前側微創入路微創全髖置換手術的手術配合

胡梅嬌　李珍　陳敏

[摘要]目的 探討前側微創入路DAMLS全髖置換術的手術配合及經驗。方法 選取2013年8月～2015年9月我院74例行DAMIS全髖置換手術的臨床資料及手術配合進行總結，總結配合及手術護理要點。常規對患者攝雙側髖關節及骨盆的X線，通過比較術前、術后的Harris髖關節評分評估手術療效，手術護士要提前準備手術所需髖關節假體、物品、器械，熟悉手術步驟；術中注意無菌操作，仔細清點器械、縫針、紗布等小物件防止遺留體內。保持患者體溫、皮膚的保護、體位的護理、麻醉的配合，嚴密觀察生命體征，積極主動快速安全配合手術。結果 76例手術中，平均切口長度為（9.5±1.5）cm、手術時間為（132.7±11.7）min、術中出血量為（219.4±104.6）ml、住院天數為（7.8±1.9）d，所有患者未發現股外側皮神經損傷癥狀、術中骨折、深部感染、脫位等并發癥。手術中護理配合安全順利，無護理不良事件發生。結論 采用DAMIS全髖關節置換術，軟組織保護好、術中出血少，有利于患者髖關節功能的快速恢復，但是手術技術要求相對較高，學習曲線長。充分的術前準備，嫻熟的手術配合及術前、術后細致的護理，均是確保患者的安全、手術成功關鍵因素。

[關鍵詞]微創；全髖關節置換手術；護理配合

[中圖分類號] R323.4+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0182-04

人工全髖關節置換術常用于高齡股骨頸骨折、股骨頭壞死、晚期髖關節骨性關節炎、類風濕性關節炎等常見髖關節疾病的主要治療方法，具有長期的臨床效果[1]。但傳統人工全髖關節置換術切口長，創傷大，增加了手術和術后并發癥發生風險，且術后關節功能恢復慢，對預后產生不利影響[2]。前側微創入路（direct anterior approach，DAA）最早是德國醫生Hueter在1881年提出該入路[3]，其經闊筋膜張肌與股直肌間隙入路髖關節，具有軟組織損傷小，術后髖關節功能恢復快等優勢，是一種較理想的微創全髖關節置換術式。目前國內外相關報道前側微創入路的臨床療效不一，且前側微創入路較容易發生股骨假體周圍骨折等并發癥[4]。為解決這一問題，我院引進希臘Dr.Geoge A Macheras開創的AMIS（anterior minimum invasive surgery，AMIS）微創全髖關節置換術，并通過對手術器械的改良，發展演變為DAMIS（direct anterior minimum invasive surgery，DAMIS）微創全髖關節置換術。本研究探討前微側微創入路DAMIS全髖置換術的手法配合，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月～2015年9月我院骨科行DAMIS微創全髖置換手術患者76例，均為初次全髖置換術。術前髖關節Harris評分為（39.3±12.1）分；年齡59～84歲，中位年齡69歲；BMI為（22.5±3.5）kg/m2；其中男性40例，女性36例；疾病類型：股骨頭壞死28例，股骨頸骨折32例，髖關節骨性關節炎16例，其中有5例行雙側置換手術。入選標準：全身情況良好，無嚴重合并癥，單側或者初次全髖關節置換術患者，BMI<30 kg/m2。排除標準：明顯心肺功能不全、腦血管病和糖尿病患者，既往有髖關節手術、外傷、腫瘤、感染等病史，BMI>30 kg/m2等。

1.2方法

1.2.1手術方法

常規術前準備，術中備抗生素，手術關切口前常規局部雞尾酒止痛療法注射布比卡因20 ml、氨丁三醇30 mg、嗎啡5 mg、生理鹽水20 ml。患者取仰臥位，患肢固定在DAMIS牽引架上，患肢消毒鋪巾后，于髂前上棘外側2 cm，下側2 cm作8～10 cm縱向皮膚切口。分離闊筋膜張肌，經闊筋膜張肌及股直肌間隙進入關節囊時，結扎旋股外側動脈分支血管[5]。T形切開關節囊，電鋸截斷股骨頸，取出股骨頭，顯露髖臼，去除髖臼邊緣骨贅以及多余的盂唇，用帶偏心距的髖臼銼磨銼髖臼至合適大小，試模后植入髖臼假體[6]，壓配合適后，擰入2枚螺釘，植入內襯。手術入路及步驟見圖1～5，術前X線見圖6，術后X線見圖7。

