自體富血小板血漿治療距骨骨軟骨損傷的臨床研究

林小永, 劉思景, 余小冬

(廣東省中山市中醫(yī)院 骨二科, 廣東 中山, 528400)

自體富血小板血漿治療距骨骨軟骨損傷的臨床研究

林小永, 劉思景, 余小冬

(廣東省中山市中醫(yī)院 骨二科, 廣東 中山, 528400)

距骨; 軟骨; 富血小板血漿

富血小板血漿(PRP)是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，含有大量生長(zhǎng)因子、炎癥調(diào)節(jié)因子及纖維蛋白原，其可被激活形成纖維蛋白填充組織缺損，進(jìn)而修復(fù)損傷軟骨[1]。本研究探討富血小板血漿治療距骨骨軟骨損傷患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2015年3月廣東省中山市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科距骨骨軟骨損傷患者60例，其中男33例，女27例，年齡25～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Hepple制定的距骨骨軟骨損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)中II～I(xiàn)II期患者; 年齡在50歲以下; 自愿參加臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、足踝內(nèi)外翻畸形、既往長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)疼痛或全身關(guān)節(jié)多處疼痛的患者; 難以控制的糖尿病及明確的血管閉塞性、惡性腫瘤等疾病; 未治療的血友病和其他的出血性疾病、血小板計(jì)數(shù)<60×109/L、嚴(yán)重的高血壓、心腦血管疾病者。

1.2 PRP制備

采用山東威高高分子醫(yī)用材料有限公司套裝，由同一組人員按既往研究制備PRP。具體步驟：用預(yù)先裝4 mL枸櫞酸鈉抗凝劑的50 mL一次性注射器以18 G針頭經(jīng)每例患者肘前靜脈取血37 mL; 搖勻后取1 mL行血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，剩余40 mL注入PRP制備套裝離心管中，無(wú)菌狀態(tài)下制備PRP。以離心半徑15 cm、2 000 r/min離心10 min后，全血分為3層，吸取下層紅細(xì)胞約16 mL, 將剩余血液同上法再次離心后，底部紅細(xì)胞表面有白膜樣物質(zhì)，即為血小板和白細(xì)胞沉積層; 吸取上部大部分血漿后，離心管中約剩余4 mL血漿。靜置1 min后振蕩離心管約5 min, 使血小板充分重懸于剩余血漿中，即得到PRP。37 mL靜脈血可獲得4 mL PRP[2]。取0.5 mL PRP行血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。PRP中血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(819.47±136.32)×109/L和(32.20±10.42)×1012/L, 均高于全血的(131.40±29.44)×109/L和(5.57±1.91)×1012/L, 分別平均為6.4倍和6.1倍。

1.3 分組及治療

60例患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例。2組患者均取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)略屈曲。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)選取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間隙為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮穿入關(guān)節(jié)腔，回抽少量關(guān)節(jié)液; 如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多積液時(shí)可先抽出部分積液。對(duì)照組于關(guān)節(jié)內(nèi)注射2 mL透明質(zhì)酸鈉; 試驗(yàn)組注射前于PRP中加入10% CaCl2以激活血小板，然后用注射器以“撒胡椒粉式”方法于關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻注射2.5 mL PRP。根據(jù)計(jì)數(shù)結(jié)果，每次注射時(shí)血小板和白細(xì)胞數(shù)分別為2.87×109和1.12×1011。注射后拔出針頭，用敷料覆蓋針孔處，并協(xié)助患者緩慢活動(dòng)踝關(guān)節(jié)數(shù)次。2組均每2周注射1次, 4次為1個(gè)療程。治療后患側(cè)踝關(guān)節(jié)制動(dòng)24 h, 之后可輕微活動(dòng)，但禁劇烈運(yùn)動(dòng)。3 d內(nèi)避免注射部位觸水，防止感染。關(guān)節(jié)疼痛采用口服對(duì)乙酰氨基酚類鎮(zhèn)痛藥，并局部冰敷以消腫止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS法評(píng)估患者疼痛程度，讓患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在尺子上的某一點(diǎn)標(biāo)記出來(lái)，測(cè)量從低端到標(biāo)記點(diǎn)的距離，所得到的厘米數(shù)作為疼痛程度的量化指標(biāo), 0 表示無(wú)疼痛, 10為最嚴(yán)重的疼痛。采用美國(guó)足踝矯形外科學(xué)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)綜合評(píng)定(0～100分)[3], 包括疼痛、功能和對(duì)線，其中功能一項(xiàng)又包括活動(dòng)、步行距離、行走平面、步態(tài)異常、矢狀面運(yùn)動(dòng)、后足運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)-后足穩(wěn)定性。分值越高表明踝關(guān)節(jié)功能越正常，功能正常者為 100 分。

