對25例輸尿管上段結石患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術的效果觀察

王海波，姜書傳

（皖南醫學院附屬弋磯山醫院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

對25例輸尿管上段結石患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術的效果觀察

王海波，姜書傳*

（皖南醫學院附屬弋磯山醫院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

目的：探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法：將2014年8月至2016年6月皖南醫學院附屬弋磯山醫院泌尿外科收治的25例輸尿管上段結石患者作為研究對象。對這些患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術，并分析其手術效果。結果：對這25例患者進行手術治療均獲成功，其輸尿管結石均一次性取凈，均未中轉開放式手術。這些患者平均的手術時間為（122±48）min，其平均術中的出血量為（42±10)ml。在這些患者中，有2例患者因發生漏尿而在術后留置腹膜后引流管13～15d，其余患者均在術后4～10d拔除引流管，在術后4～6周經膀胱鏡拔出雙J 管。這些患者平均術后住院的時間為(9.1±2.9)d。在術后對這些患者隨訪1～6 個月，發現其腰痛、發熱等癥狀完全緩解，經B 超檢查顯示其腎積水好轉或消失，未出現輸尿管狹窄和結石復發的情況。結論：對輸尿管上段結石患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術可取得理想的效果。

后腹腔鏡；輸尿管上段結石

我國居民泌尿系統結石的發病率為1%～5%。我國南方居民此類疾病的發病率高達5%～10%。我國每年新發的泌尿系統結石病例約為（150～200）/10萬，其中約四分之一的患者需進行住院治療[1]。目前，腔內微創手術已成為治療輸尿管中下段結石的重要方法。在治療輸尿管上段結石時可采用體外沖擊波碎石法、輸尿管鏡碎石法或經皮腎鏡取石法。若對輸尿管上段結石患者進行上述治療失敗，或其存在結石的體積較大、結石的質地較硬、輸尿管扭曲、長時間結石嵌頓、增生的肉芽組織包裹結石等情況，仍需對其進行開放式手術治療。近年來，經腹膜后入路的后腹腔鏡輸尿管切開取石術因具有創傷性小、切口相對美觀、患者術后恢復快等優勢，已逐步代替傳統開放手術，成為治療輸尿管上段結石的重要方法。2014年8月至2016年2月，我院對25例輸尿管上段結石患者施行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，取得了令人滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中的患者均為2014年8月至2016年6月皖南醫學院附屬弋磯山醫院泌尿外科收治的25例輸尿管上段結石患者。 在這些患者中，有男19例、女6例，有左側輸尿管上段結石患者12例、右側輸尿管上段結石患者13例；其年齡為31～69歲，平均年齡為53.05歲；其病程為1天～24個月。這些患者在術前均經泌尿系統B超檢查、腹部平片( KUB)檢查 、靜脈腎盂造影(IVP)檢查 、CT檢查等被確診患有輸尿管上段結石，其結石的直徑為0.8～2.0 cm，平均直徑為（1.4±0.4）cm。這些患者患側的腎臟及輸尿管均有不同程度的積水，其中發生輕度腎臟及輸尿管積水的有3例，發生中度腎臟及輸尿管積水的有15例，發生重度腎臟及輸尿管積水的有7例。在這些患者中，有5例患者采用體外沖擊波碎石術（ESWL）治療無效，有1例患者存在對側腎臟萎縮無功能且發生腎功能不全的情況。這些患者的納入標準是：1）其結石發生于L4橫突以上的輸尿管。2）其結石的體積較大，發生嵌頓的時間較長，引起的腎臟及輸尿管積水較重。3）其結石的質地較硬，邊緣不光整，若采用體外沖擊波碎石術進行治療很可能效果不佳。

1.2 手術方法

對本組患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術，手術方法是：進行氣管插管和全身麻醉，在麻醉成功后為其留置導尿管并將導尿管夾閉。使患者取完全健側臥位，使其背部靠近手術床沿，升高其腰橋。在患者腋中線與髂前上嵴的交點上兩橫指處切開皮膚，做一個長2.0 cm的切口（以能伸入示指為宜），用長彎血管鉗鈍性分離切口處的肌層和腰背筋膜，由后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側推開。將用乳膠手套制成的球囊置入腹膜后腔，充氣600～800 ml，使球囊維持擴張狀態3～5分鐘。在此切口中置入10 mm的Trocar，并用絲線縫合孔內的肌層，以防漏氣。在Trocar中置入30°觀察鏡。在腋后線第12肋下、腋前線肋緣下分別置入12 mm的Trocar。采用標準的三孔法進行手術操作?；颊呷趔w型肥胖、病灶暴露困難或置入雙J管困難，可在其腋中線肋緣下多做一個5 mm的Trocar。在進入腹膜后腔后，先剔除腹膜外脂肪，辨認出腎周筋膜、腹膜反折及腰肌。切開腎周筋膜，在腎下極的水平、腰肌的前方找到輸尿管。以輕柔的動作游離存在結石的輸尿管，一直游離至其結石段。用抓鉗固定結石近端的輸尿管，用腔內切開刀或針狀電凝鉤切開輸尿管的管壁，將輸尿管略扭曲（使結石易被取出），并用膽囊取石鉗將結石取出，以免結石在移位后難以尋找?；颊呷艉喜⒂休斈蚬芟⑷猓瑢⑵漭斈蚬芟⑷馇谐⑦M行病理檢查。在患者遠端的輸尿管置入輸尿管導管。在確認導管通暢后，從輸尿管的切口內置入雙J管，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管的肌層及黏膜。用生理鹽水沖洗切口，在確認無出血后在切口內留置乳膠引流管，退鏡，縫合各小切口。