股骨端準備時，DAMIS牽引架使患肢過伸內收外展位。用特殊拉鉤暴露股骨端，用一骨鉤輔助暴露股骨近端，用弧度較大的擴髓器擴髓，擴髓后，用帶有偏心距的擴髓把持器進行擴髓，試模調試后，植入合適的股骨假體。

選擇合適長度的關節頭，使雙側肢體等長，置入股骨頭假體，復位髖關節。內收外展屈伸髖關節，確定髖關節位置良好，無脫位，局部雞尾酒療法，依次縫合關節囊，闊筋膜張肌及皮膚，不放置引流管。術后患肢穿“丁”字橫板鞋保持外展中立位。

1.2.2護理方法

①術前準備：手術前1 d巡回護士帶術前訪視單和術前健康宣教卡到病房訪視，認真閱讀病例，與醫生進行溝通，詳細了解患者的情況，有無心血管、呼吸系統疾病，詢問患者有無手術史、過敏史；檢查手術區域皮膚是否完整，有無手術標記等。因患者長期受髖關節疼痛、心里恐懼刺激、多表現有焦慮、緊張，應對患者及家屬進行心理疏導，通俗易懂地介紹手術室的環境與基本的手術過程和注意事項。對患者及家屬提出的疑問，仔細講解并耐心聽取其意見和要求，向患者介紹成功的病例，增強其信心，以最佳狀態面對手術。填寫好術前訪視單，健康宣教卡交于家屬或患者閱讀。②手術物品準備：常規全髖置換手術器械、假體、改良器械、電鋸 、高頻電刀、術中C形臂機、負壓吸引裝置、1#可吸收縫合線、防壓瘡泡沫貼及啫喱墊，巡回和洗手護士都要熟悉器械和儀器的正確使用。

1.2.3術中護理配合

①環境準備：提前30 min開層流，調節室溫22～24℃，濕度40%～60%。檢查所有手術所用儀器性能是否完好、物品是否齊全，確保完好可以安全使用。②手術查對：熱情接待患者，嚴格執行手術安全核查制度，仔細核對藥物及患者影像資料，因手術過程中需要使用到毒麻藥品（嗎啡），用后的空安培必須嚴格交接班。仔細與洗手護士清點器械、縫針、紗布的數量；嚴格核對植入物的注冊證、合格證、做好記錄。③建立靜脈通道及保溫：在患者上肢建立靜脈通道，術前30～60 min滴注抗生素；術中靜脈輸液全程給予加溫器，加溫器溫度調至37～38℃[7]；輸入液體溫度接近體溫防止低體溫反應，患者雙上肢及胸部注意保暖。④應協助麻醉醫生麻醉：提前打開吸引器，備好吸引管及吸痰管，嚴密觀察生命體征保證患者麻醉安全。保證通暢的靜脈通路，行腰硬聯合麻醉時，麻醉起效快，血壓變化大，如靜脈滴注不暢會延誤搶救時機[8]。⑤體位護理：患者采取仰臥位，手術床鋪好隔離墊，骶尾部貼泡沫貼防壓瘡，恥骨聯合水平對齊手術床軀干部下端。雙上肢外展于擱手板，外展<90°，遠端關節高于近端關節，用軟布包裹約束帶固定[9]。頭下墊隔離頭圈保護頭枕部，眼膜貼保護眼睛。保持床單平整干燥，防止皮膚壓傷。電刀負極板確保與皮膚密切接觸，術中及時收放好電刀筆，防止皮膚意外電灼傷。⑥手術過程護理：正確連接電刀、吸引器。因手術切口小，創面深，術中及時調節無影燈的照明角度及亮度，保證整個手術過程良好的照明，根據手術進程調節手術床，處理股骨端時，手術床尾下垂至45°，患肢髖關節過伸外展、膝關節內收屈曲，患肢外踝搭在另一側膝關節上。處理股骨側，復位的時候床復位，檢查下肢活動和長度。縫皮前及時配制雞尾酒，雙人核對后給醫生作局部注射鎮痛用。術中嚴密觀察生命體征，及時添加手術需要的無菌物品。縫合關節囊前后、縫合皮膚后再次與洗手護士清點器械、縫針、紗布的數量，防止異物殘留。透視時注意患者及醫護人員的防護，透視證實假體位置良好。雙側全髖置換時用同樣方法做另一側，因關節手術，所有器械更換重新點數，下了臺的器械，紗布不能離開手術間，全部做完再撤離。手術結束協助醫生處理切口，正確安全過床。

