實時三維經食道超聲心動圖在評價成人卵圓孔未閉形態中的應用價值

岳慶雄　李世軍　周瑜　劉佳

[摘要]目的 探討實時三維經食道超聲心動圖（RT3D-TEE）在評價成人卵圓孔未閉（PFO）形態中的應用價值。方法 我院自2013年12月～2016年10月進行卵圓孔未閉封堵治療的患者32例，術前分別應用二維經食道超聲心動圖（2D-TEE）及RT3D-TEE測量卵圓孔的通道長度、入口寬度、中間寬度以及出口寬度，并將測量結果進行比較。根據RT3D-TEE測量PFO入口寬度和對合長度選擇不同型號的封堵器。結果 24例患者選擇18/25 mm封堵器，8例選擇30/30 mm封堵器。RT3D-TEE測量卵圓孔的通道長度與2D-TEE測量結果差異無統計學意義（P>0.05），RT3D-TEE測量卵圓孔入口寬度、中間寬度及出口寬度均大于2D-TEE測量結果，差異有統計學意義（P<0.05）。封堵后即刻復查TEE顯示均無殘余分流。結論 RT3D-TEE可以清晰地顯示卵圓孔三維結構，提供更準確的卵圓孔形態信息。

[關鍵詞]卵圓孔未閉；實時三維經食道超聲心動圖；二維經食道超聲心動圖

[中圖分類號] R540.4+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0119-03

近年來，研究表明卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是導致矛盾栓塞、偏頭痛、減壓病、短暫性腦缺血等疾病的重要原因[1-2]。以往對卵圓孔的大小測量常是通過二維經食道超聲心動圖（two-dimensional transesophageal echocardiography，2D-TEE）進行[3]。然而，卵圓孔是一個立體三維結構，應用2D-TEE進行測量容易造成一定偏差。本研究目的是探討實時三維經食道超聲心動圖（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT3D-TEE）在評價PFO形態中的應用價值，以期為臨床明確診斷和精準治療提供更多的影像學依據。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2013年12月～2016年10月進行PFO封堵治療的患者32例，男11例，女21例，平均年齡（43.4±3.2）歲。

1.2儀器設備和檢查方法

應用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，經食道三維探頭X7-2t，頻率為2～7 MHz。

TEE檢查方法：患者右側臥位，咽部行利多卡因膠漿局部麻醉，食道探頭置于食管中下段距門齒約40 cm。二維模式于食管中下段90°～110°雙房切面及雙房上下腔靜脈切面清晰顯示房間隔，觀察記錄繼發隔與原發隔間（PFO）對合長度、PFO右房側最大寬度（入口）、中間最大寬度、左房側最大寬度（出口）（圖1），彩色多普勒觀察過隔分流。應用實時三維模式（live 3D）獲取卵圓孔三維圖像，應用功能鍵旋轉和切割三維圖像，獲取右房側PFO入口面、左房側PFO出口面和中間切面，測量PFO長度、入口最大寬度、中間最大寬度以及出口最大寬度（圖2）。

根據RT3D-TEE測量的PFO右房側最大入口寬度和對合長度選擇不同大小的封堵器：入口寬度>2 mm或對合長度>8 mm選擇30/30 mm封堵器，其余常規選擇18/25 mm封堵器。

1.3統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般結果

32例患者均接受PFO封堵治療，手術成功32例。其中病因為偏頭痛患者22例，不明原因腦梗死患者10例。術中選用30/30 mm封堵器患者8例、選用18/25 mm封堵器24例，術后即刻行RT-3DTEE檢查均無殘余分流。

2.2 RT3D-TEE與2D-TEE檢查結果的比較

在PFO入口最大寬度、中間最大寬度以及出口最大寬度方面，RT3D-TEE測值要比2D-TEE測值更大，差異有統計學意義（P<0.05），RT3D-TEE與2D-TEE的PFO對合長度測量結果差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

