宮腔鏡與腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術的手術學特點比較

羅 芳, 胡紅文, 李 寅, 岳紅萍

(云南省第三人民醫院 婦科, 云南 昆明, 650011)

宮腔鏡與腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術的手術學特點比較

羅 芳, 胡紅文, 李 寅, 岳紅萍

(云南省第三人民醫院 婦科, 云南 昆明, 650011)

宮腔鏡子宮壁間剔除術; 腹腔鏡子宮壁間剔除術; 手術學特點

子宮肌瘤屬于良性肌瘤，主要采取手術方式治療。由于發病部位為女性重要的生殖器部位，因此有生育需求的患者對手術后能否保留生育功能非常重視。宮腔鏡與腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術是當前臨床上治療子宮肌瘤的主要手術方式[1-2]。本研究比較宮腔鏡與腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術的手術學特點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月—2012年3月本院收治的90例子宮肌瘤患者，按手術方式分為宮腔鏡組和腹腔鏡組，每組45例。宮腔鏡組年齡為23～33歲，平均年齡26.75±4.23歲; 剔除肌瘤數目1～3個，平均1.52±0.37個; 肌瘤直徑32～56 mm, 平均直徑為41.23±8.61 mm。腹腔鏡組年齡為24～33歲，平均年齡26.91±4.31歲; 剔除肌瘤數目1～3個，平均1.61±0.28個; 肌瘤直徑31～58 mm, 平均直徑為41.55±8.46 mm。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

宮腔鏡組患者均接受宮腔鏡下子宮肌瘤電切術，使用環狀電極對宮底進行環形切割，用雙極依次劃開子宮黏膜、肌層，使肌瘤朝宮腔方向凸出，然后于肌瘤側方行對稱交替環旋切割，待肌瘤成“菱形”后使用卵圓鉗將其取出，術中靜脈推注縮宮素10 U, 使子宮收縮后肌瘤向宮腔方向凸出。

腹腔鏡組患者均接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，使用垂體后葉素6 U于肌瘤和肌壁相接處注射，使用單依次劃開子宮漿膜和肌層，找到瘤體并用抓鉗鉗夾住，鈍性分離后將其剝除，對于無法直接剝除的較大肌瘤先使用旋切器將其切碎后再全部取出。

1.3 觀察指標

比較2組手術指標：手術時間、術中出血量和血紅蛋白下降水平; 術后1、3、6、12個月肌層愈合情況; 隨訪36個月，觀察2組患者術后妊娠結局(包括再次妊娠率、妊娠丟失率、剖宮產率和自然分娩率)[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計分析，計數資料包括再次妊娠率、自然分娩率等，以百分比表示，并行卡方值檢驗; 計量資料包括血紅蛋白下降水平、手術時間等，以均數±標準差表示，并行t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

宮腔鏡組在平均手術時間、術中出血量、血紅蛋白下降水平等方面均顯著優于腹腔鏡組(P<0.05)。見表1。宮腔鏡組在術后1、3、6、12個月的完全愈合率分別為55.56%(22/45)、80.00%(36/45)、100.00%、100.00%, 腹腔鏡組則分別為0%、26.67%(12/45)、77.78%(35/45)、95.56%(43/45), 宮腔鏡組術后1、3、6個月的愈合情況均顯著優于腹腔鏡組(P<0.05)。宮腔鏡組患者再次妊娠率為66.67%, 妊娠丟失率為0%, 剖宮產率為60.00%, 自然分娩率為40.00%; 腹腔鏡組再次妊娠率為77.78%, 妊娠丟失率為17.33%, 剖宮產率為71.43%, 自然分娩率為28.57%。宮腔鏡組患者再次妊娠率高于腹腔鏡組，妊娠丟失率顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。2組剖宮產率和自然分娩率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

子宮肌瘤為良性腫瘤，發病率較高，隨著醫療技術的進步和人們健康意識的提高，對無癥狀的子宮肌瘤也可以準確診斷出，當前中國子宮肌瘤發病率在50.00%左右[4]。目前臨床上對子宮肌瘤的發病原因尚未有確切的說法，主要認為是局部生長因子、性激素和正常肌層細胞病變等多種復雜原因相互作用導致的。子宮肌瘤主要通過手術手段治療，相關研究[5-6]表明，采用子宮肌瘤剔除術治療后決定患者妊娠結局的關鍵是手術有無穿過子宮壁，而子宮肌壁和子宮肌瘤兩者的位置關系能夠影響手術有無穿子宮壁，決定手術治療的難度。

