般資料比較

135例研究對象平均分配到3組，其中A組男28例，女17例，平均年齡(48.3±5.6)歲; B組男30例，女15例，平均年齡(47.9±5.9)歲; C組男29例，女16例，平均年齡為(48.7±6.5)歲。3組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2 3組不同建腔方式所需時間及術中術后并發癥情況比較

A、B、C組建立后建腔時間分別為: A組(7.7±3.1) min, B組(6.5±2.3) min, C組(4.7±2.1) min, 3 組時間比較差異顯著(P<0.05), 3組術中失血量有顯著差異(P<0.05)。自制氣囊法組患者中曲卡誤入腹腔1例，皮下氣腫1例，肋部外凸5例，傷口愈合不佳1例，轉為開放手術1例。手指分離法組患者中曲卡誤入腹腔2例，皮下氣腫1例，傷口愈合不佳1例，無肋部外凸及轉為開放手術患者。IUPU法組患者中曲卡誤入腹腔2例，皮下氣腫2例，傷口愈合不佳1例，無肋部外凸及轉為開放手術患者。自制氣囊法組患者的肋部外凸發生率顯著高于手指分離法組、IUPU法組(P<0.05), 但手指分離法組、IUPU法組患者的肋部外凸發生率間差異不顯著(P>0.05), 3組患者的曲卡誤入腹腔、皮下氣腫、傷口愈合不佳、轉為開放手術發生率之間的差異均不顯著(P>0.05), 見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組不同建腔方式所需時間及術中術后并發癥比較

3 結 果

腹膜后腔鏡技術是一種泌尿外科手術方案，其在臨床實施后腹腔鏡手術過程中取腰部入路后在臨床得到了最為廣泛的應用[8]。近年來，腹膜后腔鏡技術在不斷深入的醫學研究[9]作用下不斷完善和發展，同時不斷成熟，目前在泌尿外科疾病的治療中已經成為臨床采用的重要方法。臨床實踐證實，腹膜后腹腔鏡手術具有多方面的優勢，如具有較小的創傷，較少的失血量及并發癥，較快的恢復速度等優勢，大大提高了患者的生活質量[10-11]。由于腹膜后腔屬于一個潛在腔隙，因此泌尿外科醫師始終致力解決的問題就是采取什么方法將一個能夠為腹腔鏡操作提供良好的前提條件的空間最簡便、安全地擴張出來。目前，自制氣囊法、手指分離法和IUPU 法3種手術方式具有應用效果較佳、并發癥較少、促進患者恢復等優勢，在臨床中應用逐漸得到認可[12]。本研究結果顯示，A組患者的建腔時間為(7.7±3.1)min, B 組為(6.5±2.3)min, C組為(4.7±2.1)min。由此可知, IUPU法的手術建腔時間最短，能夠縮短患者的治療時間，對患者而言具有重要的意義。研究[13]證實，手指分離法術中需要較長的再次整理后腹膜腔時間，但是和氣囊法相比，其具有較為簡便的操作，將時間節省了下來。本研究也證實手指分離法在手術時間上要短于氣囊法，這與國內陽新華[14]的研究結果一致，他依據建立后腹膜腔方法把58例后腹腔鏡泌尿外科手術患者分為自制氣囊擴張法組、手指擴張法組，結果表明，自制氣囊擴張法后腹膜腔耗時9.16 min, 采用手指擴張法耗時3.5 min, 同時證實手指擴張法具有較為簡便的操作，在泌尿外科后腹腔鏡手術中可以作為一種重要的方法。

在對術后并發癥的預防中，腹膜后腔隙屬于潛在性腔隙，和腹腔途徑相比，其具有相對較小的操作空間，因此在后腹腔鏡手術操作中，對該腔隙進行分離和擴大是關鍵的第1步。氣囊法為傳統的后腹膜腔擴張法，壓迫止血的途徑是通過向后腹膜腔插入做一通道，將自制氣囊插入，將氣體注入氣囊。然后將囊內液體抽吸出來，將氣囊導管拔出來，分別將10 mm Trocar、CO2放入或注入，將有效的前提條件提供給充氣腹膜后腔的形成。國外的有關研究[15]證實，氣囊法可以可靠、方便的到達腎門等組織，提供了充足的操作空間，順利完成后腹膜腔鏡手術，未出現明顯并發癥，一直認為該法是安全有效的。IUPU法創立的主體為北京大學第一醫院泌尿外科，目前已經廣泛應用于中國泌尿外科學界。周立群等[16]研究證實，在對腹膜后腔進行建立的過程中, IUPU法具有較為簡便的操作、較高的安全性及實用性，不需要特殊器械，熟練掌握后只需要約5 min, 值得在臨床推廣使用。手指分離法在3組中具有最小的分離腔隙，發生這一現象的原因可能是其受到手指方向、長度的限制。總體上來說，雖然和另外2組相比，其具有較長的建腔時間，但是由于氣囊法在手術時間上具有無比的優越性，這是因為將較大的空間建立了起來，能夠清晰顯露組織，具有相對完整有序的組織結構，能夠將良好的前提條件提供給后續整理、分離、暴露空間。本研究對3組建腔過程中估計失血量、術中術后相關并發癥發生情況進行了比較，結果表明, 3組之間的差異均不顯著，但是氣囊法有氣囊破裂的風險。本研究在氣囊組中，氣囊破裂1例，因此改為開放手術完成手術，類似的結果在吳興宇的研究中也有報告[17]。此外，本研究術后隨訪了患者，發現在氣囊組中，術后患側腰肋部外凸5例，進行3個月的隨訪后發現，患側腰肋部外凸仍然有2例，和健側缺乏對稱性，對外觀造成了不良影響，但是患者并沒有顯著不適感[18-20]。

綜上所述, IUPU法操作簡便，建腔時間短且給患者帶來的創傷較小；氣囊法具有最長的耗時，同時有破裂風險，極易將較大的損傷帶給患者，術后可能有患側腰肋部外凸發生，對患者而言治療不具有優勢；手指分離法的建腔時間介于兩者之間，優勢不顯著。因此，由于傳統的氣囊法并沒有優勢，而IUPU法具有較為簡便的操作和較短的時間，因此可以在今后泌尿外科后腹膜腔建腔過程中應用。

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2016-11-27

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A

1672-2353(2017)03-135-03

10.7619/jcmp.201703042