2 結果

對這25例患者進行手術治療均獲成功，其輸尿管結石均一次性取凈，均未中轉開放式手術。這些患者手術的時間為55～300 min，平均手術時間為（122±48）min；其術中的出血量為25～60 ml，平均術中的出血量為（42±10) ml。在這些患者中，有2例患者因發生漏尿而在術后長時間（13～15d ）留置腹膜后引流管，其余患者均在術后4～10 d拔除引流管，在術后4～6周經膀胱鏡拔出雙J 管。這些患者術后住院的時間為7～18 d，平均術后住院的時間為(9.1±2.9) d。在術后對這些患者隨訪1～6 個月，發現其腰痛、發熱等癥狀完全緩解，經B超檢查顯示其腎積水好轉或消失，未出現輸尿管狹窄和結石復發的情況。

3 討論

目前，臨床上治療輸尿管上段結石的方法主要為施行體外震波碎石術、輸尿管鏡取石術和經皮腎鏡取石術等。腹腔鏡輸尿管切開取石術不是治療此病的首選術式。國內的學者認為，對輸尿管上段結石患者施行腹腔鏡下輸尿管切開取石術的適應證是：1）對患者施行體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡取石術或經皮腎鏡取石術無效。2）患者存在輸尿管內結石的體積較大、質地較硬、發生嵌頓的時間較長、結石被炎性息肉包裹、遠端輸尿管發生扭曲、狹窄、輸尿管鏡不能到達結石所在部位等情況，不適合接受體外沖擊波碎石術或輸尿管鏡取石術。3）患者合并有嚴重的腎盂輸尿管狹窄或閉鎖、腎盂輸尿管腫瘤等病變，需進行手術治療[2]。在本次研究中，我們所選患者的病情符合上述的手術適應癥。腹腔鏡取石術的入路主要為經腹腔入路和經腹膜后入路。在經腹腔入路施行腹腔鏡取石術時進行手術操作的空間較大，但對患者呼吸系統、腹腔器官的干擾較大，在術后其腸道功能恢復較慢，若導致尿瘺會明顯加重其病情[3]。經腹膜后入路施行腹腔鏡取石術（后腹腔鏡輸尿管切開取石術）具有以下的優點：1）術中患者的體位、進行手術操作的步驟與傳統開放式手術接近，易于讓初學者學習。2）腹膜后腔的器官較少，解剖結構較簡單,易進行手術操作。3）不會損害腹腔內器官，不會使腹腔受到尿液的污染，不易導致術后腹腔感染及組織粘連。4）在術后患者腸道功能的恢復較快。臨床實踐證實，在采用經腹膜后入路的后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療L4椎體橫突以下的輸尿管中上段結石時，操作比較費力。因此，我們一般僅在治療L4椎體橫突以上的輸尿管上段結石時采用該術式。

在本次研究中，我們總結的經驗和體會是：1）施術者應嚴格掌握對患者進行腹腔鏡輸尿管切開取石術的手術指征。2）在手術當天應對患者進行尿路平片檢查，了解其結石有無移位，以利于在術中準確地判斷結石的位置。3）在術中，應在腋中線髂嵴上兩橫指處做第一個切口，然后進行置入Trocar等后續的操作，以減少對腹膜的損傷。4）在術中，我們在第一個手術切口中置入Trocar和球囊并對球囊進行充氣后，應使用絲線縫合切口內的肌層（不縫合皮膚層），以免因氣體從切口中漏出而引起皮下氣腫。5）在術中，找尋輸尿管是操作的難點之一。因此，施術者一定要在腹膜后腔建立較大的操作空間，清晰地辨識腹膜反折、腎下極、腰肌等重要的解剖標志。在游離結石段輸尿管時，要從輸尿管的近端向其遠端進行分離操作，動作要輕柔，以免結石移位到腎臟內，導致手術失敗。6）在輸尿管中放置雙J管和縫合切口也是該手術的操作難點。在輸尿管中放置雙J管的方法較多。我們一般采用膽道鉗或吸引器桿將導絲從輸尿管的切口置入到膀胱中，然后用推桿將雙J管推向輸尿管的遠端，直至其進入膀胱內。當雙J管的末端距離切口0.5～1 cm時，用分離鉗夾住雙J管的末端并調整好方向，然后退出導絲，用分離鉗將雙J管的末端放入輸尿管切口的近端，最后調整雙J管的位置。在術后為患者復查KUB，若確認雙J管放置到位且無在輸尿管內扭曲等情況，我們一般用4-0號可吸收線間斷縫合輸尿管切口（縫線的長度為10～15 cm，縫線過長易在患者的體內發生纏繞，影響打結），一般間斷縫合2～3針即可，無需進行致密縫合，以免影響切口處的血供[4]。

