實時三維經(jīng)食道超聲心動圖在評價成人卵圓孔未閉形態(tài)中的應(yīng)用價值

岳慶雄　李世軍　周瑜　劉佳

[摘要]目的 探討實時三維經(jīng)食道超聲心動圖（RT3D-TEE）在評價成人卵圓孔未閉（PFO）形態(tài)中的應(yīng)用價值。方法 我院自2013年12月～2016年10月進(jìn)行卵圓孔未閉封堵治療的患者32例，術(shù)前分別應(yīng)用二維經(jīng)食道超聲心動圖（2D-TEE）及RT3D-TEE測量卵圓孔的通道長度、入口寬度、中間寬度以及出口寬度，并將測量結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)RT3D-TEE測量PFO入口寬度和對合長度選擇不同型號的封堵器。結(jié)果 24例患者選擇18/25 mm封堵器，8例選擇30/30 mm封堵器。RT3D-TEE測量卵圓孔的通道長度與2D-TEE測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），RT3D-TEE測量卵圓孔入口寬度、中間寬度及出口寬度均大于2D-TEE測量結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。封堵后即刻復(fù)查TEE顯示均無殘余分流。結(jié)論 RT3D-TEE可以清晰地顯示卵圓孔三維結(jié)構(gòu)，提供更準(zhǔn)確的卵圓孔形態(tài)信息。

[關(guān)鍵詞]卵圓孔未閉；實時三維經(jīng)食道超聲心動圖；二維經(jīng)食道超聲心動圖

[中圖分類號] R540.4+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0119-03

近年來，研究表明卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是導(dǎo)致矛盾栓塞、偏頭痛、減壓病、短暫性腦缺血等疾病的重要原因[1-2]。以往對卵圓孔的大小測量常是通過二維經(jīng)食道超聲心動圖（two-dimensional transesophageal echocardiography，2D-TEE）進(jìn)行[3]。然而，卵圓孔是一個立體三維結(jié)構(gòu)，應(yīng)用2D-TEE進(jìn)行測量容易造成一定偏差。本研究目的是探討實時三維經(jīng)食道超聲心動圖（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT3D-TEE）在評價PFO形態(tài)中的應(yīng)用價值，以期為臨床明確診斷和精準(zhǔn)治療提供更多的影像學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2013年12月～2016年10月進(jìn)行PFO封堵治療的患者32例，男11例，女21例，平均年齡（43.4±3.2）歲。

1.2儀器設(shè)備和檢查方法

應(yīng)用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)食道三維探頭X7-2t，頻率為2～7 MHz。

TEE檢查方法：患者右側(cè)臥位，咽部行利多卡因膠漿局部麻醉，食道探頭置于食管中下段距門齒約40 cm。二維模式于食管中下段90°～110°雙房切面及雙房上下腔靜脈切面清晰顯示房間隔，觀察記錄繼發(fā)隔與原發(fā)隔間（PFO）對合長度、PFO右房側(cè)最大寬度（入口）、中間最大寬度、左房側(cè)最大寬度（出口）（圖1），彩色多普勒觀察過隔分流。應(yīng)用實時三維模式（live 3D）獲取卵圓孔三維圖像，應(yīng)用功能鍵旋轉(zhuǎn)和切割三維圖像，獲取右房側(cè)PFO入口面、左房側(cè)PFO出口面和中間切面，測量PFO長度、入口最大寬度、中間最大寬度以及出口最大寬度（圖2）。

根據(jù)RT3D-TEE測量的PFO右房側(cè)最大入口寬度和對合長度選擇不同大小的封堵器：入口寬度>2 mm或?qū)祥L度>8 mm選擇30/30 mm封堵器，其余常規(guī)選擇18/25 mm封堵器。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果

32例患者均接受PFO封堵治療，手術(shù)成功32例。其中病因為偏頭痛患者22例，不明原因腦梗死患者10例。術(shù)中選用30/30 mm封堵器患者8例、選用18/25 mm封堵器24例，術(shù)后即刻行RT-3DTEE檢查均無殘余分流。