3討論

卵圓孔是特殊類型的房間隔交通，在胎兒期，是維持血液循環的重要生理性通道，出生后，左房壓力增高壓迫卵圓孔瓣貼合繼發隔使卵圓孔閉合。一般情況下出生后第1年卵圓孔即閉合，此時多為功能性閉合，隨著年齡的增長，卵圓孔瓣和繼發隔之間粘連、纖維組織增生，使孔道真正閉合，如果3歲以上仍未閉合則稱為PFO。PFO在普通人群中發病率較高，尸體解剖證實，在成人發生率為20%～35%[4]。國外有研究證明，卵圓孔的大小與腦血管栓塞發生存在一定相關性，而這可能與PFO造成心房水平右向左分流有關[5]。當右房壓力超過左房壓力時，右心系統的栓子可以通過未閉的卵圓孔裂隙進入左心系統引起矛盾栓塞，裂隙越寬，尤其是入口處裂隙越寬，栓子越容易通過裂隙，矛盾栓塞發生率越高。本研究中，無論應用常規2D-TEE還是RT3D-TEE測量，卵圓孔右房側的入口均大于左房側的出口，可以說是PFO右向左分流引起偏頭痛或不明原因腦梗死的解剖基礎。

通常，未閉的卵圓孔裂隙較小、分流束細微，應用常規經胸超聲心動圖結合彩色多普勒雖然能夠診斷PFO，但是不能詳細顯示卵圓孔細微結構。另外，即使經胸超聲心動圖檢查結果為陰性也不能除外PFO。常規2D-TEE由于探頭位于食道內，緊貼左房后壁，排除了胸廓干擾，可以清晰地顯示卵圓孔的形態和閉合情況，被認為是診斷PFO的“金標準”[6]，并且，在以往的研究中[7-9]，卵圓孔大小的也都是用2D-TEE來測量的。而實際上，卵圓孔是一個三維的結構，應用2D-TEE測量并不能真實反映卵圓孔的大小、形態。RT3D-TEE是近年來發展的超聲新技術，將經食道超聲檢查與實時三維技術的優勢相結合，克服了經胸實時三維超聲因體位、肥胖、肺氣腫及胸廓畸形等條件的干擾和限制，既能實時獲得三維圖像，又可獲得清晰、高分辨的圖像。本研究利用RT3D-TEE評價卵圓孔形態，測量其大小，獲得了很好的效果。應用RT3D-TEE測量卵圓孔入口、中間徑及出口的大小測值比2D-TEE測值要大，是由于三維圖像可以觀察到卵圓孔的截面形態，無論是入口、中間還是出口均非規則的圓形，更接近于卵圓孔的實際形態，因此應用RT3D-TEE可以更準確地尋找最大徑線并進行測量。有研究表明，準確評價卵圓孔形態和大小，在PFO封堵治療中有著重要的指導意義，入口寬度較大或者對合長度較長的卵圓孔，應選擇更大型號的封堵器[10-11]。本研究中對于入口寬度>2 mm或對合長度>10 mm的卵圓孔，應選擇較大型號的封堵器，術后均無殘余分流存在。

目前評價卵圓孔形態的影像學方法，還有心腔內超聲[12]、多層CT、心臟磁共振等。心腔內超聲和2D-TEE一樣，僅能獲取二維切面圖像[13-14]；多層CT需要造影劑增強才能獲得圖像，存在放射損傷的缺點[15]；心臟核磁共振在診斷PFO的準確性敏感性更是不如TEE[16]。最重要的是，在上述檢查方法都不能讓患者配合做Valsalva動作以獲得卵圓孔最大的開放狀態，因此，RT3D-TEE技術有望成為精確評估卵圓孔形態和大小的最佳影像技術。雖然本研究應用RT3D-TEE評價卵圓孔形態和大小獲得了很好的效果，但是仍存在一定的局限性，本研究樣本數量較少而且都是簡單類型的PFO，沒有包含合并膨出瘤等復雜類型，因此有待于大樣本量的進一步前瞻性研究。

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（收稿日期：2016-11-16 本文編輯：許俊琴）