表1 2組患者手術指標比較

與腹腔鏡組比較, *P<0.05。

臨床上對子宮肌瘤的分型也是按照兩者的位置關系進行劃分的，傳統劃分方式將其分為黏膜下子宮肌瘤、子宮肌壁間肌瘤、漿膜下子宮肌瘤3種。以子宮肌層和黏膜下子宮肌瘤兩者位置關系作為劃分標準又分為3個類型：帶蒂黏膜下肌瘤為0型; 無蒂黏膜下肌瘤，且肌瘤朝肌層擴展程度在50.00%以下為I型; 無蒂黏膜下肌瘤，且肌瘤朝肌層擴展程度超過50.00%為Ⅱ型。2010年FIGO對子宮肌瘤的劃分方式為最新的子宮肌瘤分型方法，以子宮肌壁和子宮肌瘤兩者位置關系作為劃分標準[7], 包括混合瘤、非黏膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，用0～8個數字將其劃分為8個類型, 0表示有蒂黏膜下肌瘤; 1表示內凸在50.00%以上的黏膜下肌瘤; 2表示內凸在50.00%及以下的黏膜下肌瘤; 3表示子宮內膜覆蓋在表面的肌壁間肌瘤; 4表示完全性肌壁I間肌瘤; 5表示外凸為50.00%及以下的漿膜下肌瘤; 6表示外凸在50.00%以上的漿膜下肌瘤; 7表示有蒂漿膜下肌瘤; 8表示其他較特殊的子宮肌瘤，包括寄生瘤、宮頸肌瘤等。同時累積漿膜層、子宮內膜的混合瘤以兩個數字用“-”符號連接后標志，前面的數字所表示的意義是肌瘤和子宮內膜兩者的關系，后面的數字這表示肌瘤和漿膜兩者的關系。比如2-5表示肌瘤朝宮腔內凸，超漿膜外凸，但小于直徑的50.00%。子宮壁間肌瘤即屬于2-5型肌瘤，同時適用于宮腔鏡手術和腹腔鏡手術兩種手術方式[8]。

宮腔鏡電切術和腹腔鏡剔除術均為近年來新研究的手術方式，手術均輔助使用特殊的醫療器械完成一系列的操作，包括剔除和取出肌瘤、縫合創面等。兩會中手術方式的共同特征是具有微創、痛苦少、術后恢復速度較快等優點，用于子宮肌瘤的治療均有較理想的效果[9-10]。在子宮肌壁間肌瘤的治療中，兩種手術方式手術學特點各有優勢，在手術時間、術中出血量和血紅蛋白下降水平幾項手術指標方面存在明顯的差異，宮腔鏡手術方式與腹腔鏡手術方式相比手術用時更短、術中出血量更少、血紅蛋白水平下降更少，更具有優勢。本次研究腹腔鏡手術方式手術用時較多的原因可能有以下幾方面：一是腹腔鏡手術需要進行創面的縫合，這一步驟在宮腔鏡手術中是沒有的; 二是在腹腔鏡手術中，對于較大的肌瘤需要將其切碎后取出，因此會增加手術時間; 另外，術者手術操作的的嫻熟程度也會影響手術時間。

子宮肌層與生殖功能有密切的關系，在非孕期，內膜下肌層會進行周期蠕動，對精子的輸送、經期脫落子宮內膜和宮腔內微生物的排出以及清除非常重要。除此之外，子宮內膜下肌層是子宮細胞因子生成的主要部位，有數量較多的免疫細胞分布，相比子宮外肌，其生殖功能、增殖分化功能更強[11-12]。本研究中，宮腔鏡組患者手術后1個月的肌層愈合率達到了55.56%, 超過半數, 3個月時有80.00%, 在6個月時有100.00%完全愈合; 與宮腔鏡組相比，腹腔鏡組在1、3、6個月時的完全愈合率明顯比宮腔組低，差異有統計學意義(P<0.05)。在妊娠結局方面，隨訪36個月，宮腔組術后再次妊娠率、自然分娩率高于腹腔鏡組，但差異無統計學意義(P>0.05); 宮腔組患者妊娠丟失率顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。宮腔鏡組患者讓妊娠丟失率較高是因為該組患者術后肌層愈合較慢，增加了短時間內再次妊娠后子宮破裂的風險，從而導致不良妊娠結局。因此，有近期生育計劃的患者更適合選擇宮腔鏡手術，在手術結束后避孕6個月; 而采取腹腔鏡手術的患者在手術結束后應采取12個月的避孕措施，從而改善妊娠結局。

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2016-11-10

R 737.33

A

1672-2353(2017)03-141-02

10.7619/jcmp.201703044