2 結(jié) 果

治療前, 2組VAS評(píng)分、相關(guān)因素療效評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組VAS評(píng)分、相關(guān)因素療效評(píng)分均較治療前改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組VAS評(píng)分、相關(guān)因素療效評(píng)分比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

距骨骨軟骨損傷(OLT)又稱距骨剝脫性骨軟骨炎，導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷的病因并不完全清楚，多數(shù)患者有踝扭傷病史，傷后踝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹遷延不愈，經(jīng)常伴有僵硬、無(wú)力、不穩(wěn)甚至交鎖。檢查時(shí)，踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)疼痛、腫脹，踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)距骨上關(guān)節(jié)面內(nèi)外緣經(jīng)常有壓痛。核磁共振檢查能提高診斷的準(zhǔn)確率，可以準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、纖維軟骨，關(guān)節(jié)液和肉芽組織，準(zhǔn)確判斷損傷的范圍和程度。距骨骨軟骨損傷后所引起踝關(guān)節(jié)異常的生物力學(xué)特性是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)退變及慢性踝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一[4-8]。

傳統(tǒng)的治療距骨骨軟骨損傷的方法有保守治療和手術(shù)治療兩種，保守治療即口服非甾體抗炎藥物或關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉等[9-12], 但此種方法只是延緩了踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的進(jìn)一步發(fā)展，緩解疼痛程度，并沒有從根本上解決關(guān)節(jié)軟骨損傷問題; 手術(shù)治療則包括損傷局部微骨折技術(shù)、軟骨移植及踝關(guān)節(jié)置換等[13]。人體自身血液中含有多種促進(jìn)傷口愈合的影響因子，其中應(yīng)用最多的是富血小板血漿(PRP)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，治療組術(shù)前相關(guān)因素療效評(píng)分為(35.12±11.01)分, VAS評(píng)分(7.41±1.82)分，術(shù)后評(píng)分分別為(87.23±10.08)分和(2.51±1.31)分。對(duì)照組術(shù)前相關(guān)因素療效評(píng)分(38.21±12.23) 分, VAS評(píng)分(7.21±1.63)分，術(shù)后評(píng)分分別為(68.31±12.24)分和(4.01±1.42)分(P<0.05)。2組術(shù)前相關(guān)因素療效評(píng)分、VAS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05), 術(shù)后相關(guān)因素療效評(píng)分、VAS評(píng)分為治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

總之，自體富血小板血漿治療距骨骨軟骨損傷臨床療效好，值得推廣應(yīng)用。

[1] Mishra A, Velotta J, Todd J, et al. RevaTen platelet-rich plasma improves cardiac function after myocardial injury[J]. Cardiovascular Revascularization Medicine, 2011, 12(3): 158-163.

[2] 袁霆, 張長(zhǎng)青. 骨組織及軟組織修復(fù)作用中富血小板血漿的制作及其原理[J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2004, 8(35): 7939-7941.

[3] Cervelli V, Gentile P, De Angelis B, et al. Application of enhanced stromal vascular fraction and fat grafting mixed with PRP in post-traumatic lower extremity ulcers[J]. Stem Cell Res, 2011, 6(2): 103-111.

[4] 陳勝偉. 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎效果分析[J]. 甘肅醫(yī)藥, 2014, 3(2): 226-227.

[5] 何彥國(guó), 王雪松. 關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)結(jié)合微骨折術(shù)治療局灶性距骨軟骨損傷[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 2(1): 173-174.

[6] 李志全. 自體軟骨移植治療HeppleⅤ型距骨軟骨損傷[J]. 中醫(yī)正骨, 2014, 12(26): 33-34.

[7] 王銘, 王動(dòng). 局部關(guān)節(jié)軟骨及骨軟骨損傷修復(fù)方法的研究進(jìn)展[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 18(7): 1006-1008.

[8] 傅德杰, 王富友, 郭林, 等. 外側(cè)半月板損傷患者病程與關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)系[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 35(9): 895-897.

[9] 李鋒, 關(guān)健, 聶喜增, 等. 關(guān)節(jié)鏡下射頻治療半月板和軟骨損傷的臨床療效[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014(1): 82-83.

[10] 郭慶升, 華凱, 齊玉春, 等. 自體骨軟骨移植治療膝關(guān)節(jié)全層軟骨損傷的療效評(píng)價(jià)[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(11): 1685-1686.

[11] 朱淵, 徐向陽(yáng), 劉津浩, 等. 踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療距骨骨軟骨損傷[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 37(3): 211-214.

[12] 胡躍林, 楊森源. 半月板撕裂與股骨髁半月板區(qū)關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)系: 附271例[J]. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志, 1995, 14(2): 79-83.

[13] 易守紅, 郭林, 陳光興, 等. 2 479例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者關(guān)節(jié)軟骨損傷的流行病學(xué)分布特征[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 33(9): 957-960.

2016-10-23

廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015B1053)

R 681.3

A

1672-2353(2017)03-197-02

10.7619/jcmp.201703069