10例腎血管周上皮樣細胞腫瘤臨床病理分析

林樂+魏永寶+李濤+陳梓甫+高祥勛

[摘要]目的 探討腎血管周上皮樣細胞腫瘤的臨床病理特點。方法 隨訪2013年6月～2015年9月我院收治的經病理確診的10例腎血管周上皮樣細胞腫瘤患者，回顧性分析其臨床病理特點并總結治療方案。結果 10例腎血管周上皮樣細胞腫瘤患者中，男女比為1∶9；平均年齡為（50.9±19.5）歲，中位年齡為40.5歲。10例患者均經手術治療；平均隨訪時間（18.6±8.2）個月，中位隨訪時間19.5個月；無瘤生存7例，2例帶瘤生存，1例死亡；腫瘤最大徑為（5.3±2.8）cm，中位直徑5.1 cm；合并出血或壞死5例。9例為單純的腎血管周上皮樣細胞腫瘤，1例合并腎盂尿路上皮癌。所有病例的HMB45和（或）Melan-A表達均呈陽性，Ki67平均（7.0±6.1）%，中位陽性率為5.0%。結論 腎血管周上皮樣細胞腫瘤臨床不易診斷，主要依靠病理確診，治療方式傾向于手術切除為主，預后大多較好。對于不能切除或保守治療的患者，應密切復查隨訪。

[關鍵詞]血管周上皮樣細胞腫瘤；腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；腎腫瘤；腫瘤治療；臨床病理特點

[中圖分類號] R699.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0004-06

血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）于1996年由Zamboni等[1]首次報道及命名，是一種較為罕見的間葉源性腫瘤，在組織學和免疫組織化學上均有其獨特表現，2002年WHO將其定義為組織學和免疫學上由特殊的血管周上皮細胞構成的間葉性腫瘤[2]。PEComa的診斷主要依據病理特點，WHO認為PEComa應當具備以下病理特征：腫瘤細胞在排列上，大多數圍繞在薄壁血管周圍，沿血管腔呈放射狀排列；腫瘤細胞在形態上，大多呈上皮樣細胞特性，例如胞質透明、淡嗜酸性、核類圓形，偶見小核仁；免疫組織化學特點以HMB45陽性為特征性表現，同時可有Melan-A等陽性表達。PEComa可分為良性、惡性、惡性潛能等三類?？偨Y國內外報道發現，PEComa以良性居多，惡性PEComa十分少見。目前對PEComa的流行病學特征尚缺乏大規模、大樣本的流行病學研究資料，一般認為其具有以下特征：如腫瘤直徑>5 cm，呈浸潤性生長，核分化及異型性明顯，核分裂象>1/50 HPF，伴有壞死或脈管侵犯。PEComa可發生于人體多個組織器官，如子宮、肺、肝、腎臟、膀胱、前列腺、胃腸道、胰腺、心臟及乳腺等[3-5]。既往報道PEComa在泌尿系統（如腎臟等部位）的例數均較少，一般多為個案報道及3～5例的病例分析。本研究對我院診治并經病理確診的10例腎PEComa進行總結，對其作回顧性分析，旨在提高臨床醫師對其臨床病理特征的認識。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年6月～2015年9月我院收治的10例腎PEComas的臨床病理特點，均經我院病理科最終確診，符合2004年WHO對PEComa的診斷分類。所有病例均進行不定期隨訪，最后一次隨訪為2015年12月。所有病例均為首發病例，并至隨訪結束時僅在我院進行一次手術治療，無復發再次手術者。

1.2方法

記錄臨床病例資料信息，包括性別、年齡、癥狀及持續時間、腎B超或CT特點、腫瘤位置、腫瘤最大徑（按照CT報告記錄）、手術治療方式及手術切除情況（根治或姑息）、術后隨訪時間、腫瘤預后（依據術中情況，術后復查B超或CT情況確定是否無瘤生存或帶瘤生存）。完整記錄病理資料，包括病理結論、標本大體觀、腫瘤細胞異性型、細胞生長情況、核分裂象、是否合并出血或壞死。另外，記錄每例的免疫組織化學結果，包括HMB45、Melan-A、S100、CK（pan）、Desmin、h-caldesmon、CD34、CD10、Ki67及Actin（SM）等。

