分化型甲狀腺癌131I治療前99TcmO4— SPECT/CT顯像的臨床意義

張樹龍　戰雷

[摘要]目的 探討分化型甲狀腺癌（DTC）131I治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像對評估殘余甲狀腺組織多少及發現轉移病灶的意義。方法 收集2013年11月～2016年8月在本院進行131I治療的72例DTC患者。在實施131I治療前均行99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺靜態顯像，范圍包括頸、胸部，并常規對頸、胸部做斷層融合顯像；131I治療后5～8 d行全身顯像（Rx-WBS），對頸、胸部常規做斷層融合顯像，對其他部位異常攝取灶加做斷層融合顯像。比較治療前后的兩種顯像結果。結果 99TcmO4- SPECT/CT顯像、治療劑量131I SPECT/CT顯像顯示殘留甲狀腺的陽性率分別為90.3%（65/72）、97.2%（70/72）；治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像與治療后131I SPECT/CT顯像符合率為93.1%（67/72）；72例131I治療患者中有7例治療劑量131I SPECT/CT顯像診斷為淋巴結或肺、骨轉移，其中5例患者99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像發現相應部位異常攝锝灶，發現轉移一致性71.4%（5/7）。結論 DTC131I治療前行99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像，不但能很好地了解殘余甲狀腺情況，而且能夠在治療前發現部分轉移病灶，對治療前評估、制定治療劑量具有很好的指導意義。

[關鍵詞]分化型甲狀腺癌；131I；99TcmO4-；SPECT/CT顯像

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0122-04

131I是治療分化型甲狀腺癌（DTC）的重要手段，部分DTC患者需要在手術后進行131I治療[1-2]。治療劑量的制定是根據患者術后分期、復發危險度分層以及甲狀腺殘留組織多少確定的。

在實施131I治療前為了解患者術后殘留甲狀腺情況及確定131I治療劑量，常需對術后殘留甲狀腺組織多少進行評估。由于有觀點認為診斷性131I顯像可能會造成“頓抑”現象，從而影響隨后治療的效果[3]，因此臨床上常采用99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像來評估術后殘留甲狀腺組織多少。本文收集的72例131I治療患者在131I治療前均行99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像，并常規對頸、胸部行斷層融合顯像，不僅能很好地判斷術后殘余甲狀腺組織多少及位置，而且能夠發現手術前后未能發現的大部分局部淋巴結及遠處轉移灶，從而改變了DTC術后臨床分期和復發危險度分層，對131I治療前評估、制定治療劑量有很好的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年11月～2016年8月在本院進行131I治療的72例DTC患者。70例為首次131I治療、2例為二次治療（Tg增高、臨床懷疑局部復發或轉移），年齡27～68歲，平均年齡46歲，男性5例，女性67例，其中乳頭狀癌53例，濾泡癌3例，濾泡型乳頭狀癌6例。在進行131I治療前均行99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像、常規進行頸、胸部斷層融合顯像；131I治療5～8 d后行全身顯像（Rx-WBS）、頸胸部斷層融合顯像，其它部位如有異常再對異常部位加做斷層融合顯像。

1.2顯像方法

1.2.1 99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像 靜脈注射99TcmO4- 185～370 MBq（5～10 mCi），20～30 min后進行甲狀腺平面顯像，常規采用前位采集，患者取仰臥位、肩部墊高、以盡量伸展頸部，充分暴露甲狀腺區。采集儀器為Philips Bright View XCT，配低能高分辨準直器，矩陣為128×128，采集計數300K，采集范圍包括頸、胸部。平面顯像結束后常規對頸、胸部進行CT及SPECT斷層采集，XCT：矩陣512×512、20 mA、120 kV、層厚1 mm，通過融合處理，獲得SPECT/CT的融合圖像。

1.2.2 131I SPECT/CT顯像 口服治療劑量131I 2.77～7.4 GBq（75～200 mCi），在治療后5～8 d行全身掃描，患者取仰臥位、肩部墊高、以盡量伸展頸部，充分暴露甲狀腺區，雙手置于身體兩側。采集儀器為Philips Bright View XCT，配高能通用準直器，移床速度為15 cm/min，矩陣為512×1024。全身掃描結束后對頸、胸部行CT及SPECT斷層采集，通過融合處理，獲得SPECT/CT的融合圖像。對其他的異常攝碘部位加做斷層融合顯像。

1.3診斷標準

由2位經驗豐富的核醫學副主任醫師分別閱片，對治療前99TcmO4- 甲狀腺顯像（甲狀腺平面顯像、斷層融合顯像）和治療后131I顯像（Rx-WBS、斷層融合顯像）進行對比，分析后取得一致意見。圖像判斷標準：①確認是否有殘余甲狀腺時：頸部甲狀腺區有攝取灶為陽性，否則為陰性；②判斷是否轉移時：頸部甲狀腺區外，如肺、骨及淋巴結等出現異常攝取灶，并通過斷層融合顯像除外生理性攝取及污染后判斷為陽性，否則為陰性。

2結果

2.1顯像結果

治療前99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像（甲狀腺平面顯像、斷層融合顯像）與治療后131I SPECT/CT顯像（全身顯像、斷層融合顯像）顯示殘留甲狀腺的陽性率分別為90.3%（65/72）和97.2%（70/72）；治療前99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像與治療后131I SPECT/CT顯像符合率為93.1%（67/72）（表1）。