2.2 RT3D-TEE與2D-TEE檢查結(jié)果的比較

在PFO入口最大寬度、中間最大寬度以及出口最大寬度方面，RT3D-TEE測值要比2D-TEE測值更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），RT3D-TEE與2D-TEE的PFO對合長度測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

卵圓孔是特殊類型的房間隔交通，在胎兒期，是維持血液循環(huán)的重要生理性通道，出生后，左房壓力增高壓迫卵圓孔瓣貼合繼發(fā)隔使卵圓孔閉合。一般情況下出生后第1年卵圓孔即閉合，此時多為功能性閉合，隨著年齡的增長，卵圓孔瓣和繼發(fā)隔之間粘連、纖維組織增生，使孔道真正閉合，如果3歲以上仍未閉合則稱為PFO。PFO在普通人群中發(fā)病率較高，尸體解剖證實，在成人發(fā)生率為20%～35%[4]。國外有研究證明，卵圓孔的大小與腦血管栓塞發(fā)生存在一定相關(guān)性，而這可能與PFO造成心房水平右向左分流有關(guān)[5]。當(dāng)右房壓力超過左房壓力時，右心系統(tǒng)的栓子可以通過未閉的卵圓孔裂隙進(jìn)入左心系統(tǒng)引起矛盾栓塞，裂隙越寬，尤其是入口處裂隙越寬，栓子越容易通過裂隙，矛盾栓塞發(fā)生率越高。本研究中，無論應(yīng)用常規(guī)2D-TEE還是RT3D-TEE測量，卵圓孔右房側(cè)的入口均大于左房側(cè)的出口，可以說是PFO右向左分流引起偏頭痛或不明原因腦梗死的解剖基礎(chǔ)。

通常，未閉的卵圓孔裂隙較小、分流束細(xì)微，應(yīng)用常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖結(jié)合彩色多普勒雖然能夠診斷PFO，但是不能詳細(xì)顯示卵圓孔細(xì)微結(jié)構(gòu)。另外，即使經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果為陰性也不能除外PFO。常規(guī)2D-TEE由于探頭位于食道內(nèi)，緊貼左房后壁，排除了胸廓干擾，可以清晰地顯示卵圓孔的形態(tài)和閉合情況，被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，并且，在以往的研究中[7-9]，卵圓孔大小的也都是用2D-TEE來測量的。而實際上，卵圓孔是一個三維的結(jié)構(gòu)，應(yīng)用2D-TEE測量并不能真實反映卵圓孔的大小、形態(tài)。RT3D-TEE是近年來發(fā)展的超聲新技術(shù)，將經(jīng)食道超聲檢查與實時三維技術(shù)的優(yōu)勢相結(jié)合，克服了經(jīng)胸實時三維超聲因體位、肥胖、肺氣腫及胸廓畸形等條件的干擾和限制，既能實時獲得三維圖像，又可獲得清晰、高分辨的圖像。本研究利用RT3D-TEE評價卵圓孔形態(tài)，測量其大小，獲得了很好的效果。應(yīng)用RT3D-TEE測量卵圓孔入口、中間徑及出口的大小測值比2D-TEE測值要大，是由于三維圖像可以觀察到卵圓孔的截面形態(tài)，無論是入口、中間還是出口均非規(guī)則的圓形，更接近于卵圓孔的實際形態(tài)，因此應(yīng)用RT3D-TEE可以更準(zhǔn)確地尋找最大徑線并進(jìn)行測量。有研究表明，準(zhǔn)確評價卵圓孔形態(tài)和大小，在PFO封堵治療中有著重要的指導(dǎo)意義，入口寬度較大或者對合長度較長的卵圓孔，應(yīng)選擇更大型號的封堵器[10-11]。本研究中對于入口寬度>2 mm或?qū)祥L度>10 mm的卵圓孔，應(yīng)選擇較大型號的封堵器，術(shù)后均無殘余分流存在。

