有限內固定配合外固定架治療復雜Pilon骨折效果觀察

王久夏，馮康虎，李盛華，申建軍

（甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

有限內固定配合外固定架治療復雜Pilon骨折效果觀察

王久夏，馮康虎，李盛華，申建軍

（甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討有限內固定配合外固定架治療復雜Pilon骨折的微創手術方法和臨床效果。方法 收集甘肅省中醫院2011年10月至2014年9月收治的復雜Pilon骨折患者52例，其中觀察組26例，采用有限內固定配合外固定架治療；對照組為同期住院治療的26例復雜Pilon骨折患者，采用切開復位內固定治療。隨訪6～18個月，比較兩組患者踝關節功能、骨折愈合時間、住院時間及并發癥發生率。結果 觀察組和對照組踝關節功能評定優良率分別為92.3%、73.0%，差異有顯著性（P＜0.05）；觀察組骨折愈合時間為（17.2±1.9）w，對照組骨折愈合時間為（19.9±2.7） w，觀察組顯著優于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為7.7%，對照組為23.1%，差異有顯著性（P＜0.05）；觀察組術后住院時間少于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。結論 有限內固定配合外固定架治療復雜Pilon骨折具有提高關節功能優良率，損傷小，縮短骨折愈合時間，有效減少住院時間的優點，是治療復雜Pilon骨折的理想手段。

有限內固定；外固定；Pilon骨折

Pilon骨折多由高處墜落、交通意外等高能量損傷引起，常造成脛骨干骺端波及關節面的粉碎性骨折，有75%～85%的患者發生腓骨遠端骨折，損傷可致脛骨負重關節面不同程度碎裂，部分患者可能出現距骨塌陷，局部軟組織損傷較為嚴重[1]。復雜Pilon骨折常表現為粉碎性骨折、高度不穩定和關節面破壞嚴重，因而治療難度較大[2]。由于脛骨遠端血供不佳，軟組織覆蓋較為薄弱，常引起較多并發癥，如骨不愈合、皮膚感染、壞死及關節功能障礙等，并且致殘率較高，預后不佳。目前，臨床上常根據Pilon骨折的軟組織損傷程度以及骨折分型采取不同手術方案[3]，常見方案為切開復位內固定、外固定以及有限內固定配合外固定技術，盡量恢復踝關節面的解剖關系。有國外學者[4]提出，Pilon骨折的腓骨固定并非完全必要，目前國內學者多選擇一并進行固定治療，利于患者術后早期功能鍛煉，盡量避免并發癥發生[5]。本研究比較有限內固定配合外固定架與切開復位內固定術治療復雜Pilon骨折的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇甘肅省中醫院（以下簡稱我院）2011年10月至2014年9月收治的52例復雜Pilon骨折患者。52例患者中，男30例，女22例；年齡19～70歲，平均年齡（40.6±2.1）歲。按Ruedi-Allgower骨折分型，所有患者均為Ⅲ型。其中，開放性骨折16例，閉合性骨折36例；交通意外18例，高處墜落傷26例，砸傷7例，摔傷1例。開放傷患者均急診行清創縫合術及跟骨牽引。患者均出現明顯的局部腫脹，張力性水皰43例。所有病例均經X線或CT檢查確診為Pilon骨折。

1.2 診斷標準

符合脛骨Pilon骨折診斷標準[6]。

1.3 納入標準

（1）新鮮骨折，損傷至入院時間≤3 d；（2）Ruedi-Allgower分型Ⅲ型的Pilon骨折；（3）隨訪臨床資料完整；（4）無感染。

1.4 排除標準

（1）惡病質、糖尿病、服用免疫抑制劑及嚴重肝腎疾病等有手術禁忌證者；（2）臨床資料、調查資料缺項＞20%者；（3）合并腦血管疾病致肢體運動感覺障礙或精神疾病者；（4）先天畸形或關節功能障礙者；（5）既往有患肢踝關節周圍骨折病史者。

注：本文系甘肅省自然科學基金項目（1208RJZA170）

1.5 療效評價標準

依據Mazur踝關節功能評分[7]，比較兩組臨床療效。評價標準：（1）優：＞92分，踝關節活動正常，步態正常，踝關節無腫脹；（2）良：87～92分，踝關節略腫脹，步態正常，踝關節活動度可達3/4；（3）可：65～86分，踝關節活動度僅達1/2，活動時有痛感，需服藥；（4）差：＜65分，跛行步態，踝關節腫脹較明顯，行走或靜止時有痛感。

2 方法

2.1 分組方法

52例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組26例。觀察組采用有限內固定配合外固定架治療，對照組采用切開復位內固定治療。兩組患者性別、年齡、Ruedi-Allgower分型及軟組織損傷程度差異均無顯著性（P＞0.05）。本研究所有項目均經我院倫理委員會批準。

2.2 手術方法

2.2.1 觀察組 開放性骨折患者入院后急診行清創縫合術，再擇機行有限內固定配合外固定架治療[8]；閉合性骨折患者入院后及時手法復位并行跟骨牽引固定，配合消腫等對癥治療，觀察患者損傷局部腫脹情況，待出現皮膚皺紋，腫脹消退后再行有限內固定配合外固定架治療，手術時間在傷后一周左右[9]。對于伴腓骨遠端骨折的患者，先行腓骨后外側小切口顯露腓骨骨折斷端，直視下復位，基本達到解剖復位要求后以1/3管狀鋼板或張力帶鋼絲局部固定；再行小腿遠端脛骨前內側彎向踝弧形切口，內外側兩切口間距＞7 cm，顯露患者脛骨遠端骨折斷端。由于損傷位于內踝關節面，因而要充分暴露斷端，并盡量去除斷端之間的軟組織、骨折碎片，直視下復位，務必保證關節面平整和關節面修復。關節面復位后予以螺釘固定，若采用螺釘固定效果不佳可換用克氏針進行局部固定，此處不用支撐鋼板固定。術后根據患者復查情況于6～8 w拆除克氏針。復位后出現關節面局部塌陷缺損者，行自體髂骨或同種異體骨植骨，保證脛骨遠端關節面平整。術后常規預防性使用抗生素，及時換藥并觀察切口局部軟組織情況，囑患者早期開展功能鍛煉[10]。