2結果

2.1一般資料特點分析

10例腎PEComa中，其中1例為因肉眼血尿行腎盂癌根治后病理發現的偶發腎PEComa。男女比例差異較大，男∶女為1∶9。年齡為29～81歲，中位年齡40.5歲。6例（60%）患者因主訴腰痛、腰脹等不適就診，其中3例（30%）因腫瘤破裂出血急診就診，3例（30%）為體檢發現，1例為病理偶然發現。腫瘤位于左腎及右腎的比例相當，無明顯左右趨勢，左腎及右腎各為6例（60%）和4例（40%）。腫瘤最大徑為0.4～9.0 cm，中位直徑為5.1 cm。影像學表現不典型，與其他良惡性腫瘤往往難以鑒別，主要通過CT進行診斷。CT平掃以混雜密度為主，不均勻強化，特異性差（表1、表2、圖1、圖2）。手術方式以PN為主，占8例（80%）；RN 2例（20%），其中1例因腎盂癌行腎全切；RL和開放手術分別為4例（40%）和4例（40%），其中3例（30%）因術前考慮腫瘤破裂出血行急診開放手術切除，1例（10%）因腫瘤位置隱蔽，直接行開放手術。從術中及術后病理結果看，考慮手術完全切除占據大多數，即考慮達根治水平，占8例（80%），另外2例（20%）根據腫瘤外向性破裂及術后復查CT或B超考慮腫瘤殘留，定位姑息切除。術后隨訪時間為9～30個月，平均（18.6±8.2）個月，中位隨訪時間19.5個月。腫瘤預后中無瘤生存占7例（70%），2例（20%）帶瘤生存，1例（10%）由于合并腎盂癌，術后9個月考慮因腎盂癌肝肺轉移死亡（表1、表2）。本研究病例在隨訪期內，均未見轉移和復發病例。

2.2病理特點分析

9例（90%）為單純腎PEComa，1例（10%）合并同側的腎盂尿路上皮癌。在免疫組織化學方面，所有病例（100%）均表現出HMB45和（或）Melan-A陽性；除1例h-caldesmon未做外，均為陽性（90%）；S100陽性率不高，除2例未做外，4例（40%）陽性，4例（40%）陰性；Ki67除1例未做外，陽性率為1%～20%，平均（7.0±6.1）%，中位陽性率為5.0%。免疫組織化學分析結果詳見表3，典型病例病理結果詳見圖3。切除標本大體觀顯示，大多數無包膜，2例見不完整包膜。腫瘤切面為灰白色（7例，70%），少數含不典型脂肪組織，呈灰褐色，極少數合并囊性變。質地以軟為主（7例，70%），少數質中。6例（60%）腫瘤細胞呈輕度異性型，局部生長活躍，核分裂象存在，但少見；1例（10%）細胞中度異性型，細胞生長活躍。除1例未知是否合并出血或壞死外，其余9例中有5例（50%）術前或術后病理明確存在出血或壞死。術后病理大體及鏡下的具體情況詳見表4。

3討論

典型的腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）病理表現為標本組織由不同比例的脂肪組織、梭形平滑肌細胞和畸形血管成分組成。腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）是AML的一種少見亞型[6-7]，來源于血管周上皮樣細胞的間葉性腫瘤，目前WHO已將其歸類到PEComa[2]。腎PEComa的主要成分是上皮樣細胞，含不典型脂肪等組織，細胞異型性明顯并生長活躍，細胞形態呈圓形或多角形，核大并有核仁，可見核分裂象[2-3，8]。免疫組化染色對PEComa的診斷具有重要作用，表達肌源性和黑色素細胞標志物，如HMB45、Melan-A/Mart-1、Mitf及Actin等呈陽性表達，少部分表達Desmin，而上皮細胞標記EMA、CK陰性，從而確診[8-10]。本研究報道的10例均符合這些病理特點，無論細胞形態、核異性型和免疫組化結果均提示診斷為腎PEComa。

AML是最常見的PEComa，發病率為0.13%，女性明顯多于男性[7，11]，本報道中男女性別比高達1∶9，在臨床病例相對不足，報道例數少的情況下，該性別比具有一定參考價值。本病以青壯年發病為主[7，12]，中位發病年齡40.5歲；臨床表現無特異性，將近70%出現腎區疼痛、酸脹、腹部包塊等[12]；腫瘤破裂出血較為常見[12-13]，甚至失血性休克。本研究有3例（30%）出現臨床出血，病理出血或壞死達50%；也可無任何癥狀，體檢時通過影像學檢查發現；腫瘤一般較大，本報道的10例中，有7例（70%）最大徑>4 cm，平均5.3 cm，但遠小于國外文獻報道中的平均最大徑（8.7～11 cm）[7，12]，可能與人種等有關。

