全力以赴，探索心血管和代謝疾病篩查與風險管理之路

王霞

在世界范圍內，心血管病和以糖尿病為首的代謝疾病是居民死亡的主要原因。心血管疾病與代謝系統疾病的發生、發展和轉歸存在諸多內在聯系。為了更加有效地管理這兩類疾病，中國健康促進基金會發起設立了心血管和代謝疾病早期篩查與風險管理專項基金，旨在通過一系列措施，引領我國健康管理（體檢）機構與行業科學規范地開展心血管和代謝系統疾病的預防和控制工作。

2016年8月19日，中國健康促進基金會心血管和代謝疾病早期篩查與風險管理專項基金管理委員會在京成立。按照中國健康促進基金會心血管和代謝疾病早期篩查與風險管理專項基金的培訓工作安排，由中國健康促進基金會、中關村新智源健康管理研究院主辦的首屆心血管和代謝疾病風險管理適宜技術與規范培訓班，也于2016年12月16日至 17日在北京舉行。據了解，本次培訓班以“跟蹤前沿，規范實施”為主題，針對全國健康管理（體檢）機構、全國健康管理示范基地建設的實際需求，重點交流心血管和代謝疾病早期篩查與風險管理國內外研究的最新理論及成果，系統介紹有關規范、共識與指南，普及心血管和代謝疾病檢測新技術、新方法及新思路，著力提升健康管理（體檢）機構、示范基地在心血管和代謝疾病早期篩查與風險管理中的服務能力。同時，中國體檢人群心血管和代謝健康狀態現狀調查項目也在此次培訓會上宣布啟動。

近日，本刊記者就心血管和代謝疾病早期篩查與風險管理等話題，采訪了江蘇省健康評估與干預研究中心主任沈振海。

加強篩查與風險管理刻不容緩

沈振海主任介紹說，目前，心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，農村為44.60%，城市為42.51%。目前，心血管病的疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題，預計今后數十年間，心血管病患病人數仍將快速增長。因此，將心血管疾病的預防關口前移，加強心血管和代謝疾病早期篩查與風險管理的工作刻不容緩。

據了解，解放軍總醫院曾強教授等對9962例北京城市居民的調查顯示，僅有0.5%的研究對象其7項理想心血管健康指標處于理想狀態，26.9%的研究對象具有5～7項理想心血管健康指標。上海交通大學畢宇芳等對2010年中國非傳染性疾病監測組數據進行分析，結果顯示，中國成人中，理想心血管健康者僅占0.2%，其中男性占0.1%，女性占0.4%。

沈振海主任帶領的課題組開展的基于健康體檢的調查數據顯示，江蘇省蘇錫常地區20～64歲中青年人群7項理想心血管健康指標中，處于理想狀態比例最高的是總膽固醇（74.3%），其次為體質指數（64.7%）、吸煙（62.5%）、空腹血糖（55.7%）、身體活動（42.8%）、血壓（38.1%）和食鹽攝入（19.4%）。具有全部7項理想心血管健康指標者僅有133例，占總研究人群的1.2%，其中女性（2.1%）高于男性（0.6%）；具有5～7項理想心血管健康指標為28.4%，女性（48.5%）高于男性（16.9%）。隨著年齡的增加，無論男性還是女性，具有5～7項理想心血管健康指標的比例均呈現下降趨勢。他們還注意到，理想狀態比例最低的2項是食鹽攝入（15.6%）和血壓控制（22.5%）。既往研究也顯示：中國大部分地區人均每天鹽攝入量在12 g以上，高鹽膳食是中國高血壓發病的主要危險因素之一。其研究結果再次印證了血壓控制和減少食鹽攝入是心血管病防控工作的重中之重。

沈振海主任說：“鑒于當前國民心血管健康狀況的不良態勢，我們建議政府從人群或社區的角度制定相應的衛生政策和防控策略，積極開展有針對性的心血管健康促進和干預措施?！?/p>

代謝綜合征可增加

心血管疾病風險

2005年國際糖尿病聯盟提出的全球統一的代謝綜合征診斷標準已被國際上廣泛接受。這些危險因子相互關聯可直接促進動脈粥樣硬化性心血管疾病和2型糖尿病的發生和發展。隨著近代人們生活方式的改變，代謝綜合征呈逐年攀升之勢，已成為一種新的慢性疾病和公共衛生問題。

“據報道，美國代謝綜合征的發病率達20%，我國代謝綜合征的發病率為13%至18%。我們開展的研究發現：蘇錫常地區代謝綜合征發病率為14.5%。” 沈振海主任說，由于長期以來我國對這些主要慢病防治方面存在“重治療輕預防”、“重藥物輕管理”的現象，使得這些慢病持續蔓延及其風險因子飆升的態勢一直得不到有效控制，發病率與死亡率逐年上升。盡管隨著我國醫療改革的不斷推進，加大了對公共衛生的防治力度，但在資金、人力上存在滯后現象，在高血壓、糖尿病、高血脂以及超重/肥胖等慢病防治方面還處于落后水平。在這些慢病的評估與干預水平方面，與主要發達國家存在很大差距，慢病防治體系尚不健全。因此，研究代謝綜合征及組分的評估與干預技術，更是降低疾病風險和提高健康水平的重中之重。