在本次研究中，有2例患者在術后發生尿漏，在進行徹底引流、加強營養支持等治療后其病情痊愈。我們認為，對本組患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術導致其發生尿漏的原因主要有以下幾種：1）在術中使用電針進行操作，損傷其輸尿管管壁的血供，導致切口愈合欠佳。2）施術者在腔鏡下進行縫合的技術欠佳，導致切口縫合間距偏寬或對合較松。針對上述情況，此后我們在為患者施行該手術時改用輸尿管內切開刀進行操作，并通過培訓提高施術者的縫合技巧，顯著減少了患者術后尿漏的發生率。在本次研究中，我們在術后一般為患者留置導尿管7天以上（以進行徹底引流），并在拔除引流管1～2 天內為其拔除導尿管。臨床實踐證實，留置導尿管可明顯減輕術后患者輸尿管、膀胱內的壓力，減少其因膀胱輸尿管反流所致漏尿的發生率。這是本研究中25例患者手術的時間和術后住院的時間偏長的原因。在腹腔鏡下進行輸尿管切口縫合較難，我們建議初學者可先在腔鏡模擬器上進行反復的訓練，熟練掌握切口吻合技術，以便為施行腹腔鏡下輸尿管切開取石術奠定良好的技術基礎[5]。我們相信，隨著我院醫師施行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術例數的增多及手術技巧的提高，受術者手術的時間及術后住院的時間會逐漸縮短。我們認為，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術在治療輸尿管上段結石方面具有結石清除率高、并發癥的發生率低、患者術后發生疼痛的程度輕、恢復快、安全性高等優點。該手術在治療嵌頓時間較長、合并感染、進行腔內介入治療效果欠佳、單一較大的輸尿管上段結石方面具有較高的臨床應用價值，可代替開放式手術。

總之，為輸尿管上段結石患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術可取得理想的效果。

[1] 那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.2011版[M]，北京：人民衛生出版社,2011：209.

[2] 張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例分析[J].臨床泌尿外科2003.18(6):327-329.

[3] 王勤章，丁國富，李令勛，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術（附31例報告）[J]. 現代泌尿外科雜志，2006.11（1）：12-14.

[4] 李建明，朱建，解呂中，等. 后腹腔路徑下腹腔鏡輸尿管上段切開取石術116例[J]. 微創泌尿外科雜志， 2014.3（3）:146-148.

[5] 李南南，汪志民，唐智旺，等. 后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術87例報告[J]. 中國泌尿外科雜志 2014.14（10）:933-934.

Effect of Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treatment of Upper Ureteric Calculi in 25 cases

Wang Haibo Jiang Shuchuan
(Department of Urology in Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, 241000)

Objective : To evaluate effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteric calculi. Method：Select from Department of Urology in Yijishan Hospital of Wannan Medical College from April 2013 to April 2014

for upper ureteric calculi in 25 cases for research object. Treat these patients with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and observe curative effect after operation. Results: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy was performed successfully on all 19 patients，all the stones were removed completely.The operation time was (55～300)min, mean (122±48 )min; the blood loss during operation was(25～60 ml)ml, mean (42±10)min. The drainage tube replacement time was 4～10 days except 2 patients, the 2 patients replaced drainage tube in 13～15 days after operation and replaced double-J catheters in 4～6 weeks after operation. The post-operative hospital stay was7～18 days, mean(9.1±2.9)days. In 1～6 months follow up time to the patients after operation, we found the symptoms of low back pain, fever were eased. Ultrasonic scanning showed hydronephrosis of patients were reduc ed or disappeared, no calculus recurrence and ureteral stricture occurred. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteric calculi is significantly effective.

retroperitoneal laparoscope; upper ureteric calculi

R693+.4

B

2095-7629-（2017）10-0045-03

王海波，1980年2月出生，男，36歲，主治醫師。

*通訊作者：姜書傳，男，泌尿外科科主任，主任醫師，教授，碩士研究生導師