李某，男，35歲，因車禍致左踝關節腫脹疼痛伴活動障礙一小時入院，患肢腫脹明顯。入院后消腫并行骨牽引，傷后8天明顯消腫后行有限內固定配合外固定架治療，見圖1～5。

2.2.2 對照組 采用切開復位內固定術。伴有腓骨骨折者先行腓骨后外側小切口入路，脛骨遠端采用小腿前內側凸向內踝切口，內外側兩切口間距＞7 cm[11]。腓骨采用重建鋼板或1/3管狀鋼板固定，常將此鋼板放置在腓骨后側，以增加前方軟組織瓣的寬度。進行脛骨遠端關節面重建時，應充分暴露斷端，并盡量去除斷端的軟組織、骨折碎片，直視下復位，務必保證關節面平整，以克氏針或布巾鉗臨時固定。復位后出現關節面局部塌陷缺損者，行自體髂骨或同種異體骨植骨，保證脛骨遠端關節面平整，再用鋼板、螺釘固定，依次縫合切口并放置引流。術后常規預防性使用抗生素，及時換藥并觀察切口局部軟組織情況，囑患者早期開展功能鍛煉。

圖1 術前X線正位片

圖2 術前X線側位片

圖3 術后X線正位片

圖4 術后X線側位片

圖5 術后外觀照

2.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（s）表示，先行方差齊性檢驗（α=0.10）。兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

3 結果

3.1 兩組臨床療效比較

兩組患者術后踝關節功能恢復較好，觀察組優良率明顯高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

3.2 兩組骨折愈合時間及住院時間比較

觀察組骨折愈合時間為（17.2±1.9）w，對照組骨折愈合時間為（19.9±2.7）w，觀察組顯著優于對照組（P＜0.05）。術后住院時間，觀察組明顯少于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組骨折愈合時間及術后住院時間比較（±s）

表2 兩組骨折愈合時間及術后住院時間比較（±s）

觀察組對照組P組別 例數26 26骨折愈合時間（w）17.2±1.9 19.9±2.7＜0.05術后住院時間（d）14.2±2.8 16.1±5.3＜0.05

3.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為7.7%，對照組為23.1%，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況[n（%）]

4 結論

Pilon骨折作為一種比較常見的下肢高能量性損傷，約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%。該類型骨折常造成負重關節面嚴重損傷，合并腓骨不同程度骨折，極易引起局部軟組織損傷。因而有學者提出Pilon骨折的治療要以保護骨和軟組織活力、恢復關節解剖關系、保證踝關節早期康復鍛煉為主，并且盡量達到骨折愈合和關節功能恢復良好，圍手術期或者保守治療應該同時避免感染、創傷性關節炎等常見并發癥。但是，目前的臨床治療方法均存在各種缺陷，對復雜Pilon骨折的治療方案爭議不斷。

4.1 手術時機

對于復雜Pilon骨折手術時機的選擇目前存在較大爭議，國外研究認為，手術宜在傷后36 h內完成，但臨床研究發現該觀點存在嚴重缺陷，即術后極易導致局部皮膚壞死、感染等并發癥。目前國內較多學者提出，如果局部軟組織損傷較輕，骨折后8 h內進行手術療效較好；對于開放性骨折，應該在及時清創的前提下，待患者身體情況可以耐受時進行手術治療，該方法可以有效降低感染幾率，對保護局部軟組織具有重要作用；對于嚴重的復雜Pilon骨折，首先行跟骨骨牽引術，對癥治療，待局部腫脹明顯消退后再進行手術，手術時間常在損傷后2～3 w[12]。本研究遵循上述原則，臨床療效顯著[13]。

4.2 手術方式

目前，針對損傷較小的Pilon骨折，尤其是軟組織保護良好的患者手術方式選擇爭議較少，對損傷較為嚴重的復雜Pilon骨折患者的手術方式選擇存在較大爭議。傳統的切開復位內固定術常會引起較多并發癥，并對患者足踝關節功能恢復有較大影響。針對上述問題，現階段部分學者采用有限內固定配合外固定架治療復雜Pilon骨折。臨床研究認為，該方法相較于傳統切開復位內固定術能有效減少局部軟組織損傷，甚至部分患者可以達到局部閉合復位，大大提高了局部軟組織保護作用且固定效果牢靠，術后可以根據情況適時調整外固定架，根據應力法則促進骨折愈合[14]。此方法可以減輕傳統開放性手術造成的局部軟組織損傷，并且能夠解決單純外固定架無法進行關節內骨折解剖復位的問題，對于開放性Pilon骨折療效確切[15]。本研究發現，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，并且患者術后踝關節功能恢復情況明顯優于對照組，借助外固定架的應力刺激，患者骨折愈合時間較對照組明顯縮短。

綜上所述，有限內固定配合外固定架治療復雜Pilon骨折，固定牢靠、療效確切、操作方便，具有術后關節功能恢復優良率較高、并發癥較少、骨折愈合較快、住院時間較短等優點，臨床上可根據具體情況合理運用。

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1671-1246（2017）01-0157-03