2.2 5例99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像發現轉移灶的DTC患者資料

分析131I治療的72例DTC患者資料，治療后5～8 d通過131I SPECT/CT顯像、超聲及Tg檢測，有7例診斷為局部淋巴結及/或遠處轉移，其中5例患者治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像在相應部位發現有異常濃聚灶。其中甲狀腺乳頭狀癌1例，乳頭狀癌（濾泡亞型）2例，濾泡狀癌2例。有3例診斷為淋巴結、肺轉移，1例單純肺轉移，1例骨轉移，發現轉移一致性71.4%（5/7）。女性患者，56歲，甲狀腺濾泡癌術后兩年，曾進行過“清甲”治療，現頸部出現腫大淋巴結，拒絕再次手術。治療前99TcmO4-甲狀腺靜態、斷層融合顯像，131I治療后全身顯像、斷層融合顯像均見頸部、右上縱膈及雙側肺部多發濃聚灶，為頸部、縱膈淋巴結及雙肺多發轉移（圖1～圖4）。女性患者，58歲，甲狀腺乳頭狀癌（濾泡亞型）術后，99TcmO4-甲狀腺靜態顯像、斷層融合顯像見殘余甲狀腺和兩側肺部多發濃聚灶，為兩側肺部轉移（圖5、圖6）。

3討論

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1.1%，其中90%以上屬于DTC，主要是甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌[4-5]，多發于20～50歲成年人，女性的發病率約為男性的2～3倍。一些侵襲性組織學類型的DTC，較易發生局部復發及遠處轉移，常見的轉移部位包括頸部及縱膈淋巴結、肺、骨等[6]。

正常甲狀腺組織因濾泡細胞膜上存在鈉-碘轉運體（NIS），具有攝取和濃聚碘的能力，锝（Tc）與碘屬于同族元素，因此99TcmO4-也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，但進入甲狀腺細胞后的99TcmO4-不能被有機化，僅能反映甲狀腺細胞的攝取功能，因此臨床上常使用高锝酸鹽（99TcmO4-）行甲狀腺顯像，用以了解術后殘余甲狀腺的多少及功能狀態，尤其近年來甲狀腺SPECT/CT斷層融合顯像的應用，對甲狀腺癌術后有無殘留甲狀腺及殘留甲狀腺多少、位置顯示更為準確、清晰[7-9]。

DTC起源于甲狀腺濾泡細胞，因此癌組織細胞膜亦存在NIS，具有與甲狀腺濾泡細胞類似的功能。由于癌組織分化不良，DTC組織NIS表達較正常甲狀腺組織有所下降，但仍具有攝取和濃聚131I或攝取99TcmO4-能力，特別是在甲狀腺全切除術后，分化程度較高的DTC，腫瘤細胞NIS表達較高，表現為正常甲狀腺組織類似的功能，因此99TcmO4-可被高分化的甲狀腺癌及其轉移灶所攝取[10]。

本組72例131I治療患者，除2例二次治療患者外，首次治療的70例患者治療后131ISPECT/CT顯像均有殘余甲狀腺組織；治療前99TcmO4-甲狀腺顯像有65例能夠顯示殘余甲狀腺，99TcmO4-甲狀腺顯像顯示殘余甲狀腺靈敏度92.9%（65/70），治療前99TcmO4- SPETC/CT顯像與治療后131I SPECT/CT顯像符合率為93.1（67/72），均高于Khammash等應用甲掃對66名甲狀腺癌術后患者的殘余甲狀腺情況進行前瞻性研究的結果[11]。究其原因，本組病例均進行了斷層融合顯像，部分甲狀腺平面顯像未見明顯甲狀腺殘余的患者大部分發現存在殘余甲狀腺。

本組7例通過治療劑量131I SPECT/CT顯像、超聲及甲狀腺球蛋白（Tg）檢測確診為轉移病例，有5例在131I治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像發現有異常濃聚灶，提示淋巴結或肺、骨轉移；1例縱隔淋巴結轉移99TcmO4-顯象為陰性，131I顯像為陽性；1例骶骨部位骨轉移，由于99TcmO4-甲狀腺顯像為局部顯像，不能顯示骶骨，所以遺漏。治療前99TcmO4- SPECT/CT甲狀顯像與治療后131ISPECT/CT全身顯像、斷層融合顯像發現轉移一致性71.4%（5/7）。通過5例治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像發現轉移病例的分析進一步證實了部分DTC轉移灶分化程度較好，具有較高NIS表達，可以很好的攝取和濃聚99TcmO4- [11-15]，多見于甲狀腺濾泡狀癌和乳頭狀癌濾泡亞型。

本研究認為99TcmO4-SPECT/CT甲狀腺顯像因其方便、輻射低，尤其是輔以斷層融合顯像，不僅能夠較好的了解131I治療前殘留甲狀腺情況，同時能夠發現部分甲狀腺區域外如肺、骨及淋巴結的轉移病灶，為治療前患者的分期、危險程度分層提供有效的信息，對實施個體化治療具有重要意義。

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（收稿日期：2016-11-07 本文編輯：許俊琴）