沈振海主任指出，由于代謝綜合征有多個危險因素參與、病理生理機制復雜、臨床表現異質性的特點，因此，代謝綜合征的發病過程和病理生理特點不完全等同于單純的肥胖、糖尿病、血脂異常和高血壓，它既有上述疾病的臨床表型，又有自身的一些特征，較單一疾病更為復雜。對代謝綜合征這一復雜的臨床癥候群如何進行危險性預測和靶器官損害評估，國內外均在探索中。研究表明，代謝綜合征多重危險因素聚集可顯著增加心血管疾病的風險。Isoman等研究發現，代謝綜合征者較無代謝綜合征者發生冠心病的危險增加3倍，并且無論血糖正常還是糖尿病的亞組中代謝綜合征患者，均伴有冠心病風險增加。隨訪發現，代謝綜合征總病死率與心血管病死率均明顯增加；但代謝綜合征的危險性不僅取決于其組分的構成，也與其靶器官損害程度和臨床并發癥有關。代謝綜合征對心血管疾病預測存在異質性。有研究表明，不論采用哪一個代謝綜合征診斷標準，隨訪13年后代謝綜合征人群心血管危險性明顯增加，可預測心血管病死率，但心血管病死率并不高于空腹血糖受損，這主要由于代謝綜合征的組分具有危險因素和疾病的雙重特征，較單一因素復雜。國內的一項研究提示，代謝綜合征中的各種組合與心血管病危險的關聯差異較大，如中心性肥胖+高甘油三酯血癥+低HDL-C這一組合，發生腦卒中的相對危險僅為無代謝綜合征中任何危險因素人群的2倍；而中心性肥胖+高血壓+高血糖的組合發生腦卒中的相對危險，則在10倍以上。這提示不同組分的組合導致心血管病的作用明顯不同。代謝綜合征的心血管危險譜較寬泛，其危險性的高低取決于代謝綜合征組分的構成、合并其他危險因素的多少、靶器官損害的情況和有無相關臨床并發病等。因此，如何將這些單一組分整合起來綜合評估代謝綜合征的心血管危險性，值得進一步探索。近期由Fangjian Guo等提出的心血管代謝疾病分級（Cardiometabolic Disease Staging，CMDS）系統及其評分，是一個很好的嘗試。

從“市平臺”到“省中心”

世界衛生組織指出：“21世紀的醫學不應該繼續以疾病為主要研究對象，而應該以人類健康作為醫學研究的主要方向。”這種醫學模式的轉變，將使健康保健成為當今醫學的主導。健康管理是對個體或群體進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導，以及對健康危險因素監測（發現問題）、評價（認識問題）、干預（解決問題），直到再監測、再評價、再干預的循環過程，也是實現以促進人人健康為目標的新型醫學服務過程。

沈振海主任解釋說，健康管理起源于美國。多年的實踐和研究證明，慢性病是可以有效預防和控制的疾病。經過健康管理，能有效降低個人患慢病的風險，同時降低醫療開支。90%的個人和（或）企業通過健康管理后，醫療費用降到原來的10%，而未做健康管理的10%的個人或/和企業，醫療費用比原來上升90%。

2008年，為積極應對我國主要健康問題和挑戰，原衛生部啟動了“健康中國2020”戰略研究。該研究歷時3年多，系統深入地研究了對推動衛生改革發展和改善人民健康具有戰略性、全局性、前瞻性的重大問題，取得了一批富有理論創見和實踐價值的研究成果。研究報告主要闡述了我國衛生事業發展所面臨的機遇與挑戰，明確了發展的指導思想與目標，提出了發展的戰略重點和行動計劃以及政策措施等；確定了衛生事業優先領域篩選原則，提出針對重點人群、重大疾病及可控健康危險因素的三類優先領域，并提出了21項行動計劃作為今后一個時期衛生工作的重點任務。前不久國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》把“健康優先”作為首要原則；把健康擺在優先發展的戰略地位，將促進健康的理念融入公共政策制定實施的全過程，加快形成有利于健康的生活方式、生態環境和經濟社會發展模式，實現健康與經濟社會良性協調發展。