1.2.4洗手護士配合

1.2.4.1整理器械與鋪巾 因關節器械多而復雜，提前30 min洗手上臺。認真檢查，整理手術器械和術中用物，將器械按使用順序整齊擺放，與巡回護士認真仔細清點器械、縫針、紗布等。協助醫生鋪無菌巾，雙下肢抬高進行無菌操作，碘伏消毒會陰，碘酒消毒雙下肢，酒精脫碘，此時應嚴格區分碘酒與碘伏，以免發生意外。

1.2.4.2術中配合 手術開始前再次檢查器械的小部件、小螺絲是否完好，以免發生安全隱患；熟悉器械的名稱、用途、性能；配合手術時思想高度集中，保證手術器械擺放整齊有序，輕，快，穩，準傳遞器械；術中備兩根吸引器頭交替使用，隨時保持吸引器通暢；術中嚴格無菌操作，所有植入物均不能用手直接接觸，取下的股骨頭放在無菌彎盤備用。放置好假體后，無菌生理鹽水沖洗切口，記錄沖洗量便于術后統計出血量。縫合關節囊前清點器械、縫針、紗布。縫皮后再次清點。如果做雙側臺上人員重新洗手，更換所有器械，同法做另一側。術中注意自我保護，此類手術須用C形臂機，應做好防護，C形臂機探頭上的保護套放置安全區域保持無菌。

1.2.5術畢處理

手術結束后，小心搬動患者，醫生抬雙下肢，保持患肢外展30°～45°、兩腿之間放一軟枕，保持踝關節中立位[10]。攜帶患者影像資料、病歷、嗎啡安培與病房護士交班。

1.3觀察指標

觀察所有患者生命體征、平均切口長度、手術時間、住院天數、術中出血量及髖關節Harrs評分情況。

2結果

所有患者手術過程順利，術中生命體征平穩，平均切口長度為（9.5±1.5）cm，手術時間為（132.7±11.7）min，住院天數為（7.8±1.9）d，術中出血量為（219.4±104.6）ml，髖關節Harris評分：術后6周為（75.7±5.9）分，術后3個月為（87.1±3.7）分，術后6個月為（92.7±2.3）分，1年為（94.4±2.1）分。手術全過程嚴格遵守無菌原則，所有病例未發現股外側皮神經損傷癥狀、術中骨折、深部感染、術后脫位。術后恢復良好，均未出現手術護理并發癥。

3討論

DAMIS微創全髖關節置換術基于前側微創入路進行改良，相比于前側微創入路，DAMIS微創全髖關節置換術能夠更好地暴露股骨端，方便股骨端的操作，從而減少術中并發癥的產生。該入路手術創傷小、出血量少、無需放置引流管，利于患者早期下床活動、達到快速康復等優點[11]。特別是對于DAMLS微創全髖關節置換術術中不用變換體位，平臥位就可以做單雙側，節約了手術時間，減輕了醫務人員體力，為患者節省醫療費，手術效果良好。做雙側DAMIS微創全髖關節置換術，人員多，器械多，術中還要交換側別，容易出現混亂，所以一定要提前準備手術所需物品器械，操作時帶雙層手套，嚴格執行無菌操作是預防感染的重要措施[12]。仔細清點器械，縫針，紗布等小物件防止遺留體內。同時也要注意患者體溫的保護、皮膚的保護（手術時間超過2 h的患者，術中壓瘡的發生率較高[13]）、體位的保護、麻醉的配合，嚴密觀察生命體征、良好的醫生護士麻醉團結協作保證手術快速，安全完成手術，同時對手術護士提出了更高，更新的要求，為此，我院多次請骨科醫生現場授課，講解新手術、高難度、復雜手術及更新的知識及器械使用，手術步驟和用物準備，使護士具備扎實的專業知識和手術相關操作技能[14]。術前、術中注意與手術醫生交流溝通，了解手術步驟及術中可能發生的問題。

綜上所述，手術前做好充分準備，術中嚴格執行無菌操作、消毒隔離及查對制度，密切觀察病情，確保手術安全順利進行[15]。

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（收稿日期：2016-10-29 本文編輯：顧雪菲）