連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)外傷后急性腎損傷患者凝血功能及炎癥介質(zhì)的影響

魏坦明, 黃桂英

(湖北省武穴市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 武穴, 435400)

連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)外傷后急性腎損傷患者凝血功能及炎癥介質(zhì)的影響

魏坦明, 黃桂英

(湖北省武穴市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 武穴, 435400)

急性腎損傷; 連續(xù)性腎臟替代治療; 凝血; 炎癥介質(zhì)

急性腎損傷(AKI)是因腎臟在受到外部重創(chuàng)、感染和休克等因素產(chǎn)生的臨床綜合征，患者會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能?chē)?yán)重下降，引發(fā)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂而危及生命[1]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)又稱連續(xù)性血液凈化法，是對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化以糾正體液和電解質(zhì)失衡[2-4]。本研究分析外傷后急性腎損傷患者進(jìn)行CRRT對(duì)凝血功能、炎癥介質(zhì)的影響及作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年6月—2016年6月重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)且滿足CRRT治療標(biāo)準(zhǔn)的患者63例，其中男39例，女24例，年齡在15～70歲，平均(40.5±2.0)歲; 道路事故傷23例，摔傷17例，刀刺傷23例; 出現(xiàn)呼吸功能障礙者15例，感染17例，心功能障礙5例，腦功能障礙4例。所有患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷癥狀，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)價(jià)中多發(fā)傷20例，創(chuàng)傷評(píng)分均值19.7分，單個(gè)部位傷12例，得分均值為4.2分，傷后ICU室時(shí)間6～10 d, 平均(7.6±1.0)d。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 出現(xiàn)外傷后48 h內(nèi)出現(xiàn)腎功能快速下降，其中血肌酐值(Scr)上升超過(guò)0.3 mg/dL或超過(guò)6 h出現(xiàn)尿量小于0.5 mL/(kg·h); 其中腎損傷AKI Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)Scr值為基礎(chǔ)值的3倍及以上或≥4 mg/dL, 或持續(xù)24 h出現(xiàn)尿量<0.3 mL/(kg·h)[5]。

1.2 方法

患者入院后除按照專科治療方案外，均進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，即持續(xù)24 h的連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH), 經(jīng)皮穿刺股靜脈留置單管雙腔血濾導(dǎo)管建立體外循環(huán)。血濾機(jī)中的轉(zhuǎn)換液按照規(guī)定比例配制，電解質(zhì)及5% NaCO3基于電解質(zhì)、血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)整，超濾設(shè)置<400 mL/h, 血流量為200 mL/min, 使用低分子肝素鈣。

記錄治療前、治療后2 h患者凝血酶原時(shí)間(PT)與活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)等; 在治療前與治療后3 h檢測(cè)血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)以及不同時(shí)間段的炎癥介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩時(shí)間段前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各時(shí)間段比較使用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)患者PT、APTT與血小板計(jì)數(shù)比較

通過(guò)對(duì)AKI患者在治療前、治療后2 h凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)比較，結(jié)果顯示PT與APTT的時(shí)間出現(xiàn)延長(zhǎng)，且兩個(gè)指標(biāo)在治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血小板計(jì)數(shù)略有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)患者PT、APTT與血小板計(jì)數(shù)的比較

與治療前比較, *P<0.05。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)患者TNF-α、白細(xì)胞介素的比較

通過(guò)對(duì)AKI患者在治療前及治療后2、12、24 h的IL-6、IL-10、TNF-α比較，結(jié)果顯示炎癥介質(zhì)在治療前后變化較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)患者IL-6、IL-10與TNF-α的比較

2.3 治療前后患者BUN和Scr的比較

通過(guò)對(duì)患者在治療前與治療后3 h的BUN和Scr比較，結(jié)果顯示患者的BUN和Scr含量顯著低于治療前(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 治療前后患者BUN和Scr的比較

與治療前比較, *P<0.05。

3 討 論

急性腎損傷患者主要病因是臟器直接受損、失血、休克和感染，對(duì)于AKI的主要措施主要是早期阻止IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子等活化介質(zhì)的釋放。目前CRRT治療方法在中毒、感染膿毒癥中有較好的療效，且機(jī)制相對(duì)明確，該方法不僅能糾正電解質(zhì)失衡，還能消除內(nèi)毒素，部分研究[6-8]顯示還能減輕炎癥反應(yīng)。