本病的影像學表現不典型，與其他良惡性腫瘤鑒別較為困難[13-14]。CT平掃以混雜密度為主，不均勻強化，與腎細胞癌及嗜酸細胞腺瘤很難鑒別。本研究中，B超多顯示呈高回聲，CT下呈混雜密度較為多見，與國外報道相吻合[13-15]。較為典型的影像學表現為合并內出血或壞死的巨大腫塊，最大徑常比普通的AML要大[14-15]。CT或MRI在一些病例中能夠偶見脂肪成分，大多數病例CT值高達45 HU或T2呈低信號[14-15]。個別病例呈不均一強化的實性或多房囊性改變[15]。

腎PEComa在治療上包括動態監測、動脈栓塞、手術切除以及mTOR抑制劑治療[14]。動態監測依據于腫瘤無癥狀并生長緩慢，約每年增長5%或0.19 cm[16]。對于無法與其他良惡性腫瘤鑒別的患者，較小腫塊可以行穿刺活檢后動態監測[14]。文獻建議對于<4 cm的無癥狀腎PEComa，可行每年1次的超聲或CT定期檢測[14]。筆者的經驗是對于年紀偏大、一般情況不好或積極治療意愿不強的患者，可實行動態監測或穿刺活檢明確診斷后再監測，動脈栓塞也是較好的選擇。對于預期壽命長、腫瘤>4 cm、心肺等功能狀態良好、治療意愿強烈者，尤其對于無法與其他惡性腫瘤（如腎癌等）鑒別者，仍以外科手術切除為主[17]。近年來有研究報道，磁共振成像導航系統引導下氬氦刀冷凍介入治療能很好地保留正常腎組織，完整破壞錯構瘤組織，或許是一種簡捷有效的微創治療新方法[18]。目前，鑒于腹腔鏡下腎部分切除術安全有效，并發癥發生率低，擇期患者仍首先考慮經腹膜后腹腔鏡下腎部分切除術，而對于腫瘤破裂出血病例、位置隱蔽或巨大腫瘤患者，建議行開放腎部分切除術或全切術。在本研究中，80%采取腎部分切除，其中40%為擇期腹腔鏡下腎部分切除，而30%由于腫瘤出血急診行開放手術切除。國內專家甚至認為無論PEComa為何種性質，由于其潛在的惡性潛能，有遠處轉移可能，均推薦以手術切除為主，必要時輔以其他治療[19-20]。在藥物治療方面，近年來的研究發現，mTOR通路在PEComa的發生及發展中起重要作用[7，21]，PEComa并發結節性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）的概率高于散發性AML，TSC的基因突變可導致mTOR信號通路的活化。目前的研究認為，mTOR基因活化在TSC相關或非相關的的PEComa發生、發展中均有重要作用，提示mTOR抑制劑可能對該類患者的治療有效[10，22-23]，如西羅莫司等[14]。有文獻報道，mTOR抑制劑對轉移性的PEComa治療效果也明顯[24]。另外，國內報道認為，舒尼替尼的靶向治療對轉移及復發的EAML有效，但由于其臨床資料病例數不多，尚需要大樣本量的隨機對照研究來進一步驗證，其是否能用于治療PEComa尚無定論。文獻報道顯示，將近50%的患者在治療后的長期隨訪中出現疾病的進展，包括復發、轉移或死亡[12]。近17%的患者發生復發，平均復發時間為21～32個月；超過40%發生轉移，發生轉移時間為16～30個月；腫瘤特異性死亡率達28%～33%[12]。在本研究中，7例（70%）無瘤生存，2例（20%）帶瘤生存，1例由于腎盂癌肺肝轉移死亡，腫瘤特異性死亡率為0，較上述文獻報道的疾病進展發生率均較低，可能與隨訪時間較短（平均18.6個月）以及樣本量較?。?0例）造成數據偏差較大等有關，后續需要進一步深入研究。

綜上所述，腎PEComa臨床及影像學表現均不典型，主要依靠病理診斷。治療方式傾向于手術切除為主，預后大多較好。對于不能切除或保守治療的患者，建議密切復查隨訪。

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（收稿日期：2016-10-18 本文編輯：祁海文）