為了打造一個能夠為高端人才和普通民眾提供健康體檢、健康管理和健康促進等一體化的健康服務平臺，沈振海主任帶頭申請并獲得了無錫市科技局資助，構建了“無錫市健康管理公共服務平臺”。平臺擁有資深的保健專家和多學科組成的健康管理團隊，圍繞“零級預防”和中醫“治未病”理念，前移慢病防控關口，探索出了具有自身特色的健康管理和干預模式，并在社區居民中推廣。利用電子化的慢病風險評估系統，圍繞嚴重危害居民健康的心血管和代謝疾病，分析健康管理對象心血管和代謝疾病致病危險因素，預測其5～10年內心血管和代謝疾病患病風險，根據其疾病危險因素情況，為其提供一套個性化的生活方式干預方法，指導其糾正危害健康的行為，改善不良生活方式，降低患病風險。鑒于該團隊在慢病風險評估和慢病健康管理領域做出的探索和努力，2015年，經江蘇省科技廳批準成立江蘇省健康評估與干預研究中心。該中心正加強健康評估與干預研究和成果轉化應用，努力融入省級健康大數據信息平臺的建設中，促進信息互聯互通和匯聚，以期更好地服務于“健康江蘇”的建設工作。

關注體檢人群，達成專家共識

為了做好體檢人群的心血管疾病早期篩查與健康管理工作，2014年4月，由中華醫學會健康管理學分會等單位共同發布的中國《健康體檢基本項目專家共識》，明確將心血管疾病早期風險篩查與危險因素管理作為健康體檢及健康管理的推薦項目。為了從跨學科層面形成學術共識，引領我國健康管理（體檢）機構與行業科學規范地開展心血管病高危人群篩查和管理工作，2015年伊始，由中華醫學會健康管理學分會主任委員武留信教授發起，中華醫學會健康管理學分會聯合中華醫學會心血管病學分會、中華醫學會超聲醫學分會等單位，組織跨專業領域相關專家，參照美國《2013年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協會（AHA）成年人心血管病危險評估指南》、中國《無癥狀成年人心血管病危險評估中國專家共識》、《心血管病一級預防中國專家共識》和中國《多重心血管病危險因素綜合防治建議》等國內外權威文獻，結合我國十余年來開展健康體檢與心血管病早期篩查的實踐經驗與研究成果，撰寫了《中國體檢人群心血管病危險因素篩查與管理專家共識》。

沈振海主任詳細介紹說，該共識認為：（1）我國健康體檢人群心血管病及其危險因素流行形勢嚴峻。應重視對其進行主要心血管病危險因素的篩查、風險評估和規范化管理，努力提高其理想心血管健康狀態，減少或延緩動脈粥樣硬化性心血管病的發生及發展。（2）強調對體檢人群進行心血管病危險因素綜合評估與風險分層，采用定性、半定量和定量評估的方法；心血管病綜合評估一般采用預測模型定量評估的方法，推薦采用“國人缺血性心血管疾病風險評估模型”。（3）對心血管病危險因素綜合評估有中度以上危險的無癥狀成年體檢人群，推薦加做相應的專項推薦項目。（4）要重點突出零級預防觀念和生活方式干預為主的綜合健康管理措施的實施，不斷提高體檢人群理想心血管健康狀態，擬定10年后我國體檢人群理想心血管健康水平者達20%。（5）檢后監測是單純體檢向健康管理過渡的標志，是針對伴有心血管病風險的體檢人群采取健康管理措施的關鍵；充分利用現代信息技術和手段以提高監測的可及性和有效性。（6）檢后效果評估為進一步調整干預方案提供依據；通過反復周期性健康指導干預、檢后監測、效果評價，形成正性循環，使心血管風險逐步降低。（7）強調對老年人亞臨床心血管風險的篩查和跟蹤管理，重點防止老年心血管病事件和跌倒及認知功能障礙發生。（8）要針對女性特有生理功能變化帶來的心血管問題，重點關注妊娠期和絕經后女性相關的心血管病風險，采取科學有效、適宜的方法和手段。

沈振海主任強調說，這一專家共識緊密結合我國健康管理（體檢）機構的現狀與發展需求，吸納融合相關學科的學術研究成果與經驗，是一份跨學科、跨行業的學術規范與共識。其針對我國健康體檢人群心血管病危險因素流行現狀及特點，以篩查健康體檢人群中心血管病高危個體為主要目的，通過建立科學規范的篩查適宜技術規范及流程，以提高篩查與危險因素干預管理的科學性及有效性，對于健康管理（體檢）機構開展心血管病早期篩查和健康管理工作，具有重要的指導意義。

專家簡介

沈振海，無錫名醫，現任江蘇省健康評估與干預研究中心主任，無錫市健康管理公共服務平臺主任，江蘇省太湖康復醫院大內科主任，澳大利亞麥克凱勒醫學康復中心訪問學者。系中華醫學會物理醫學與康復學分會療養康復學組委員，中華醫學會健康管理學分會慢性疾病管理學組委員，中國康復醫學會療養康復專業委員會委員，中國健康促進基金會心血管和代謝疾病早期篩查與風險管理專項基金管理委員會委員，中關村新智源健康管理研究院特聘研究員，《中華健康管理學雜志》編委、《中國療養醫學》編委。