本研究中, AKI患者在治療前、治療后2 h的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間出現(xiàn)延長(zhǎng)，且治療前后延長(zhǎng)的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究中檢測(cè)時(shí)間與本次研究時(shí)間間隔較短有關(guān)。雖然患者均未出現(xiàn)明顯的出血點(diǎn)，但仍需要考慮出現(xiàn)大出血的情況，因此在進(jìn)行CRRT治療建議皮下注射首劑2 500 U, 追加500 U/h是臨床專家建議的安全方法[9-12]。

IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)的變化無(wú)差異，表明嚴(yán)重外傷創(chuàng)傷后，患者行CRRT治療并不能降低血漿中的炎癥介質(zhì)表達(dá)，可能原因是隨著疾病的進(jìn)展，患者炎癥介質(zhì)一直處于被激活釋放的狀態(tài)，還可能是因?yàn)槌掷m(xù)性腎臟替代治療對(duì)于患者容易出現(xiàn)非選擇性的清除IL-1ra等抑制因子，從而使得炎癥介質(zhì)穩(wěn)定性受到影響。最新研究[13-14]也顯示，血液在體外循環(huán)時(shí)，通過(guò)濾器纖維時(shí)激活白細(xì)胞的活化因子，從而增加細(xì)胞因子等。有些細(xì)胞因子由于是生存于細(xì)胞內(nèi)，其效應(yīng)主要是通過(guò)細(xì)胞接觸發(fā)生作用，而在血漿中無(wú)法檢測(cè)，因此IL-6、IL-10、TNF-α炎癥介質(zhì)的變化也不能完全作為衡量AKI病情和療效的真正指標(biāo)。

[1] 蘇偉, 傅永鴻, 許東琳, 等. 連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)對(duì)創(chuàng)傷并急性腎損傷患者預(yù)后的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(15): 2455-2458.

[2] 高林. 持續(xù)性腎臟替代治療對(duì)膿毒癥患者血清降鈣素原、白細(xì)胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2016, 13(3): 110-112.

[3] Xu X, Khadzhynov D, Peters H, et al. Population pharmacokinetics of daptomycin in adult patients undergoing continuous renal replacement therapy[J]. Br J Clin Pharmacol, 2016, 15: 173-175.

[4] Khadzhynov D, Slowinski T, Lieker I, et al. Plasma pharmacokinetics of daptomycin in critically ill patients with renal failure and undergoing CVVHD[J]. Int J Clin Pharmacol Ther, 2011, 49(11): 656-65.

[5] 梅長(zhǎng)林, 張彤. 急性腎損傷的診斷及治療進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2009, 32(3): 177-179.

[6] 蘇磊, 唐麗群. 膿毒癥免疫調(diào)理與新指南解讀[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 23(2): 129-133.

[7] Jung S Y, Kim H, Park S, et al. Electrolyte and mineral disturbances in septic acute kidney injury patients undergoing continuous renal replacement therapy[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(36): e4542-46.

[8] 唐晟, 皮紅英, 賀秋紅. 血液濾過(guò)置換在多發(fā)傷致多器官功能障礙綜合征患者行血液濾過(guò)治療中的應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2012, 14(2): 100-103.

[9] 顧燕紅, 李銘新, 王洪娜, 等. 血漿透析濾過(guò)治療膿毒癥急性腎損傷的臨床研究[J]. 中國(guó)血液凈化, 2013, 12(12): 680-685.

[10] 葉林, 周發(fā)春. ICU感染性休克患者不同平均動(dòng)脈壓維持水平與急性腎損傷的發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2016(15): 67-69.

[11] 宋蓮蓮, 趙軍, 于金宇, 等. 環(huán)孢素引起腎小管上皮細(xì)胞培養(yǎng)液中腎損傷分子-1水平升高的機(jī)制[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 0(6): 1201-1205.

[12] 陳紅濤, 彭麗嵐, 余道志, 等. ICU患者血清胱抑素C水平對(duì)急性腎損傷的診斷價(jià)值[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2015(5): 391-393.

[13] 伍弘智. 急性腎損傷患者尿液與血液中腎臟損傷分子-1的表達(dá)及其對(duì)腎衰竭的早期診斷價(jià)值[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 21(2): 215-217.

[14] 高偉, 楊開(kāi)寧. 前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療急性腎損傷的療效觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(1): 89-90.

2016-10-23

黃桂英, E-mail: slxschool@126.com

R 692

A

1672-2353(2017)03-191-02

10.7619/jcmp.201703066