目前評價卵圓孔形態(tài)的影像學(xué)方法，還有心腔內(nèi)超聲[12]、多層CT、心臟磁共振等。心腔內(nèi)超聲和2D-TEE一樣，僅能獲取二維切面圖像[13-14]；多層CT需要造影劑增強(qiáng)才能獲得圖像，存在放射損傷的缺點[15]；心臟核磁共振在診斷PFO的準(zhǔn)確性敏感性更是不如TEE[16]。最重要的是，在上述檢查方法都不能讓患者配合做Valsalva動作以獲得卵圓孔最大的開放狀態(tài)，因此，RT3D-TEE技術(shù)有望成為精確評估卵圓孔形態(tài)和大小的最佳影像技術(shù)。雖然本研究應(yīng)用RT3D-TEE評價卵圓孔形態(tài)和大小獲得了很好的效果，但是仍存在一定的局限性，本研究樣本數(shù)量較少而且都是簡單類型的PFO，沒有包含合并膨出瘤等復(fù)雜類型，因此有待于大樣本量的進(jìn)一步前瞻性研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wammes-van der Heijden EA，Tijssen CC，Egberts AC.Right-to-left shunt and migraine：the strength of the relationship[J].Cephalalgia，2006，26（2）：208-213.

[2]張燕平.卵圓孔未閉與腦梗死病例特點分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015，32（7）：651-653.

[3]孫蘭蘭，吳雅峰，李一丹，等.經(jīng)食管超聲心動圖對成人卵圓孔閉合類型的分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：535-537.

[4]Saver JL.Cryptogenic stroke in patients with patent foramen ovale[J].CurrAtheroscler Rep，2007，9（4）：319-325.

[5]Schuchlenz HW，Weihs W，Horner S，et al.The association between the diameter of a patent foramen ovale and the risk of embolic cerebrovascular events[J].Am J Med，2000，109（6）：456-462.

[6]Schneider B，Zienkiewicz T，Jansen V，et al.Diagnosis of patent foramen ovale by trans esophageal echocardiography and correlation with autopsy findings[J].Am J Cardiol，1996，77（14）：1202-1209.

[7]Homma S，Sacco RL，Di Tullio MR，et al.Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale：patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study[J].Circulation，2002，105（22）：2625-2631.

[8]Bonati LH，Kessel-Schaefer A，Linka AZ，et al.Diffusion-weighted imaging in stroke attributableto patent foramen ovale： significance of concomitant atrial septum aneurysm[J].Stroke，2006，37（8）：2030-2034.

[9]Akhondi A，Gevorgyan R，Tseng CH，et al.The association of patent foramen ovale morphology and stroke size in patients with paradoxical embolism[J].Circ Cardiovasc Interv，2010，3（5）：506-510.

[10]岳慶雄.TEE在偏頭痛合并卵圓孔未閉患者介入封堵術(shù)中的應(yīng)用[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2013：1-16.

[11]成革勝，張玉順，何璐，等.卵圓孔未閉結(jié)構(gòu)特征對介入治療封堵器選擇的影響[J].結(jié)構(gòu)性心臟病，2015，27（4）：387-389.

[12]劉政，張洋，Daniel Mc Cormick，等.心腔內(nèi)超聲在卵圓孔未閉封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（10）：725-728.

[13]Hijazi Z，Wang Z，Cao Q，et al.Transcatheterclosure of atrial septal defects and patent foramen ovale under intrac-ardiacechocardiographic guidance：feasibility and comparison withtransesophageal echocardiography[J].Catheter Cardiovasc Interv，2001，52（2）：194-199.

[14]Koenig P，Cao QL，Heitschmidt M，et al.Role ofintracardiac echocardiographic guidance in transcatheter closure ofatrial septal defects and patent foramen ovale using the Ampl-atzerdevice[J].J Interv Cardiol，2003，16（1）：51-62.

[15]Saremi F，Channual S，Raney A，et al.Imaging of patent foramen ovale with 64-section multidetector CT[J].Radiol-ogy，2008，249（2）：483-492.

[16]Hamilton-Craig C，Sestito A，Natale L，et al.Contrasttr-ansoesophageal echocardiography remains superior to contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging for the diagnosis of patent foramen ovale[J].Eur J Echocardiogr，2011，12（3）：222-227.

（收稿日期：2016-11-16 本文編輯：許俊琴）